韓 苗 呂夢(mèng)琦 朱林學(xué) 田黎明 陳柳青

1江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢，430056；2華中科技大學(xué)附屬武漢中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢市第一醫(yī)院皮膚科，武漢，430022

多核細(xì)胞血管組織細(xì)胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma，MCAH)是一種罕見(jiàn)且病因未明的血管和纖維組織細(xì)胞增生的良性疾病，我科診治1例MCAH合并乙型病毒性肝炎的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，38歲。軀干、四肢起丘疹、結(jié)節(jié)1年。患者1年前無(wú)明顯誘因軀干、四肢散在出現(xiàn)大小不一淡紅至紫紅色斑丘疹，皮疹不能自行消退且進(jìn)行性增多，部分增大為結(jié)節(jié)，無(wú)明顯癢痛，未累及口唇、外陰黏膜，不伴系統(tǒng)癥狀。外院以“過(guò)敏性皮炎”、“色素性蕁麻疹”等進(jìn)行治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊呒韧w健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。皮膚科情況：軀干、四肢見(jiàn)0.2 mm～2 cm淡紅至紫紅色丘疹、結(jié)節(jié)，頂呈圓形，表面光滑，其上未見(jiàn)明顯鱗屑(圖1)。皮損組織病理示：表皮增生，基底層色素增加，真皮淺中層血管增生，血管周圍及膠原間可見(jiàn)不等量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、少許多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。免疫組化檢查：CD68(散在+)(圖3)；CD3(+)；CD4(+)；CD8(+)；CD20(散在+)；CD79(灶狀+)；CD30(灶狀+)；C-kit(-)；Ki-67(+<10%)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示單核細(xì)胞百分比11.2%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比1.3%；乙肝三系：乙肝表面抗原：>250.00 IU/mL，乙肝e抗體：0.02S/CO，乙肝核心抗體：8.77S/CO；凝血功能：纖維蛋白原：1.92 g/L；體液免疫功能檢查：免疫球蛋白G：16.10 g/L；尿常規(guī)：微白蛋白：0.08 g/L，白蛋白(+)，蛋白質(zhì)(+-)，酮體(+-)；B病毒抗體檢測(cè)：EB病毒衣殼抗原IgM抗體：15.5 U/mL，EB病毒早期抗原IgG抗體：16.6 U/mL；細(xì)小病毒B19檢查：IgG抗體0.95；糞便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血糖、總IgE、CRP、SAA、ESR、梅毒、HIV、甲丙丁戊型肝炎定量檢查、免疫固定電泳、細(xì)胞因子、狼瘡抗凝物質(zhì)、ANCA均未見(jiàn)異常。胸部CT平掃：1、左肺下葉及右肺上葉胸膜下小結(jié)片狀稍高密度影，考慮局部胸膜增厚或少許纖維灶；2、右肺中葉少許纖維灶或慢性炎癥。心影及縱隔大血管影、顱腦、上下腹及盆腔軸位CT平掃未見(jiàn)明顯異常。診斷：多核細(xì)胞血管組織細(xì)胞瘤、乙型病毒性肝炎。

圖1 胸腹部散在分布大小不一淡紅至紫紅色丘疹、結(jié)節(jié)

圖2 2a：皮損處皮突延長(zhǎng)，真皮淺中層血管增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×10)；2b：基底色素增加，真皮血管周圍及膠原間見(jiàn)多核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×40) 圖3 血管內(nèi)皮細(xì)胞CD68在真皮內(nèi)陽(yáng)性表達(dá)(免疫組化，×100)

討論多核細(xì)胞血管組織細(xì)胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma，MCAH)于1985年首次報(bào)道[1]，我們?cè)?008年報(bào)道國(guó)內(nèi)第一例[2]。本病分為局限型及泛發(fā)型，局限型常表現(xiàn)為局部單個(gè)或多個(gè)紅紫色丘疹和結(jié)節(jié)，常出現(xiàn)在面部及肢端，少數(shù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)口腔、陰道黏膜及唇部受累[3-5]。泛發(fā)型較罕見(jiàn)，多發(fā)于軀干及四肢[6]，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)自愈傾向，平均發(fā)病年齡約為50歲。既往多認(rèn)為本病好發(fā)于女性，最近有62例病例回顧顯示男女發(fā)病無(wú)明顯差異[7]。組織病理典型特征是真皮淺中層血管、纖維細(xì)胞增生及膠原纖維間散在異形多核細(xì)胞浸潤(rùn)，血管周圍可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，偶可見(jiàn)基底色素沉著。Roy等[7]提出了四項(xiàng)MCAH組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在至少兩個(gè)細(xì)胞核的異型多核細(xì)胞、淺表真皮平行纖維化的存在，淺層真皮血管增生以及無(wú)濾泡性的纖維化。免疫組化提示血管內(nèi)皮細(xì)胞CD68、FXIII因子、CD31、CD34常表達(dá)陽(yáng)性[8]。臨床需鑒別的疾病包括：結(jié)節(jié)病，血管纖維瘤，皮膚纖維瘤，卡波西肉瘤和色素性蕁麻疹等，常需要行病檢進(jìn)行區(qū)分。組織病理學(xué)上可以通過(guò)血管增生及多核細(xì)胞浸潤(rùn)將MCAH與血管纖維瘤、皮膚纖維瘤等相鑒別。結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理改變和免疫組化染色，本文病例符合泛發(fā)型多核細(xì)胞血管組織細(xì)胞瘤診斷。

目前MACH病因不清，主要爭(zhēng)議在于它的起源是反應(yīng)性或腫瘤性，多數(shù)報(bào)道支持反應(yīng)性假說(shuō)。Frew[8]在142例患者中發(fā)現(xiàn)30例伴發(fā)炎癥疾病，10例伴發(fā)腫瘤。Suh等[9]報(bào)道同一患者身上出現(xiàn)新舊兩種皮疹，對(duì)比發(fā)現(xiàn)真皮內(nèi)巨噬細(xì)胞相繼形成、轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗪司藜?xì)胞，這支持MCAH是一種反應(yīng)性的病變。一例MCAH合并慢性乙型肝炎的報(bào)道，認(rèn)為其是繼發(fā)于慢性乙肝的反應(yīng)性過(guò)程[10]。本病例患者也發(fā)現(xiàn)有乙型肝炎病毒的感染，傾向于支持MCAH是一種反應(yīng)性的起源，但患者既往未發(fā)現(xiàn)肝炎病史，皮疹病史為1年，無(wú)法明確肝炎與MCAH的因果關(guān)系。MCAH尚未發(fā)現(xiàn)與任何系統(tǒng)性疾病的發(fā)生保持一致，有作者統(tǒng)計(jì)15例泛發(fā)型MCAH患者中有6例發(fā)現(xiàn)全身疾病或免疫狀況的異常，提示泛發(fā)型MCAH與免疫異常狀態(tài)之間存在潛在的聯(lián)系[11]。目前尚未見(jiàn)皮疹的惡變和侵襲性改變的報(bào)道。

本病為良性疾病，一般不需要治療，但因?yàn)楸静『苌俪霈F(xiàn)自發(fā)消退，而且影響美觀，部分患者需要治療。目前有效治療措施包括手術(shù)切除、冷凍療法、脈沖染料激光、氬激光、強(qiáng)脈沖光和二氧化碳激光等[12]。本例告知患者為良性疾病后，患者未要求繼續(xù)診治。