古元霞 詹同英，2 周興麗 李 薇

1四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科、罕見病中心，成都，610041；2電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童中心醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院皮膚科，成都，610073

自身免疫性大皰病(autoimmune blistering disease, AIBD)是一類由自身抗體引起的器官特異性自身免疫性皮膚、黏膜疾病。銀屑病是一種由T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性、系統(tǒng)性炎癥性疾病。AIBD合并銀屑病比較少見。本文對2011至2021年在我院收治的AIBD患者合并銀屑病患者的臨床特點(diǎn)、組織病理、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例AIBD合并銀屑病患者，男14例，女6例，平均年齡(64.75±13.13)歲。17例患者銀屑病先于AIBD發(fā)生，其在銀屑病發(fā)生后平均(18.03±14.69)年發(fā)生大皰性疾病，14例為BP，2例為尋常型天皰瘡(PV)，1例為落葉型天皰瘡(PF)。3例患者為大皰性疾病先于銀屑病發(fā)生，1例為BP，在BP發(fā)生4年后出現(xiàn)銀屑?。?例為紅斑型天皰瘡(PE)，在PE發(fā)生半年后出現(xiàn)銀屑病；另1例為IgA天皰瘡，在IgA天皰瘡發(fā)生5年后出現(xiàn)銀屑病。合并的銀屑病亞型中，1例為膿皰型銀屑病，2例為關(guān)節(jié)病型銀屑病，余均為斑塊狀銀屑病。見表1。

表1 20例自身免疫性皰病合并銀屑病患者的臨床信息

1.2 臨床表現(xiàn) 1例患者有勞累后BP皮損加重病史。1例患者回溯BP發(fā)病前有外出旅游勞累史，余患者均未提及特殊發(fā)病誘因。4例患者皰病皮損累及口腔黏膜。17例患者皰病皮損泛發(fā)全身。1例膿皰型銀屑病、1例斑塊狀銀屑病患者全身彌漫性紅斑，1例斑塊狀銀屑病患者僅累及頭皮，余患者銀屑病皮損全身散在分布。1例IgA天皰瘡在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生水皰，5例BP在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生水皰。5例患者有高血壓，3例合并糖尿病。

1.3 組織病理 16例患者取紅斑/水皰皮損行組織病理學(xué)檢查，表皮下水皰3例，表皮內(nèi)水皰4例，表皮裂隙3例，余6例未見明顯水皰或裂隙; 真皮淺層血管周圍以嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤、中性粒細(xì)胞浸潤為主。4例行銀屑病皮損組織活檢，3例符合銀屑病病理改變，1例符合膿皰型銀屑病之病理改變。

1.4 免疫熒光檢查 共15例患者行直接免疫熒光。9例表現(xiàn)為基底膜帶線狀I(lǐng)gG和或C3沉積，其中1例伴IgA沉積，1例為IgG伴IgM沉積，支持BP診斷。5例表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞間IgG、C3沉積，1例IgA天皰瘡表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞間IgA沉積。其中2例BP患者進(jìn)行鹽裂試驗(yàn)表現(xiàn)為表皮側(cè)IgG沉積。

1.5 特異性抗體結(jié)果 因本院檢驗(yàn)科于2016年4月開始行ELISA天皰瘡特異性抗體檢測，故共14例患者有特異性抗體結(jié)果。8例BP患者抗BP-180抗體為陽性，3例BP患者抗BP-180抗體為陰性。1例患者Dsg1陽性，1例患者Dsg1、Dsg3陽性，1例IgA天皰瘡Dsg1、Dsg3天皰瘡抗體陰性。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 治療上采用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療。共有12例本院住院患者，11例采用系統(tǒng)激素治療，激素起始量相當(dāng)于潑尼松25～100 mg/d，病情控制后激素逐漸減量至15～60 mg/d出院，出院后經(jīng)門診及電話隨訪2～4年，6例通過規(guī)律減藥、按時(shí)復(fù)診，無新發(fā)紅斑、水皰，潑尼松減量至每日5～10 mg； 4例失訪，1例患者因BP病情嚴(yán)重而死亡。1例使用米諾環(huán)素聯(lián)合環(huán)孢素的患者出院時(shí)停用米諾環(huán)素，單用環(huán)孢素治療。8例門診患者中，5例采用系統(tǒng)激素治療，激素起始量約為潑尼松5～30 mg/d，4例通過規(guī)律減藥、按時(shí)復(fù)診，無新發(fā)皮損，潑尼松減量至2.5～10 mg/d維持治療； 1例于外院治療出院后自行停用激素使用中藥治療，皮疹復(fù)發(fā)后先后予羥氯喹聯(lián)合雷公藤制劑、甲氨蝶呤聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療。米諾環(huán)素聯(lián)合甲氨蝶呤1例，單用甲氨蝶呤1例，使用度普利尤單抗1例。15例患者中，1例患者臨床表現(xiàn)及病理(圖1～6)，1例患者出院后銀屑病病情反復(fù)，未予特殊治療，余病情較穩(wěn)定。

圖1、2 胸部張力性大皰及腿部紅斑

圖3 左下肢：表皮角化過度伴角化不全，表皮真皮間裂隙(HE，×40) 圖4 胸部：表皮下水皰(HE，×40) 圖5 胸部：基底膜帶線狀I(lǐng)gG(+)(DIF,×400) 圖6 胸部：基底膜帶線狀C3(+)(DIF,×400)

2 討論

AIBD與銀屑病并存早在1929年就有報(bào)道，此后又有數(shù)例病例報(bào)道，但兩者之間的關(guān)系仍不清楚。2015年，日本的一項(xiàng)納入145例AIBD合并銀屑病的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其最常見的AIBD類型為BP(63.4%)，其次是抗層黏連蛋白γ1類天皰瘡(37.2%)[1]。本院AIBD合并銀屑病類型最常見的是BP，符合既往文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]。

AIBD合并銀屑病的機(jī)制未明。臨床上與單純BP相比，AIBD合并銀屑病的患者表現(xiàn)為更少的水皰和更低的BP180水平[5]，也有文獻(xiàn)報(bào)道：組織病理表現(xiàn)上為水皰中有更多的中性粒細(xì)胞浸潤[6]，可能與IgA沉積有關(guān)，我們的病例暫無此明顯發(fā)現(xiàn)。

銀屑病的一些療法，包括生物制劑、光療、外用皮質(zhì)類固醇可能會誘發(fā)AIBD；另一方面，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療AIBD逐漸減量時(shí)，可能導(dǎo)致從尋常型銀屑病轉(zhuǎn)變?yōu)榉喊l(fā)型膿皰型銀屑病。我們的患者中暫無明顯的發(fā)病誘因，大部分患者使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，皮損控制良好。也有部分文獻(xiàn)報(bào)道單用嗎替麥考酚酯[7]、環(huán)孢素[8]或甲氨蝶呤[9]取得良好的療效。近年來關(guān)于BP的基礎(chǔ)研究表明IL-17A可能參與BP發(fā)病機(jī)制，IL-17A抑制劑可能作為BP的潛在新治療方法[10]。利妥昔單抗是治療尋常型天皰瘡的一線推薦，在重癥AIBD患者中有較好療效。

本研究總結(jié)了20例AIBD合并銀屑病患者的臨床特征。AIBD合并銀屑病臨床少見，患者多為老年男性。因AIBD皮損對患者的危害更大，故我們的患者主要采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，銀屑病皮損也控制良好。輕癥患者可以單用免疫抑制劑治療，重癥患者使用激素聯(lián)合免疫抑制劑是可行的治療方案。