朱佳明 槐鵬程 李富容 潘 晴 李 珍 于功奇 付希安 劉 健 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

*共同第一作者

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病[1]。梅毒傳播廣泛，主要通過性接觸、母嬰和血液傳播。該病危害極大，可侵入全身多個組織器官或通過胎盤傳播引起死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎傳梅毒[2]。在我國，梅毒報告發(fā)病率始終高居甲乙類法定傳染病的第三位，已成為重點(diǎn)關(guān)注的社會和公共衛(wèi)生問題[3]。當(dāng)前我國對梅毒疫情的估計(jì)主要通過以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的傳染病監(jiān)測系統(tǒng)，由于多數(shù)隱性梅毒患者無癥狀不就診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在漏報和錯報的問題，監(jiān)測數(shù)據(jù)尚不能準(zhǔn)確反映梅毒流行現(xiàn)狀。為了解山東省自然人群梅毒血清陽性率、流行特征及其影響因素，筆者于2016年5～8月采用多階段復(fù)雜抽樣的橫斷面調(diào)查方法，選擇能夠代表山東省18～49歲自然人群的樣本進(jìn)行調(diào)查分析[4]。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究地點(diǎn)和人口 本研究為一項(xiàng)基于自然人群的橫斷面研究。采用多階段復(fù)雜抽樣法選擇山東省18～49歲自然人群進(jìn)行調(diào)查[5]。首先根據(jù)中國氣象地理區(qū)劃(GB)，將山東省劃分成魯西北、魯中山區(qū)、魯東半島和魯南地區(qū)4個片區(qū)。每個片區(qū)隨機(jī)抽取2～4縣(市、區(qū))作為初級抽樣單元，共抽取12個縣(市、區(qū))。采用容量比例概率抽樣方法(probability proportionate to size sampling, PPS)從每個縣(市、區(qū))抽取4～7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道作為次級抽樣單元，全省共抽取59個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道。最后采用同樣的方法從每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3～12個鄉(xiāng)村/社區(qū)，共抽取367個鄉(xiāng)村/社區(qū)，其中鄉(xiāng)村184個，社區(qū)183個。按照估計(jì)的樣本含量，采用系統(tǒng)抽樣法從每個村(社區(qū))抽取研究對象22人，共抽取8074名研究對象作為樣本。

1.2 數(shù)據(jù)收集 調(diào)查開始前，由項(xiàng)目質(zhì)控員對參與調(diào)查的工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。每個初級抽樣單位包括3～4名工作人員，負(fù)責(zé)研究對象的招募、標(biāo)本采集、問卷調(diào)查和數(shù)據(jù)錄入；質(zhì)控員1～2名，負(fù)責(zé)受訪者身份的核實(shí)和質(zhì)量控制。為保證調(diào)查質(zhì)量，本調(diào)查為無記名調(diào)查，每位受訪者被分配一個唯一的編碼。問卷內(nèi)容包括社會人口學(xué)特征、生活方式、性行為特征和性健康問題。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡18～49歲；②至少既往6個月一直在調(diào)查點(diǎn)居??；③同意參與本研究，同意提供血樣，承諾如實(shí)填寫問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①不愿意參與本研究或不愿意提供血樣；②調(diào)查時患有嚴(yán)重精神疾病或醉酒等影響調(diào)查的人。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：2016～04)。

1.3 血樣采集與檢測 由技術(shù)人員采集受訪者靜脈血5 mL，立即送至當(dāng)?shù)丶部刂行幕蚱つw病防治機(jī)構(gòu)，當(dāng)天采用離心法從血液中分離血清并在-20℃下冷凍保存。7天內(nèi)將血清送至山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immune sorbent assay, ELISA)對所得血清樣本進(jìn)行初篩，試驗(yàn)的敏感性、特異性均為99.5%。初篩陽性的血清樣本用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)敏感性為99.0%、特異性為99.5%和甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(toluidine red untreated serum test, TRUST)進(jìn)行復(fù)核，其中TPPA試驗(yàn)結(jié)果為陽性，確定為梅毒血清陽性；TPPA和TRUST試驗(yàn)結(jié)果均為陽性，確定為梅毒現(xiàn)癥感染者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.1進(jìn)行調(diào)查數(shù)據(jù)錄入和清洗。然后使用SAS 9.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)多階段抽樣權(quán)重對梅毒血清陽性率進(jìn)行加權(quán)估計(jì)，采用泰勒級數(shù)線性法計(jì)算其95%置信區(qū)間(CI)。采用單因素logistic回歸分析梅毒感染潛在的危險因素，得出粗優(yōu)勢比(cOR)。將年齡、性別和單因素分析中P≤0.1的變量納入多因素logistic回歸模型，并分析梅毒感染的相關(guān)危險因素，得到校正OR(aOR)和95%CIs，單因素和多因素logistic回歸分析使用SAS 9.3的surveylogistic過程步。此外，計(jì)算方差膨脹因子、條件指數(shù)和方差分量來檢驗(yàn)變量之間是否存在多重共線性。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用調(diào)查所得梅毒感染率和WHO估計(jì)的梅毒病程，計(jì)算梅毒發(fā)病率并與梅毒報告發(fā)病率進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 受訪人員的納入情況 在最初抽樣的8074人中， 184人聯(lián)系不到，5人因患有精神疾病無法參與研究，231人拒絕參加研究，391人否認(rèn)有性行為，共有7263人(90.0%)完成了調(diào)查并提供了血樣。此外，有7份血液樣本因編號錯誤或者血量不足被剔除，剩余7256份(89.9%)合格血液樣本的檢測結(jié)果被納入分析。見圖1。

圖1 調(diào)查對象納入流程圖

2.2 梅毒血清陽性率 在納入的7256份血液樣本中，梅毒血清陽性者為23例，其中男14例，女9例。山東省18～49歲自然人群的梅毒血清陽性率為0.30%(95%CI0.06%～0.53%)。其中男性梅毒血清陽性率為0.38%(95%CI0.00%～0.90%)，女性梅毒血清陽性率為0.21%(95%CI0.04%～0.38%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.52)。從年齡來看，18～24歲年齡組的梅毒血清陽性率最低為0.03%(95%CI0.00%～0.08%)，45～49歲年齡組的梅毒血清陽性率最高為0.78%(95%CI0.00%～1.78%)。地區(qū)分布來看，魯東地區(qū)的梅毒血清陽性率最高為0.77%(95%CI0.67%～0.86%)，魯南地區(qū)的梅毒血清陽性率最低為0.07%(95%CI0.00%～0.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 山東省18～49歲自然人群的梅毒血清陽性率

2.3 梅毒血清陽性率的危險因素

2.3.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果表明，文化程度與梅毒血清陽性率有關(guān)(P=0.01)，小學(xué)及以下的自然人群的梅毒血清陽性率最高(0.57%，95%CI0.00%～1.26%)，大專、大學(xué)及以上的自然人群的梅毒血清陽性率最低(0.08%，95%CI0.00%～0.20%)。居住地為城鎮(zhèn)的自然人群梅毒血清陽性率(0.47%，95%CI0.19%～0.74%)顯著高于農(nóng)村地區(qū)(0.07%，95%CI0.00%～0.16%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。職業(yè)為農(nóng)民工的人群梅毒血清陽性率為1.67%(95%CI0.00%～3.87%)，高于其它職業(yè)類型(0.26%，95%CI0.07%～0.44%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。過去1年家庭人均月收入>1000元的梅毒血清陽性率(0.50%，95%CI0.14%～0.86%)，高于家庭人均月收入≤1000元的人群(0.06%，95%CI0.00%～0.12%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有無生殖器潰瘍與梅毒血清陽性率呈相關(guān)性(P<0.01)。有生殖器潰瘍的人群梅毒血清陽性率(1.03%，95%CI0.00%～2.36%)顯著高于無生殖器潰瘍的人群(0.28%，95%CI0.06%～0.49%)?；卮疱e誤“性病可以治愈嗎”這個問題的人群梅毒血清陽性率較高為0.36%(95%CI0.05%～0.67%)，正確回答的人群較低為0.03%(95%CI0.00%～0.10%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。性生活質(zhì)量與梅毒血清陽性率有關(guān)(P=0.01)，性生活質(zhì)量比較滿意的人群梅毒血清陽性率(0.37%，95%CI0.04%～0.71%)顯著高于性生活質(zhì)量非常滿意的人群(0.14%，95%CI0.00%～0.28%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。從未使用過安全套的人群梅毒血清陽性率(0.45%，95%CI0.02%～0.88%)顯著高于經(jīng)常使用安全套的人群(0.20%，95%CI0.00%～0.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

綜上所述，單因素分析結(jié)果顯示，小學(xué)及以下、城鎮(zhèn)、農(nóng)民工、過去一年家庭人均月收入>1000元、有生殖器潰瘍、錯誤回答“性病可以治愈嗎”、性生活質(zhì)量較滿意以及從未使用過安全套的自然人群梅毒血清陽性率較高。見表2。

表2 梅毒血清陽性率的單因素和多因素分析

續(xù)表

2.3.2 多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，居住地(P<0.01)、職業(yè)(P<0.01)、過去一年家庭人均月收入(P<0.01)、過去一年飲酒頻率(P=0.02)、是否知道安全套的使用方法(P=0.01)、過去一年是否去過娛樂場所(P<0.01)及過去一年新性伴的個數(shù)(P=0.03)與梅毒感染有關(guān)。城鎮(zhèn)居民梅毒感染的風(fēng)險是農(nóng)村居民的6.67倍(aOR=6.67，95%CI1.59～25.00)。農(nóng)民工人群梅毒感染的風(fēng)險是其它職業(yè)的4.81倍(aOR=4.81，95%CI2.78～8.31)。過去一年家庭人均月收入>1000元的人群梅毒感染的風(fēng)險是≤1000元的10.51倍(aOR=10.51，95%CI2.28～48.39)。過去一年飲酒頻率≤7天/次的人群梅毒感染的風(fēng)險是從不飲酒的2.66倍(aOR=2.66，95%CI1.07～6.59)。不知道安全套使用方法的人群梅毒感染的風(fēng)險是知道安全套使用方法的2.19倍(aOR=2.19，95%CI1.17～4.11)。過去一年去過娛樂場所的人群梅毒感染的風(fēng)險是沒有去過娛樂場所的1.94倍(aOR=1.94，95%CI1.31～2.87)。過去一年新性伴的個數(shù)≥2個的人群梅毒感染的風(fēng)險是新性伴的個數(shù)≤1個的5.63倍(aOR=5.63，95%CI1.14～27.86)。此外，文化程度越高，梅毒感染風(fēng)險越低(aOR=0.46，95%CI0.21～1.01)，關(guān)聯(lián)呈邊界顯著性(P=0.05)。詳見表2。

2.4 預(yù)估梅毒發(fā)病率 本研究所得山東省自然人群梅毒現(xiàn)癥感染例數(shù)為10例，感染率為0.10%(95%CI0.04%～0.17%)。根據(jù)WHO推廣使用的Spectrum-STI軟件，梅毒的病程參數(shù)為2.42年。通過梅毒感染率和梅毒病程得2016年山東省自然人群梅毒發(fā)病率為41.32/105，發(fā)病人數(shù)為39582人。傳染病監(jiān)測報告系統(tǒng)中2016年梅毒發(fā)病率為15.46/105，發(fā)病人數(shù)為15228人[6]。因此，本研究所得山東省自然人群梅毒發(fā)病率為梅毒報告發(fā)病率的2.67倍(95%CI1.91～4.42)。

2.5 多重共線性診斷 在多因素logistic回歸模型中，最大方差膨脹因子為1.82，最大條件指數(shù)為2.80；兩者均小于10，表明回歸模型中各個變量之間無顯著的多重共線性。

3 討論

該研究確定了山東省自然人群的梅毒血清陽性率及影響因素，并對山東省梅毒報告疫情進(jìn)行了評估。研究發(fā)現(xiàn)梅毒在魯東地區(qū)、城鎮(zhèn)人群、農(nóng)民工、飲酒頻率較高、文化程度較低、家庭人均收入較高、不知曉性病預(yù)防措施、多性伴及出入娛樂場所的人群中感染率較高。山東省梅毒報告發(fā)病率明顯低于本研究所得梅毒發(fā)病率。

鑒于全國其他地區(qū)自然人群梅毒血清陽性率調(diào)查極少，我們通過與其他地區(qū)獻(xiàn)血者梅毒血清陽性率的比較來間接反映自然人群梅毒血清陽性率的高低。通過文獻(xiàn)檢索和比較發(fā)現(xiàn)，山東省自然人群梅毒血清陽性率(0.30%，95%CI0.06%～0.53%)低于全國大部分地區(qū)獻(xiàn)血者人群梅毒血清陽性率，包括西安(0.31%，95%CI0.29%～0.33%)、南京(0.36%，95%CI0.35%～0.37%)、廣州(0.42%，95%CI0.41%～0.43%)、十堰(0.57%，95%CI0.54%～0.60%)、遼寧(0.60%，95%CI0.58%～0.62%)、西部地區(qū)(0.70%，95%CI0.64%～0.76%)及成都(1.47%，95%CI1.40%～1.54%)[7-11]。與自然人群不同，獻(xiàn)血者人群中的健康人相對較多，梅毒血清陽性率應(yīng)低于當(dāng)?shù)刈匀蝗巳?。因此，我們推測山東省自然人群梅毒血清陽性率低于上述地區(qū)的自然人群。

本研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工是梅毒感染的高危人群，這與大多數(shù)研究結(jié)果相一致[6,12,13]。原因可能與農(nóng)民工工作時間比較自由，文化水平相對較低，預(yù)防性病意識較差有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示城鎮(zhèn)人群感染梅毒風(fēng)險高于農(nóng)村，這可能與城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，大量流動人口涌入城鎮(zhèn)有關(guān)，而相關(guān)研究表明流動人口是性傳播疾病的高危人群[14,15]。多因素分析結(jié)果表明，調(diào)查對象的生活習(xí)慣與梅毒感染有關(guān)。過去一年飲酒間隔時間≤7天和8～30天的人群梅毒感染的風(fēng)險分別是從不飲酒者的2.66倍和2.38倍，原因可能是飲酒會導(dǎo)致大腦興奮和意識不清，自我控制能力差，更易于發(fā)生高危性行為。隨著飲酒頻率的增加，發(fā)生高危性行為的可能性增加，梅毒感染的風(fēng)險隨之增加[16-18]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)過去一年去過娛樂場所的人群梅毒感染的風(fēng)險是沒有去過娛樂場所的1.94倍。洗浴城、酒吧、KTV及足療店等娛樂場所具有其自身的特殊性，更容易聚集青年人群和性活躍人群，且酒后出入娛樂場所者占相當(dāng)比例，另有研究顯示商業(yè)性行為在娛樂場所的發(fā)生率較高，上述各種因素共同導(dǎo)致該類人群梅毒血清陽性率較高[19]。不知道安全套使用方法的人群梅毒感染的風(fēng)險是知道安全套使用方法的人群的2.19倍，安全套是預(yù)防性傳播疾病的關(guān)鍵核心措施，知道安全套的使用方法在一定程度上反映其在發(fā)生性行為時具有自我保護(hù)意識，有利于預(yù)防梅毒感染[20]。過去一年新性伴的個數(shù)≥2個的人群梅毒感染的風(fēng)險是新性伴個數(shù)≤1個的5.63倍。多項(xiàng)研究表明多性伴人群是性傳播疾病感染的高危人群，在我國，獻(xiàn)血者選擇要求明確規(guī)定多個性伴侶的人員不能獻(xiàn)血[9,21]。本研究表明，文化程度越低，其梅毒血清陽性率越高，提示應(yīng)重點(diǎn)針對文化程度較低的人群開展適當(dāng)?shù)男越】抵R宣傳和培訓(xùn)，通過大眾宣傳、義診或多媒體等多種方式多管齊下，提高其防病知識和預(yù)防意識，控制梅毒在該人群的傳播。

研究發(fā)現(xiàn)基于此數(shù)據(jù)所得山東省自然人群梅毒發(fā)病率為傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中梅毒報告發(fā)病率的2.67倍?？赡艿脑蛑饕挟?dāng)前我國流行的梅毒分期類型主要為隱性梅毒，多數(shù)隱性梅毒患者無明顯臨床癥狀不就診[3,22]。其次，梅毒為性傳播疾病，病人由于有羞恥感而不易就診[23]。最后，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在漏報和錯報問題[24]。以上幾種原因造成傳染病監(jiān)測系統(tǒng)報告梅毒疫情低于實(shí)際疫情。針對以上情況，首先應(yīng)加強(qiáng)梅毒的篩查和管理，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者。加大相關(guān)從業(yè)人員專業(yè)技能培訓(xùn)的力度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性病門診的規(guī)范化診療服務(wù)。第二、利用新興媒體技術(shù)和傳統(tǒng)宣傳手段相結(jié)合擴(kuò)大宣傳，加強(qiáng)普通人群對梅毒等性傳播疾病的認(rèn)識，減輕甚至消除病人就醫(yī)的心理障礙。第三、各級性病疫情管理單位應(yīng)對開設(shè)皮膚性病科門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期督導(dǎo)，減少醫(yī)生的漏報和錯報。

我們的研究有幾個局限性。首先，難以對所有在當(dāng)?shù)剡B續(xù)居住6個月以上的人進(jìn)行全面登記，特別是剛搬到當(dāng)?shù)鼐幼M6個月的人，未辦理居住證難以統(tǒng)計(jì)，而此類人群可能流動性強(qiáng)，性傳播疾病感染的風(fēng)險可能較高。因此，研究中普通人群的梅毒血清陽性率有可能被低估。第二、橫斷面研究不能完全確定相關(guān)研究因素與梅毒感染之間的時間先后順序，也不能充分確定危險因素與梅毒感染之間存在直接因果關(guān)系。第三、在自然人群梅毒發(fā)病率估計(jì)時，本研究用18～49歲自然人群的梅毒感染率估算全自然人群梅毒感染率所得結(jié)果與實(shí)際情況可能存在一定差距。

綜上所述，山東省普通人群梅毒血清陽性率低于全國多數(shù)地區(qū)，梅毒防控干預(yù)措施的設(shè)計(jì)和實(shí)施應(yīng)以魯東地區(qū)、城鎮(zhèn)和農(nóng)民工人群為重點(diǎn)，對文化程度較低、酗酒、經(jīng)常出入娛樂場所及多性伴人群也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。梅毒網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)可能低于實(shí)際發(fā)病水平，應(yīng)加強(qiáng)報告管理。