王學功

醫(yī)聯(lián)體建設是我國當前公立醫(yī)院改革的重要組成部分，其目的是整合醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)療資源，更好的發(fā)揮大型醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢，提升基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平，促進分級診療。醫(yī)聯(lián)體背景下醫(yī)院高質量發(fā)展離不開信息化技術的支持，結合我國目前醫(yī)院信息化發(fā)展現(xiàn)狀，本文對當前醫(yī)聯(lián)體背景下醫(yī)院信息化建設存在的問題進行了簡要分析，并針對問題從建立健全相關制度、提升醫(yī)院信息化水平以及建設完善區(qū)域醫(yī)療中心平臺三個方面提出了相應的解決策略。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化與發(fā)展，如何優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務效率成為醫(yī)療改革的一大重點。醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展受到了極大的關注，醫(yī)聯(lián)體將區(qū)域內的大型三甲醫(yī)院與縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組成一個醫(yī)療聯(lián)合體，通過打造分級診療、雙向轉診等醫(yī)療服務模式，實現(xiàn)區(qū)域內的醫(yī)療資源合理配置，優(yōu)質醫(yī)療資源共享。醫(yī)療體功能的發(fā)揮離不開醫(yī)院信息化手段的支持，但在部分地區(qū)中，由于受到經濟發(fā)展等因素制約，在開展醫(yī)院信息化建設中還存在著較大問題，不利于醫(yī)聯(lián)體進一步發(fā)展。本文分析了醫(yī)聯(lián)體背景下醫(yī)院信息化建設中存在的問題，并針對其中存在的問題提出相應的建設策略，以期為今后醫(yī)院開展信息化建設提供參考。

通過發(fā)展醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務模式，大大提高了基層及偏遠地區(qū)患者享受優(yōu)質資源的便利性，目前我國發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體主要包括城市醫(yī)聯(lián)體、農村醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟以及遠程醫(yī)療協(xié)作四種模式。以濰坊地區(qū)為例，濰坊地區(qū)醫(yī)療體以市級三甲醫(yī)院為核心，輻射周邊各縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時與國內著名三甲醫(yī)院開展遠程醫(yī)療協(xié)助，打造區(qū)域內醫(yī)療體。但由于各醫(yī)院所采用的醫(yī)療信息系統(tǒng)各不相同，各系統(tǒng)之間的差異造成接口開發(fā)困難，醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸不暢，導致患者信息無法及時共享，呈現(xiàn)出的“信息孤島”問題極為明顯，醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)療活動的開展大部分依賴于傳統(tǒng)的診療模式，醫(yī)聯(lián)體背景下的醫(yī)院信息化程度亟待提高。

（一）缺乏完善的監(jiān)管體系

在醫(yī)療信息化不斷發(fā)展的今天，相關部門出臺了一系列醫(yī)院信息化發(fā)展的指導文件，但由于信息化技術本身的虛擬性和隱蔽性等特點，導致相關部門無法實現(xiàn)對醫(yī)療信息化發(fā)展的完全監(jiān)管，產生監(jiān)督不到位的現(xiàn)象，相關監(jiān)管制度并不完善，集中表現(xiàn)在以下兩個方面：

一方面，由于系統(tǒng)并不完善，缺乏完善的監(jiān)管制度，醫(yī)院信息化建設過程中患者個人信息數(shù)據(jù)庫的搭建不完善，數(shù)據(jù)庫中缺少信息加密技術，增加了患者就診信息泄露風險；另一方面，部分醫(yī)院雖然建成數(shù)據(jù)平臺，但由于技術手段限制及重視程度不足，導致這些數(shù)據(jù)并沒有被運用到患者日常就醫(yī)服務中，也增加平臺維護的費用支出，不利于醫(yī)聯(lián)體的構建，降低了資源利用率。

（二）信息化程度較低

近年來，醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍不斷增加，為滿足醫(yī)聯(lián)體信息化要求，各地醫(yī)院都在不斷推動信息化建設進程。但在部分地區(qū)的醫(yī)院中，由于受到經濟發(fā)展等因素制約，在信息化建設上存在較大的問題。

首先，醫(yī)院信息化建設資金投入不足。在信息化建設的過程中，相應的基礎的硬件設施、軟件配套是信息化發(fā)展的基石，采購硬件及軟件需要大量的資金投入，才能更好地推動其信息化建設。據(jù)相關資料統(tǒng)計，我國醫(yī)療信息化投入規(guī)模占衛(wèi)生機構衛(wèi)生總費用的比例不足0.5%，遠低于發(fā)達國家的3%-5%，受到認知程度和經濟發(fā)展等因素制約，醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體信息化建設中資金投入力度已無法滿足當前醫(yī)療信息化發(fā)展需求。即使是三級醫(yī)院，在醫(yī)聯(lián)體信息化建設中資金投入力度也遠遠無法滿足信息化建設的要求，發(fā)展水平不如三級醫(yī)院的二級醫(yī)院或者基層醫(yī)院等，更在醫(yī)聯(lián)體信息化建設資金投入中有著較大的缺口。

其次，醫(yī)聯(lián)體背景下醫(yī)院信息化建設的研發(fā)力度較低，醫(yī)聯(lián)體的推進有利于醫(yī)院之間實現(xiàn)資源共享，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提升資源利用率，便于醫(yī)院和醫(yī)生之間進行技術交流等，有利于促進區(qū)域醫(yī)療水平提升方便人民群眾獲取更優(yōu)質的醫(yī)療資源。但由于很多醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體信息化建設中缺乏資金和專業(yè)人員，導致研發(fā)力度較低，資源的共享力度不足，不利于醫(yī)聯(lián)體最大限度地發(fā)揮其積極作用。

第三，信息共享力度不足。目前，在三級醫(yī)院中，醫(yī)聯(lián)體信息建設較為完善，患者可以很方便地利用醫(yī)聯(lián)體來進行各種就醫(yī)服務。但在基層醫(yī)院中，由于其起步較晚，再加上資金投入力度不足，發(fā)展水平較低，盡管已經與三級醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，但醫(yī)療信息共享力度不足，很難實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷之間的數(shù)據(jù)共享。同時由于醫(yī)院在日常經營中經濟效益的提升占據(jù)重要地位，使得信息共享力度更低，患者經常出現(xiàn)反復檢查現(xiàn)象，不僅給患者帶來較為沉重的經濟負擔，更造成醫(yī)療資源的極大浪費。

（一）完善相關制度

完善的法律法規(guī)、規(guī)章制度是建設醫(yī)院信息化的重要保障，在醫(yī)聯(lián)體信息建設化快速發(fā)展的背景下，由于監(jiān)管力度不足，導致在信息化建設中出現(xiàn)了較多的問題，如信息的安全性不足，利用率不高等情況。針對這種問題，在醫(yī)聯(lián)體背景下醫(yī)院信息化建設的過程中，需建立健全相關制度，提升監(jiān)管力。醫(yī)院需結合自身實際情況和今后發(fā)展目標，以國家相關法律法規(guī)為依據(jù)，對院內現(xiàn)有的制度和條例進行修訂，并對缺少的制度進行完善，加大對系統(tǒng)平臺的監(jiān)管力度。還應完善信息化平臺的管理制度和監(jiān)督制度，對平臺上提供視頻問診和在線醫(yī)療服務的醫(yī)生進行全面的審核和認證，確保醫(yī)生資質，保證患者可以得到更好的醫(yī)療服務，促使醫(yī)聯(lián)體信息化建設實現(xiàn)標準化和規(guī)范化。此外，還應完善醫(yī)聯(lián)體成員的管理制度，加大內部管控力度，促使醫(yī)聯(lián)體成員自覺遵守醫(yī)聯(lián)體相關規(guī)定，一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，需及時進行處理，加強醫(yī)聯(lián)體的規(guī)范性，促使患者個人信息安全性的不斷提升，更提升醫(yī)療數(shù)據(jù)的利用率。

（二）提升信息化程度

1.完善基礎平臺建設

在醫(yī)聯(lián)體背景下，醫(yī)院推動信息化建設最為關鍵的在于基礎平臺的建設，醫(yī)聯(lián)體平臺涵蓋用戶層、應用層以及數(shù)據(jù)層三個層面，具體內容如表一所示，以信息技術為支撐，旨在打造電子病歷和健康檔案為核心的醫(yī)聯(lián)體平臺，整合醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療資源，完善數(shù)據(jù)庫，來更好地為居民提供醫(yī)療服務。利用區(qū)域HIS系統(tǒng)，電子病歷（EMR）系統(tǒng)、實驗室（LIS）系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、遠程診療等區(qū)域系統(tǒng)，以“醫(yī)聯(lián)體云數(shù)據(jù)中心”為理念，采用“統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一接口、統(tǒng)一運行”的方式，以“醫(yī)療協(xié)同，分級診療”為指導，構建醫(yī)聯(lián)體云數(shù)據(jù)平臺。來實現(xiàn)區(qū)域數(shù)據(jù)中心、區(qū)域電子病歷集中管理、醫(yī)療資源共享、雙向轉診、互聯(lián)互通、信息共享和分級診療等功能。構建信息共享、上下聯(lián)動一體化的醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)?？墒褂谩凹善脚_+接口”的方式，開發(fā)“總線”式的中間集成平臺，根據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫個性化地抽取醫(yī)院數(shù)據(jù)，同步到醫(yī)院集成平臺，再上傳同步到區(qū)域集成平臺，實現(xiàn)“多級集成”的醫(yī)聯(lián)體共享平臺?？赏晟艭DSS臨床輔助決策支持系統(tǒng)，整合了來自全球的系統(tǒng)性和綜合性證據(jù)、最佳指南及專家意見，并根據(jù)最新證據(jù)不斷更新。還可引入BMJ learning，來開展醫(yī)生全科能力建設培訓；為最大限度地發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的積極作用，需在相關管理制度和管理條例的基礎之上，利用信息技術，來促使醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)院信息化建設朝向標準化和規(guī)范化方向發(fā)展，來實現(xiàn)醫(yī)院中各個科室之間的信息互通，促使醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的資源利用率得到最大化。

2.完善遠程醫(yī)療平臺建設

借助互聯(lián)網、5G通信、云計算等新一代信息技術，未來遠程醫(yī)療將會越來越多的應用到醫(yī)聯(lián)體信息化建設中，實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享，促進醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展成熟。隨著醫(yī)聯(lián)體的不斷完善，醫(yī)院的業(yè)務需求量呈現(xiàn)大幅度上升趨勢，對醫(yī)療資源共享的要求不斷增加，更推動了遠程醫(yī)療平臺的建設，在遠程醫(yī)療平臺中，醫(yī)療層級如圖二所示。在遠程醫(yī)療平臺上，需完善遠程會診、遠程診斷、遠程急救三個中心，部署先進的數(shù)字化遠程會診設備和應用系統(tǒng)軟件，建立遠程醫(yī)療專家資源庫，搭建互聯(lián)互通的遠程會診信息系統(tǒng)。為縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高端遠程會診、遠程監(jiān)護、遠程手術指導、遠程教育、遠程數(shù)字資源共享、視頻會議、雙向轉診、遠程預約等服務。還需完善遠程醫(yī)療急救中心的建設，引入衛(wèi)星定位、地理信息、急救指揮調度、實時視頻監(jiān)控和遠程急救會診等，完善急救網絡，開發(fā)相關應用軟件，利用終端設備之間的無線通信技術，來及時定位需要急救的患者。更要引入穿戴式檢測設備接收急救患者的血壓、心電、血氧數(shù)據(jù)等信息，隨時掌握患者的身體狀況。完善基礎設施建設，完善其中網絡、硬件設施架設以及基礎醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)等；引入大數(shù)據(jù)進行集中存儲，為開展雙向轉診打下基礎；在雙向轉診系統(tǒng)中，以B/S架構為主，C/S架構為輔，可根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中不同業(yè)務來自動應用不同的模式。遠程醫(yī)療系統(tǒng)有利于醫(yī)療資源更廣泛的進行配置，打破傳統(tǒng)醫(yī)療資源配置的局限性，突破空間和時間的限制，使得患者可以更便利的接受視頻問診和在線醫(yī)療服務，便利了患者就醫(yī)。醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療單位在實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源共享的同時，還可以借助遠程醫(yī)療實現(xiàn)醫(yī)療技術、經驗、知識的共享，建立完善的培訓體系，有效提升醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療機構的技術能力，提高基層地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。

3.完善區(qū)域醫(yī)療中心建設

（1）遠程影像中心

在醫(yī)聯(lián)體建設中，區(qū)域醫(yī)療中心占據(jù)其中至關重要的地位，而在區(qū)域醫(yī)療中心中，遠程影像中心是其中重要內容，在影像中心中，可利用云計算云存儲等技術，完善影像中心接口，安裝實驗室信息系統(tǒng)（LIS）軟件并進行對接，實現(xiàn)每個衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室都可以在自己的心電終端上給病人做檢查，依靠快速的光纖寬帶或無線網絡技術，把檢查數(shù)據(jù)上傳到遠程心電診斷中心，心電專家根據(jù)檢查數(shù)據(jù)，做出診斷結果并發(fā)送到相應的醫(yī)療機構，使得醫(yī)聯(lián)體中其他醫(yī)療機構可以隨時調閱患者的影像記錄，并可針對影像制定一系列處理，保證中心醫(yī)院可以通過信息平臺來查看患者影像記錄，從而診斷患者病情并書寫報告，基層醫(yī)院可以打印診斷記錄。在影像中心中，可提供三種服務模式，如診斷報告的全托管模式、診斷報告審核托管模式以及影像會診模式三種。并在其中安置影像中心的服務器，如大型醫(yī)院或者中型醫(yī)院中，并開放影像中心的端口給社區(qū)醫(yī)院或者基層醫(yī)院。以全托管模式為例，患者的影像片子可在特定醫(yī)院進行存儲，若其他的醫(yī)院需要調用，可利用網絡來進行。

（2）病理診斷中心

在患者進行檢查的過程中，病理診斷可幫助醫(yī)生快速診斷患者病情，從而制定出合理的治療計劃。而在醫(yī)聯(lián)體背景下，病理診斷中心主要有兩種服務模式，一種是病理標本由在病理中心醫(yī)生化驗，并出具病理報告，基層醫(yī)院直接獲取病理診斷；另外一種是借助掃描儀，將患者的病理切片轉化為數(shù)字格式，直接上傳到病理中心中，由病理診斷中心醫(yī)生更好的出具診斷報告。建設病理診斷中心，不僅提高了醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院診斷能力，同時也提高了病理診斷效率。更要引入數(shù)字化切片掃描系統(tǒng)，用電腦顯示屏代替?zhèn)鹘y(tǒng)的玻璃切片和顯微鏡模式，將病理切片傳輸?shù)讲±韺＜?，多位病理專家可以同步上線，對同一個病例、同一張病理切片進行同步分析與討論，提出有針對性的治療方案。

（3）加大信息共享力度

傳統(tǒng)醫(yī)院之間信息共享力度不足，患者檢查、化驗等醫(yī)療信息無法實現(xiàn)共享，導致患者出現(xiàn)重復檢驗情況，不僅加劇了患者經濟負擔，也是對醫(yī)療資源的一種浪費。因此在推動醫(yī)院信息化建設時，需要加強醫(yī)聯(lián)體中的醫(yī)療機構間的信息共享建設，可搭建統(tǒng)一管理平臺，將患者的電子病歷和健康檔案納入其中，及時更新各種數(shù)據(jù)，提升信息的有效性，防止信息出現(xiàn)孤島情況。醫(yī)聯(lián)體中的成員機構更要做好患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接工作，避免患者重復檢查，降低患者的就醫(yī)經濟成本和時間成本。在加大信息共享力度的同時，更要防止出現(xiàn)信息泄露事件，可在建立系統(tǒng)平臺時完善相關加密設置。首先，在選擇網絡時，需選擇安全連接，引入已經經過加密處理的HTTPs協(xié)議來進行數(shù)據(jù)傳輸；在系統(tǒng)上，關鍵數(shù)據(jù)需進行加密存儲；硬件上，各類終端在介入時需進行識別碼的認證，未得到授權的設備不得介入系統(tǒng)，提升信息安全。

醫(yī)聯(lián)體背景下的醫(yī)院信息化建設可有效提高區(qū)域內優(yōu)質醫(yī)療資源的使用效率，優(yōu)化資源配置，促進醫(yī)療分級診療，提升區(qū)域內醫(yī)療機構的整體醫(yī)療水平。但是，我國目前的醫(yī)聯(lián)體建設仍處于探索階段，在發(fā)展過程中仍存在諸多問題，如何充分利用信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內組織成員數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，保障患者醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，最大程度發(fā)揮醫(yī)療體作用，仍然是當前醫(yī)療事業(yè)改革的需重點解決的問題。

作者單位：濰坊市中醫(yī)院

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