李靜

摘要：目的 觀察家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)對于老年高血壓患者社區(qū)護理管理中的效果評價。方法 選取2018年4月至2019年4月全科門診的老年高血壓患者136例，按照是否簽約家庭醫(yī)生分為兩組，每組68例。對照組實行常規(guī)社區(qū)護理措施，實驗組在基礎(chǔ)護理措施上還實行家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)干預(yù)。在干預(yù)前、干預(yù)12周后觀察兩組患者血壓指標變化情況，干預(yù)12周后調(diào)查兩組患者的疾病健康知識知曉程度，評價血壓監(jiān)測、服藥、飲食、運動、情緒控制依從性，調(diào)查服務(wù)滿意度。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，與對照組相比，實驗組收縮壓、舒張壓水平均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預(yù)12周后，實驗組血壓監(jiān)測、服藥、飲食、運動、情緒控制依從率及疾病健康知識知曉率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組對護理服務(wù)的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 在社區(qū)護理管理中，采取家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)模式能有效提高老年患者對疾病健康知識的掌握程度，提高其依從性，幫助血壓指標控制。

關(guān)鍵詞：高血壓；老年人；家庭醫(yī)生團隊；社區(qū)護理管理

高血壓是臨床常見的一種慢性疾病，主要表現(xiàn)為血壓明顯升高[1～2]。據(jù)統(tǒng)計，目前我國老年高血壓患者人數(shù)逐年上漲，占比已經(jīng)達到50%，且隨著年齡的增長，血壓水平會隨之升高[3]。文獻資料顯示，血壓長期保持在高水平狀態(tài)，如果不加以控制，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，對老年患者的生命安全危害極大，造成嚴重威脅[4]。在高血壓患者社區(qū)護理管理中，若沒有良好的疾病管理制度以及未對患者實施有效的疾病健康教育，會導(dǎo)致部分患者服藥依從性差，不利于有效控制患者的血壓水平[5～6]。本研究在老年高血壓患者社區(qū)護理管理中實施了家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)干預(yù)，旨在評價其效果。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年4月全科門診的老年高血壓患者136例，按照是否簽約家庭醫(yī)生分為兩組，每組68例。實驗組男性38例，女性30例；年齡60～79歲，平均年齡（64.82±6.2）歲；病程平均為（2.30±1.12）年。對照組男性36例，女性32例；年齡61～81歲，平均年齡（62.6±7.5）歲；病程平均為（2.27±1.14）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量收縮壓（SBP）超過140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）超過90 mmHg，可診斷為高血壓。

1.3 納入標準

（1）符合高血壓診斷標準者；（2）無意識障礙者；（3）年齡≥60歲者;（4）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

（1）存在心、肝、腎等器官嚴重功能障礙者；（2）惡性腫瘤者；（3）精神障礙者。

1.5 護理方法

1.5.1 對照組

實行常規(guī)社區(qū)護理措施。對患者進行健康宣教，指導(dǎo)患者飲食、用藥，叮囑患者定期復(fù)診、適當鍛煉等。

1.5.2 實驗組

在對照組的一般護理措施基礎(chǔ)上實施家庭簽約服務(wù)干預(yù)。家庭醫(yī)生簽約團隊包括全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師及?？谱o士。團隊人員在上崗前應(yīng)接受培訓，提升專業(yè)技術(shù)和職業(yè)素養(yǎng)，培訓內(nèi)容包括老年高血壓患者的生活特征、習慣等以及家庭簽約服務(wù)范圍、具體項目等。具體干預(yù)內(nèi)容：收集患者的個人資料，并為患者進行血壓測量。評估患者病情嚴重程度、個人生活習慣、用藥記錄、一般資料等相關(guān)信息，制定長期個性化健康管理方案。向患者及患者家屬發(fā)放高血壓知識教育手冊，對患者及患者家屬進行一對一系統(tǒng)性的疾病知識宣講，內(nèi)容包括疾病病因、危害、治療等，并告知患者不良生活行為對疾病的不良影響，強調(diào)良好生活習慣對疾病改善的意義，建議飯后散步、做適當運動；對于老年肥胖高血壓患者，強調(diào)高血壓與肥胖的相關(guān)性，引導(dǎo)患者健康減肥，控制體重；指導(dǎo)患者多吃新鮮的蔬菜和水果，芹菜、菠菜等可以降血壓，橘子、胡蘿卜、藍莓等水果可補充維生素，此外，還可多吃木耳和海帶等補充鉀元素，多吃富含纖維素的粗糧；叮囑患者定期服藥，強調(diào)長期堅持用藥的重要性，提高服藥依從性；教會患者及患者家屬使用血壓計。為患者提供24小時在線電話咨詢服務(wù)，每月開展1次線下高血壓知識講座，以每天1次微信、每星期1次電話對患者及患者家屬進行線上健康指導(dǎo)。此外，每月隨訪1次，隨訪方式包括上門、電話等。隨訪過程中，需掌握患者的血壓控制情況，了解患者最近的生活及用藥習慣，若發(fā)現(xiàn)患者存在行為偏差，及時予以引導(dǎo)和糾正，并要求患者家屬協(xié)助監(jiān)督；同時了解患者的心理狀態(tài)變化，對于出現(xiàn)不良心理狀況的患者進行針對性心理疏導(dǎo)，以減輕負面情緒，建立治療信心。

1.6 觀察指標及評判標準

（1）在干預(yù)前、干預(yù)12周后觀察兩組患者血壓指標變化情況。（2）在干預(yù)12周后采用我中心自行設(shè)計的高血壓疾病知識問卷調(diào)查兩組患者的疾病健康知識知曉程度，總分100分，評分85分以上為達標。（3）對兩組患者以問卷形式進行服務(wù)滿意度調(diào)查，問卷總分100分，分數(shù)在85分以上為滿意。（4）在干預(yù)12周后采用我中心自行設(shè)計的依從性評價量表對兩組患者血壓監(jiān)測、服藥、飲食、運動、情緒控制依從性進行評價，每項10分，8分及以上為依從。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓水平比較

干預(yù)12周后，與對照組相比，實驗組收縮壓、舒張壓水平均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后依從性比較

干預(yù)12周后，實驗組血壓監(jiān)測、服藥、飲食、運動、情緒控制依從率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后疾病健康知識知曉程度比較

干預(yù)12周后，與對照組相比，實驗組疾病健康知識知曉率更高（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者對護理工作滿意度比較

與對照組相比，實驗組對護理服務(wù)的滿意度更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3討論

老年人容易患高血壓，可能是多種潛在因素同時導(dǎo)致的。目前，臨床上在治療高血壓方面尚無根治方案，患者需要長期服用降壓藥物控制病情，期間也需要患者保持良好的生活習慣[7]。因此，增強患者的自我控制意識可幫助減輕高血壓的危害程度，有利于提高患者的生活質(zhì)量水平[8～9]。但老年高血壓患者年齡偏大，認知能力下降，自我管理能力較差，服藥依從性與自護能力不佳，部分老年患者還可能出現(xiàn)擅自停藥、隨意用藥的不良行為，因此血壓控制效果并不理想[10]。因此，對老年高血壓患者進行有效的護理管理，督促患者養(yǎng)成良好的生活習慣，確保藥物治療的有效性十分有必要。

家庭簽約服務(wù)模式重視對高血壓患者加強健康管理，通過對患者健康行為的監(jiān)督和指導(dǎo)，可發(fā)揮良好的血壓控制效果[11]。在基層醫(yī)療體系當中，家庭簽約服務(wù)模式顯然是以家庭為主要單位，持續(xù)為家庭提供醫(yī)療服務(wù)為目的的良好選擇[12]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式管理方式干預(yù)后，血壓水平顯著改善幅度明顯大于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且實驗組患者醫(yī)囑依從性、疾病健康知識知曉率均明顯高于對照組患者，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)干預(yù)，能夠明顯提高老年高血壓患者的健康行為。因此，這種以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的簽約服務(wù)模式管理方式，能夠最大化發(fā)揮團隊優(yōu)勢，通過對患者進行全面、持續(xù)、及時反饋、針對性管理，大大提升了老年高血壓患者對血壓控制以及生活質(zhì)量管理的滿意程度[13]。家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)干預(yù)通過全面評估、用藥、血壓檢測、飲食運動、生活習慣等方面的健康教育與指導(dǎo)[14]，能夠極大程度地提升患者自我管理水平，使患者對自身疾病的了解更加全面，且做到對血壓管理效果的及時、主動反饋，從而使患者血壓水平趨于穩(wěn)定。

綜上所述，在社區(qū)護理管理中，對老年高血壓患者實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式管理，可以提高老年高血壓患者疾病健康知識知曉率及依從性，使其血壓水平保持穩(wěn)定狀態(tài)，進一步控制病情發(fā)展，對老年高血壓患者社區(qū)護理工作具有一定的參考價值和指導(dǎo)意義。

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