富雨洪

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心，浙江 杭州 310000）

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是一種由糖尿病引起的視網(wǎng)膜微血管病變。近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快和膳食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，糖尿病的發(fā)病率逐漸升高，這導(dǎo)致DME的發(fā)病率也隨之逐年上升。有研究指出，罹患DME是成年人致盲的主要原因[1]。DME患者的主要臨床表現(xiàn)為液體異常蓄積于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外叢狀層、內(nèi)核層、Müller細(xì)胞腫脹、黃斑區(qū)細(xì)胞水腫、視網(wǎng)膜增厚等[2]?，F(xiàn)階段，臨床上治療DME的主要方式包含激光光凝治療、藥物治療、手術(shù)治療等。有研究發(fā)現(xiàn)，DME患者會出現(xiàn)玻璃體內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)水平顯著升高的情況。雷珠單抗（Lucentis）是一種高效抗VEGF藥物，可有效抑制黃斑水腫的形成。進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療是臨床上治療DME的常用方法。有研究指出，對DME患者進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療能在一定程度上改善其視力。相關(guān)的研究表明，用Lucentis玻璃體腔注射聯(lián)合眼底激光療法治療糖尿病性黃斑水腫可取得良好的臨床療效[3-4]。本文對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的72例DME患者進(jìn)行研究，旨在分析為DME患者應(yīng)用Lucentis玻璃體腔注射+眼底激光療法進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2020年1月至2021年6月收治的72例DME患者作為研究對象。根據(jù)治療方式的不同將其分為對照組與試驗(yàn)組（36例/組）。對照組患者中有男20例，女16例；其年齡為45～78歲，平均年齡（62.54±2.64）歲。試驗(yàn)組患者中有男19例，女17例；其年齡為45～80歲，平均年齡（62.71±2.57）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)

1）病情符合《中國2型糖尿病防治指南》[5]、《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[6]中關(guān)于DME的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）檢查、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查得到確診；2）年齡超過18歲。

1.3 研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）最佳矯正視力（BCVA）≥ 2.0 Log MAR；2）合并有其他眼部疾病，例如青光眼、白內(nèi)障；3）有眼部手術(shù)史或眼部外傷史；4）合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或惡性腫瘤；5）存在精神疾病或智力障礙；6）不能配合完成本研究。

1.4 方法

對對照組患者進(jìn)行Lucentis玻璃體腔注射治療，方法是：在進(jìn)行治療的前3 d，為患者使用妥布霉素滴眼液，4次/d。在注射Lucentis前，對患者進(jìn)行視力檢查、眼壓檢查、血壓檢查、裂隙燈檢查等。在患者進(jìn)入治療室后，對其進(jìn)行眼球表面麻醉。向結(jié)膜囊內(nèi)注入50 g/L的聚維酮碘，緩慢放置開瞼器，于距角膜緣3.5 mm處進(jìn)針（保持垂直進(jìn)針），然后向眼球中心緩慢注入Lucentis 0.05 mL。撤出注射針，予以壓迫止血（用無菌棉簽）。測量眼壓，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，然后應(yīng)用無菌敷料遮蓋術(shù)眼。在此基礎(chǔ)上，對試驗(yàn)組患者進(jìn)行眼底激光治療，方法是：于玻璃體腔注射治療后1周對患者進(jìn)行激光治療，給予充分散瞳后實(shí)施表面麻醉。用532 nm的激光進(jìn)行黃斑區(qū)格柵樣光凝，調(diào)節(jié)好光斑直徑、曝光時(shí)間、功率（通常為 100～ 200 μm、100～ 200 ms、100～200 mW）。確立中心凹位置，對距離中心凹500 μm處進(jìn)行光凝處理。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察治療前后兩組患者的BCVA和黃斑中心凹厚度（CMT）。使用糖尿病視網(wǎng)膜病變視力表對患者的BCVA進(jìn)行評估[7]。采用OCT技術(shù)對患者的CMT進(jìn)行測定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者BCVA的比較

治療前、治療后1個(gè)月和治療后3個(gè)月，兩組患者的BCVA相比，P＞0.05。治療后6個(gè)月和治療后12個(gè)月，試驗(yàn)組患者的BCVA均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者BCVA的比較（±s）

表1 治療前后兩組患者BCVA的比較（±s）

組別 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月對照組（n=36） 44.65±6.27 48.74±6.76 55.41±7.76 51.54±7.41 53.65±7.76試驗(yàn)組（n=36） 44.81±6.34 50.32±6.98 56.37±7.98 55.71±7.36 57.64±8.41 t值 0.108 0.976 0.517 2.396 2.092 P值 0.915 0.332 0.606 0.019 0.040

2.2 治療前后兩組患者CMT的比較

治療前，兩組患者的CMT相比，P＞0.05。治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月和治療后12個(gè)月，試驗(yàn)組患者的CMT均小于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者CMT的比較（μm，±s）

表2 治療前后兩組患者CMT的比較（μm，±s）

組別 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月對照組（n=36） 653.41±53.64 550.64±43.65 334.57±35.14 304.15±27.56 297.71±21.26試驗(yàn)組（n=36） 649.65±54.65 524.18±41.05 310.63±34.28 265.67±24.38 272.61±22.45 t值 0.295 2.650 2.926 6.275 4.871 P值 0.769 0.010 0.005 0.001 0.001

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于微血管病變。此病是糖尿病患者常見的一種并發(fā)癥。此病患者的病理改變主要為視網(wǎng)膜微循環(huán)改變，臨床可表現(xiàn)為多樣化的眼底改變（例如眼底棉絨斑、微血管瘤、新生血管形成等）。自20世紀(jì)80年代末開始，黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定如下：1）黃斑中央?yún)^(qū)1 PD范圍內(nèi)的液體蓄積造成視網(wǎng)膜增厚，且其厚度是中央靜脈直徑的2倍；2）視網(wǎng)膜硬性滲出比DRS的三號標(biāo)準(zhǔn)照片更嚴(yán)重；3）患者同時(shí)符合以上兩條即可判定其患有黃斑水腫[8]。有研究指出，DME可造成程度不一的黃斑中心視功能損傷。此病可發(fā)生于糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后的任何時(shí)期。臨床研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在DME的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。視網(wǎng)膜組織處于缺血缺氧狀態(tài)時(shí)，眼部組織中VEGF的表達(dá)水平會顯著升高。本次研究的結(jié)果顯示，治療前、治療后1個(gè)月和治療后3個(gè)月，兩組患者的BCVA相比，P＞0.05。治療后6個(gè)月和治療后12個(gè)月，試驗(yàn)組患者的BCVA均高于對照組患者，P＜0.05。治療前，兩組患者的CMT相比，P＞0.05。治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月和治療后12個(gè)月，試驗(yàn)組患者的CMT均小于對照組患者，P＜0.05?？梢姡瑸镈ME患者應(yīng)用Lucentis玻璃體腔注射+眼底激光療法進(jìn)行治療的臨床效果較好，可顯著改善其視力，減小其CMT。Lucentis具有分子質(zhì)量小的特點(diǎn)，其穿透力與滲透性較好，將其注入玻璃體后，其生物利用度高于1/2。此藥可有效抑制VEGF的表達(dá)，降低新生血管及微血管瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而可緩解相關(guān)水腫癥狀。激光光凝技術(shù)對DME的治療機(jī)制包含以下幾個(gè)方面：1）激光光凝可造成視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）外層視網(wǎng)膜受損，誘發(fā)靜脈內(nèi)皮、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管增殖，促進(jìn)RPE參與血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，強(qiáng)化其轉(zhuǎn)運(yùn)功能，從而可促進(jìn)血-視網(wǎng)膜屏障的修復(fù)，緩解黃斑水腫癥狀；2）光凝固效應(yīng)可直接破壞光感受器復(fù)合體，減小視網(wǎng)膜厚度，降低外層視網(wǎng)膜耗氧量，改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧癥狀；3）進(jìn)行激光光凝可提升視網(wǎng)膜氧分壓，促使視網(wǎng)膜小動脈收縮，減少血管內(nèi)液體的外滲，從而可緩解相關(guān)水腫癥狀[9-10]。有研究指出，Lucentis玻璃體腔注射治療和眼底激光治療聯(lián)合使用，可充分發(fā)揮協(xié)同作用，提升治療效果。

綜上所述，對DME患者進(jìn)行Lucentis玻璃體腔注射+眼底激光治療可取得良好的臨床效果，能夠有效地改善其遠(yuǎn)期視力，減小其CMT。