李 沙，丁 明，鄧 云，黃秋花，李志丹

(廣州市黃埔區(qū)夏港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510530)

腦卒中是突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，流行病學調(diào)查顯示，我國每年新增腦卒中患者約250萬例，發(fā)病率以每年8.7%的速度增長，已成為我國居民首位致殘、致死原因[1]；研究[2]表明，75%的腦卒中患者產(chǎn)生不同程度的軀體障礙，不僅嚴重影響患者的認知和心理功能，降低生活質(zhì)量，而且給家庭、社會及個人帶來了沉重的負擔，然而多項調(diào)查研究[3-4]顯示，引起腦卒中發(fā)病率增高最直接最根本的因素在于腦卒中危險因素的管理不規(guī)范所致，而早期有效的控制及管理腦卒中可干預(yù)的危險因素，能有效降低其發(fā)生率。因此，在新醫(yī)改背景下及新的防控理念的指引下，旨在探索在醫(yī)防融合模式下制定出操作性強、實施性強的腦卒中高危人群的規(guī)范化管理流程。目前以人為中心，以家庭為單位，以腦卒中高危因素的管理和控制為導向，由社區(qū)醫(yī)院提供長期式管理，有效的與上級醫(yī)院進行上下聯(lián)動，形成個人-家庭-社區(qū)-醫(yī)院四位一體相結(jié)合的模式，不僅能滿足精準化醫(yī)療的需求和個性化服務(wù)，而且能有效的降低發(fā)病率和致殘率，對節(jié)約醫(yī)療資源有著重要的意義。我院在醫(yī)防融合模式下對腦卒中高危人群進行健康管理，同時對其結(jié)果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2020年7月在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診及體檢的人群，篩查出腦卒中高危人群200例作為研究對象。納入標準:①年齡>40歲；②在本社區(qū)居住時間1年以上；③自愿參與本研究；④通過風險評估分級標準(8+2項腦卒中危險因素及判定標準)做出高危風險評級。排除標準:①嚴重的視力障礙、聽力障礙及溝通困難；②合并有精神疾病、認知行為異常；③合并嚴重的軀體疾病。采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各100例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=100)

1.2 方法

1.2.1 對照組

在門診就診時，口頭上給予常規(guī)的健康教育，告知其腦卒中的高危因素，口頭說教式的被動灌輸患者改變生活習慣等相關(guān)健康教育知識，囑托規(guī)律服藥，控制好疾病風險因素中的指標等。

1.2.2 干預(yù)組

給予醫(yī)防融合模式下的健康管理。①健康宣教：通過社區(qū)定期組辦有針對性的健康講座(腦卒中前期癥狀的辨識、腦卒中高危人群的健康飲食指導、腦卒中高危人群的健康運動指導、腦卒中高風險因素的管理等)、咨詢、義診活動，發(fā)放健康教育宣傳資料等普及健康知識；②健康生活方式干預(yù)：可通過社區(qū)健康講座、自我管理小組模式等規(guī)范生活方式，同時有專業(yè)的營養(yǎng)師及健康管理師進行生活方式的監(jiān)督、隨訪、跟蹤以及對有需要的個體進行個體性化指導，制定食譜和運動處方；③藥物綜合干預(yù)：個性化專業(yè)指導，對于有高血壓、高血糖、房顫、高血脂、高同型半胱氨酸、頸動脈硬化斑塊等進行相應(yīng)的降壓藥物、降糖藥物、穩(wěn)定心律、降脂、葉酸及阿司匹林等規(guī)范化藥物干預(yù)，做好一級或二級預(yù)防用藥管理規(guī)范，同時與上級醫(yī)療機構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)科等專科進行上下聯(lián)動，對于部分藥物控制平穩(wěn)的腦卒中高危人群可轉(zhuǎn)入社區(qū)，自愿進入醫(yī)防融合模式下的規(guī)范化管理，對于癥狀不穩(wěn)定，部分通過藥物控制效果欠佳的高危人群，建議及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。

1.3 觀察指標

比較應(yīng)用不同的干預(yù)方法后，兩組吸煙率、合理膳食及規(guī)律運動的人數(shù)比例；兩組干預(yù)前、干預(yù)后的收縮壓、舒張壓、空腹血糖、低密度脂蛋白、及體質(zhì)指數(shù)的比較；兩組干預(yù)前后血壓、血糖正常率、腦卒中發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 生活行為方式

由表2可知，兩組干預(yù)前吸煙率、合理飲食率及規(guī)范運動率的比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組吸煙率較對照組低，合理膳食和規(guī)律運動人數(shù)比例升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。

表2 兩組行為生活方式比較[n=100，n(%)]

2.2 臨床相關(guān)指標

由表3可知，干預(yù)前兩組收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、低密度脂蛋白等相關(guān)臨床指標均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，經(jīng)過12個月醫(yī)防融合模式下的健康管理后，干預(yù)組的收縮壓、舒張壓、空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)、低密度脂蛋白均低于對照組(P均<0.01)。

表3 兩組臨床相關(guān)指標比較

2.3 血壓、血糖正常率及腦中風發(fā)生率

由表4可知，兩組干預(yù)前的血壓正常率、血糖正常率及腦卒中發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，干預(yù)組給予12個月規(guī)范化干預(yù)后血壓和血糖正常率較對照組高，腦卒中發(fā)生率較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表4 兩組血壓和血糖正常率、腦卒中發(fā)生率比較[n=100，n(%)]

3 討 論

腦卒中是嚴重危害我國居民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點[5]。而腦卒中是一種可預(yù)防可控制的疾病，提早進行高危人群的篩查，盡早對高危因素進行干預(yù)效果明顯。因此，衛(wèi)生部啟動了一項重大的國民健康干預(yù)工程—腦卒中篩查與防治工作，考慮將其列入健康中國2020戰(zhàn)略的重大專項，并制定了“關(guān)口前移、重心下沉、提高素養(yǎng)、宣教先行、學科合作、規(guī)范診療、高危篩查、目標干預(yù)”的32字防控策略[6]。腦卒中的發(fā)生與不良生活方式有著密切的關(guān)系，腦卒中可干預(yù)的高危因素包括抽煙、飲酒、肥胖、缺乏體育鍛煉、高血壓、糖尿病、高脂血癥、同型半胱氨酸增高等[7]，因此，腦卒中高危人群的健康干預(yù)重點在疾病前期不良因素的改變[8]。

在新的醫(yī)改背景及新的防控理念指引下，我們旨在探索在醫(yī)防融合模式下制定出操作性、實施性都較強的腦卒中高危人群的規(guī)范化管理流程，形成個人-家庭-社區(qū)-醫(yī)院四位一體相結(jié)合的模式，滿足個性化服務(wù)和精準化醫(yī)療的需求。本次研究，干預(yù)組應(yīng)用醫(yī)防融合模式對高危人群進行健康管理與對照組采取傳統(tǒng)模式的管理進行對比，干預(yù)組的生活方式(吸煙、飲酒、合理膳食、規(guī)律運動)明顯好于對照組；血壓、血糖、血脂及體質(zhì)指數(shù)的指標控制達標情況也較對照組好；血壓控制率、血糖控制率明顯高于對照組，腦卒中發(fā)病率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

綜上所述，在醫(yī)防融合模式下，對腦卒中的8+2項高危因素提早進行規(guī)范、有效、連續(xù)性的監(jiān)測、分析、評估、干預(yù)的管理，對腦卒中的發(fā)生率有明顯的降低作用，可提高生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。