方偉，董揚(yáng)

重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400060

慢性阻塞性肺病是臨床最常見(jiàn)的慢性氣道疾病，該病的特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，且氣流受限具有不可逆性。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，慢性阻塞性肺疾病患者的治療費(fèi)用很高，給患者及其家屬帶來(lái)了極大的心理負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)壓力[1]。慢性阻塞性肺病患者會(huì)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良情況， 特別是當(dāng)患者處于疾病急性加重期，更易發(fā)生[2]。 慢性阻塞性肺病急性加重期主要表現(xiàn)為患者的呼吸系統(tǒng)疾病急性加重，比較明顯的癥狀是患者產(chǎn)生胸悶、咳嗽、咯血，嚴(yán)重則會(huì)發(fā)生心律失常等[3]，當(dāng)慢性阻塞性肺疾病患者合并Ⅱ型呼吸衰竭后， 患者的病情則更加嚴(yán)重， 進(jìn)而對(duì)患者的生命安全造成極大的威脅，另外，患者機(jī)體中的谷氨酰胺的水平較低[4]，僅僅依靠日常飲食中的谷氨酰胺的攝入量， 無(wú)法滿足患者的機(jī)體需求，從而使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況[5-6]。相關(guān)研究表示， 通過(guò)給機(jī)體補(bǔ)充谷氨酰胺能夠使患者的免疫功能增強(qiáng)，但是，在機(jī)體補(bǔ)充丙氨酸-谷氨酰胺之后， 是否能夠?qū)β宰枞苑尾〖毙约又仄诤喜ⅱ蛐秃粑ソ呋颊弋a(chǎn)生治療效果，尚且有待研究，目前的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少[7-8]?；诖耍撗芯窟x擇該院2018 年1 月—2020 年1 月收治的60 例慢性阻塞性肺病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者展開(kāi)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的60 例研究對(duì)象均來(lái)源于重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院收治的慢性阻塞性肺病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分組，分別為觀察組和對(duì)照組，各30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。 該次研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭[9]；②知情并在同意書上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并肺部、 重要系統(tǒng)惡性腫瘤患者；②合并多器官功能衰竭患者；③合并長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良患者；④合并呼吸系統(tǒng)急性、慢性病患者；⑤需氣管插管有創(chuàng)通氣患者； ⑥對(duì)所用藥物存在不良反應(yīng)患者。

1.2 方法

兩組患者在治療期間，采用常規(guī)治療，包括（1）藥物治療： ①SABA、SAMA、ICS 霧化吸入； ②茶堿類；③抗感染：評(píng)估有抗菌藥物使用指征者；④全身糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍40 mg/d，治療5 d)；⑤其他：止咳祛痰藥物，如止咳糖漿、氨溴索、富露施、羧甲司坦等。 （2）呼吸支持：①鼻導(dǎo)管低流量吸氧2~3 L/min；②經(jīng)鼻高流量濕化氧療；③無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助通氣治療。（3）心理疏導(dǎo)、肺功能康復(fù)訓(xùn)練等。

對(duì)照組患者通過(guò)靜脈滴注400 mL 復(fù)方氨基酸（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040727），1 次/d。 觀察組患者通過(guò)靜脈滴注400 mL 復(fù)方氨基酸注射液和100 mL 的丙氨酸-谷氨酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052483）混合溶液，1次/d，兩組患者均需要持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第1 秒用力呼氣的容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）：兩種指標(biāo)需要通過(guò)使用肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)。

②血清白蛋白、總蛋白、ALT、肌酐的檢測(cè)：患者于清晨，采取患者3 mL 空腹靜脈血，然后使用生化分析儀對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

③動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的檢測(cè)：抽取患者的橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈的動(dòng)脈血，然后使用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。

④生活質(zhì)量評(píng)分（CAT 評(píng)分）：通過(guò)慢性阻塞性肺疾病測(cè)試對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[10]，分值區(qū)間為0~40 分，分值越高，表示生活質(zhì)量越差。

⑤呼吸困難評(píng)分（mMRC 評(píng)分）：通過(guò)改良呼吸困難量表對(duì)患者的呼吸困難情況進(jìn)行評(píng)估[11]，分為0~4 分，分值越高，表示呼吸困難程度越高。

⑥比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FEV1、FEV1%pred 比較

治療前，兩組FEV1、FEV1%pred 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組FEV1、FEV1%pred均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后FEV1、FEV1%pred 比較（±s）

表2 兩組患者治療前后FEV1、FEV1%pred 比較（±s）

組別FEV1（L）治療前 治療后FEV1%pred（%）治療前 治療后觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值1.02±0.22 1.01±0.25 0.164 0.870 1.36±0.15 1.11±0.12 7.128＜0.001 39.95±2.16 39.97±2.09 0.036 0.971 48.15±4.16 45.67±2.83 2.700 0.009

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

組別血清白蛋白（g/L）治療前 治療后總蛋白（g/L）治療前 治療后ALT（U/L）治療前 治療后肌酐（μmol/L）治療前 治療后觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值38.08±4.67 37.94±4.73 0.115 0.909 40.06±4.37 36.35±4.06 3.407 0.001 62.46±6.27 63.03±6.08 0.357 0.722 68.19±4.05 65.21±4.19 2.801 0.007 18.67±7.49 18.79±7.52 0.062 0.951 19.86±8.06 20.06±7.98 0.097 0.923 62.36±10.59 62.71±11.06 0.125 0.901 64.59±10.16 64.81±10.27 0.083 0.934

2.3 兩組患者生活質(zhì)量及呼吸水平比較

治療前， 兩組生活質(zhì)量以及呼吸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組生活質(zhì)量以及呼吸水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量以及呼吸水平比較[(±s),分]

表4 兩組患者生活質(zhì)量以及呼吸水平比較[(±s),分]

組別CAT 評(píng)分治療前 治療后mMRC 評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值32.26±2.57 32.51±1.97 0.423 0.674 28.67±2.16 31.46±1.82 5.410＜0.001 3.73±0.46 3.81±0.38 0.734 0.466 3.46±0.23 3.72±0.36 3.334 0.002

2.4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較[(±s),d]

表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較[(±s),d]

組別機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值6.54±1.46 8.06±2.57 2.817 0.007 8.34±1.92 9.63±2.76 2.102 0.040

3 討論

慢性阻塞性肺疾病屬于常發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，且病情發(fā)展迅猛。 根據(jù)流行性病學(xué)表明：國(guó)內(nèi)≥40 歲的慢性阻塞性肺疾病患者患病率高達(dá)8.0%以上[12]，且全球因?yàn)樵摬∷劳鲆呀?jīng)高達(dá)第3 位。 根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，ICU 病房中慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的病死率最高可達(dá)23%，如果患者發(fā)生重度感染、心臟功能異常，則會(huì)大大增加能量消耗[13]。 另外，患者的營(yíng)養(yǎng)攝取缺乏，會(huì)對(duì)其免疫功能造成影響，因此無(wú)法得到良好的治療效果，所以，治療期間通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持療法進(jìn)行治療也十分必要。

續(xù)表3

谷氨酰胺屬于人類機(jī)體中十分豐富的氨基酸，能夠運(yùn)載氮源，將氮運(yùn)送到機(jī)體的各個(gè)部位，從而發(fā)揮氮源的作用[14]。 谷氨酰胺能夠?qū)Φ鞍踪|(zhì)合成進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以使蛋白質(zhì)合成得以促進(jìn)，從而使骨骼肌分解大大降低，谷氨酰胺還和免疫系統(tǒng)功能有關(guān)，如果患者機(jī)體中的谷氨酰胺水平較低， 機(jī)體中的淋巴細(xì)胞還會(huì)喪失分裂形態(tài)， 巨噬細(xì)胞的功能也會(huì)受到一定影響。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)體血漿中的谷氨酰胺濃度會(huì)大大降低， 通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，為機(jī)體補(bǔ)充谷氨酰胺，能夠使患者的臨床療效大大提升[15]。 有研究表示，慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)體中的谷氨酰胺水平降低， 同時(shí)， 攝入補(bǔ)充量不足，而外源性谷氨酰胺的補(bǔ)充，則能夠使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善[16]。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的病情進(jìn)展期間，其呼吸肌做功過(guò)度，產(chǎn)生疲勞情況，甚至感染，從而降低患者的肺功能， 進(jìn)而使患者產(chǎn)生低氧血癥以及二氧化碳潴留等情況，如果情況嚴(yán)重，則會(huì)產(chǎn)生呼吸功能衰竭情況，以上因素能夠使機(jī)體能量代謝發(fā)生紊亂，機(jī)體中的谷氨酰胺水平會(huì)明顯降低，從而使患者的機(jī)體能力代謝發(fā)生失衡，增加其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[17]。臨床中，如果單純應(yīng)用氨基酸等常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療，即便能夠保證患者機(jī)體氮源平衡，但是，血漿中的谷氨酰胺無(wú)法得到補(bǔ)充， 則不利于修復(fù)患者的呼吸道黏膜功能，無(wú)法促進(jìn)恢復(fù)患者肺功能，最終導(dǎo)致無(wú)法有效控制患者的病情進(jìn)展，從而損傷其免疫系統(tǒng)。該次研究中， 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者通過(guò)補(bǔ)充丙氨酸-谷氨酰胺，期臨床療效表明：治療后，觀察組患者的各項(xiàng)臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組患者，觀察組患者的CAT 評(píng)分以及mMRC 評(píng)分分別為（28.67±2.16）分、（3.46±0.23）分，均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間分別為（6.54±1.46）、（8.34±1.92）d，均短于對(duì)照組患者(P＜0.05)。 何永鴻等[18]的研究結(jié)果表明：研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間分別為 （6.5±1.5）、（8.3±1.9）d，均短于對(duì)照組(P＜0.05)；研究組患者的CAT 評(píng)分以及mMRC 評(píng)分分別為（28.7±26）分、（3.65±0.4）分，均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，和該次研究結(jié)果大致相同。

綜上所述，通過(guò)補(bǔ)充丙氨酸-谷氨酰胺對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以有效提升患者的肺功能、生活質(zhì)量、肝腎功能以及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。