何佳玲 陳應(yīng)忠 劉浩然 葉滔 謝軻 徐俊波 劉漢雄 蔡琳

(1.西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610031；2.西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610031)

1 病例資料

患者，男，80歲，因“進(jìn)行性胸悶、氣促10年，加重1周”于2021年4月2日入院，入院體格檢查：脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓92/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，神志清楚，精神差，高枕臥位，雙肺呼吸運(yùn)動快，呼吸急促，雙肺可聞及大量濕啰音；心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心率122次/min，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟超聲(見圖1)提示：二葉式主動脈瓣，主動脈瓣重度狹窄(主動脈瓣峰流速4.1 m/s，平均跨瓣壓差58 mm Hg)，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)19%，左室內(nèi)徑76 mm，左房內(nèi)徑51 mm。

圖1 患者術(shù)前心臟超聲頻譜

動態(tài)心電圖示：室性期前收縮總數(shù)32 596次，非持續(xù)性室性心動過速2 455陣。腦鈉肽>5 000 pg/mL。冠狀動脈造影未見冠狀動脈明顯狹窄。胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)評分為32%。入院診斷：瓣膜性心臟病、重度主動脈瓣狹窄；慢性心功能不全急性加重；紐約心功能分級Ⅳ級；持續(xù)性心房顫動；非持續(xù)性室性心動過速；慢性阻塞性肺疾?。虎蛐秃粑ソ?；2型糖尿病。

入院后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，呋塞米、氯化鉀、低分子肝素、胺碘酮和去甲腎上腺素等治療，患者癥狀無緩解。經(jīng)過心臟團(tuán)隊(duì)討論后，于入院后第5天行預(yù)防性靜脈-動脈體外膜肺氧合(venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)支持下的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)。超聲引導(dǎo)下行右側(cè)股動靜脈體外膜肺氧合(ECMO)置管，選擇17F股動脈插管、21F涂層股靜脈插管，肝素靜脈注射，置管成功后順利轉(zhuǎn)機(jī)，開機(jī)流量2.4～2.8 L/min，轉(zhuǎn)速2 800 r/min。TAVI操作：于右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入6F血管鞘及中心靜脈置管，右側(cè)橈動脈穿刺置入5F血管鞘并置入豬尾導(dǎo)管，左側(cè)動脈穿刺置入5F血管鞘進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，左側(cè)股動脈置入血管鞘套件，建立血管通路，并預(yù)埋血管縫合器；沿左側(cè)血管通路送入導(dǎo)絲，跨越主動脈瓣口，交換導(dǎo)管至左心室內(nèi)，交換超硬導(dǎo)絲后置入上海微創(chuàng)心通瓣膜球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，快速起搏180次/min，行主動脈瓣球囊擴(kuò)張；沿導(dǎo)絲置入上海微創(chuàng)心通Vitaflow自展瓣膜系統(tǒng)，快速起搏140次/min，釋放瓣膜。

再次行主動脈根部造影，瓣膜形態(tài)良好，未見瓣周漏(見圖2)。

圖2 瓣膜釋放后主動脈根部造影

術(shù)后即刻行心臟超聲：人工生物主動脈瓣回聲良好(主動脈瓣峰流速1.26 m/s，最大跨瓣壓差5 mm Hg)，未見明顯反流，LVEF 41%(見圖3)。

瓣膜植入結(jié)束，調(diào)整ECMO為自循環(huán)狀態(tài)觀察30 min左右，患者血壓、心率穩(wěn)定，撤除ECMO(流轉(zhuǎn)時間160 min)，拔除左側(cè)股動脈血管鞘。術(shù)畢血壓105/62 mm Hg，心率87次/min。

圖3 患者術(shù)后即刻心臟超聲頻譜

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療，予呋塞米、氯化鉀、西地蘭、華法林和去甲腎上腺素，期間予懸浮紅細(xì)胞輸注?；颊咴V胸悶、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，去甲腎上腺素維持下血壓120/70 mm Hg，精神可，平臥位，雙肺可聞及少量濕啰音；心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，主動脈瓣聽診區(qū)未聞及雜音，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音?；颊吣X鈉肽水平進(jìn)一步下降，2021年4月15日出院，當(dāng)天血壓105/60 mm Hg，腦鈉肽980 pg/mL。

2 ECMO在TAVI中的應(yīng)用綜述

TAVI于2002年問世，近十年發(fā)展迅速，預(yù)計(jì)2025年每年將會有280 000例患者接受TAVI[1]。TAVI適合外科手術(shù)高風(fēng)險或存在外科手術(shù)禁忌證的患者，尤其是那些高齡、主動脈瓣鈣化嚴(yán)重和合并肝腎肺等其他臟器并發(fā)癥的群體[2]；隨著 PARTNER 2A[3]和 SURTAVI[4]等研究的發(fā)表，中?；颊咭脖恢改霞{入適應(yīng)證[5]。實(shí)際上臨床醫(yī)師常常會面對一些風(fēng)險極高的危重患者，他們往往需要TAVI聯(lián)合器械輔助裝置共同救治。Singh等[6]分析1 794例TAVI患者，其中10.6%的患者接受器械輔助治療。

常見器械輔助裝置包括主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、體外循環(huán)、Impella和VA-ECMO等。但是IABP的反搏球囊留置于降主動脈內(nèi)會影響TAVI導(dǎo)絲、大鞘的輸送，且近年來IABP在心臟重癥中的應(yīng)用推薦等級降低[7]，故IABP極少單獨(dú)作為TAVI的輔助裝置。Impella也因?yàn)樾枰獙?dǎo)絲滯留于左室腔內(nèi)，所以只能在瓣膜釋放后使用。體外循環(huán)在TAVI中的應(yīng)用較常見[8-9]，但是體外循環(huán)不能與TAVI良好契合，首先它對抗凝要求高，另外需于升主動脈或右心插管，且只能在手術(shù)室實(shí)施，這些特點(diǎn)不能與TAVI良好契合。而ECMO一方面置管于外周動靜脈，肝素化程度低，方便轉(zhuǎn)運(yùn)；另一方面能更快速地提供循環(huán)輔助，為受損心臟爭取康復(fù)機(jī)會，在歐美指南中均列為Ⅱ類推薦[10-11]，故作為TAVI的器械輔助裝置更加合適。ECMO在TAVI中的應(yīng)用方式包括了TAVI術(shù)中、術(shù)后緊急應(yīng)用和TAVI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用。

2.1 緊急ECMO的應(yīng)用

在既往一些小樣本回顧性研究中，緊急ECMO可以達(dá)到TAVI手術(shù)總量的8%左右[12-13]。Raffa等[14]回顧了14篇文獻(xiàn)，包含5 115例TAVI患者，其中66例在TAVI圍手術(shù)期采取緊急ECMO，情況包括主動脈根部破裂6例、左心室穿孔14例、血流動力學(xué)不穩(wěn)定7例、室性心律失常7例、冠狀動脈阻塞6例、低心排血量5例、大出血5例、主動脈瓣重度反流4例、瓣膜栓子3例、主動脈夾層1例和呼吸衰竭1例。采取緊急ECMO治療的患者預(yù)后通常較差，目前研究報道的這類患者的死亡率波動較大，Husser等[12]研究中的9例患者死亡率為44%，Uehara等[13]報道的7例患者則無一死亡。在發(fā)生致命并發(fā)癥時，更需要快速啟動ECMO，這提示心臟團(tuán)隊(duì)需要在術(shù)前評估好患者ECMO置管的路徑及適宜的管路尺寸。在不得已時，可以嘗試選擇最小尺寸的ECMO動靜脈管路以減少置管時間和血管并發(fā)癥[9]。

2.2 預(yù)防性ECMO的應(yīng)用

預(yù)防性ECMO(prophylactic extracorporeal membrane oxygenation，PECMO)的應(yīng)用相對較少，Trenkwalder等[15]在1 490例患者中，針對21例患者使用了PECMO，這類患者的明顯特點(diǎn)是極高的Logistic EuroScore評分[(33.2±18.7)% vs (24.9±17.0)%，P=0.037]，更低的LVEF值[(25.7±6.6)% vs (31.7±6.5)%，P=0.001]，這些患者術(shù)后30 d死亡率(HR=0.28，95%CI0.95～0.82，P=0.06)和1年死亡率(HR=1.51，95%CI0.63～3.36，P=0.3)與其他患者相比無明顯差別，經(jīng)配對分析后的住院天數(shù)也無差別[9(7，14) d vs 7(5，9) d，P=0.068]。Husser等[12]的研究中選擇PECMO的患者包括有極低LVEF值5例，麻醉復(fù)蘇困難或快速起搏難以耐受3例，同期左主干經(jīng)皮冠狀動脈介入治療1例，最終這些患者均存活。Uehara等[13]選擇PECMO患者的原因是嚴(yán)重肺動脈高壓3例，極低LVEF值2例，術(shù)后患者均無死亡。Seco等[16]共安置8個PECMO，納入指征包括難治性心力衰竭，主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)前血流動力學(xué)臨界等，術(shù)后無患者死亡?？傮w來講，PECMO的患者術(shù)前存在低LVEF值、高風(fēng)險合并癥等情況，但手術(shù)預(yù)后較好。本病例與上述研究結(jié)果一致，選擇PECMO的原因是LVEF值極低(19%)，頻發(fā)室性心律失常，心力衰竭難以糾正且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，最終術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥，住院天數(shù)為13 d。

盡管PECMO為TAVI高風(fēng)險的患者提供了安全策略，但實(shí)際應(yīng)用還存在以下值得關(guān)注的問題。首先，PECMO的指征并無明確規(guī)定，很大程度上依賴于心臟團(tuán)隊(duì)的整體決策，心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、麻醉師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和導(dǎo)管室護(hù)士等，充分討論后為患者作出最適宜的決定。第二，PECMO撤機(jī)時機(jī)通常是手術(shù)結(jié)束或主動脈瓣狹窄解除后，在本病例中，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)轉(zhuǎn)機(jī)0.5 h以確保安全；目前暫無精準(zhǔn)的撤機(jī)時機(jī)推薦，需要心臟團(tuán)隊(duì)共同決定，ECMO運(yùn)作價格昂貴，Raffa等[14]估計(jì)每持續(xù)1～2 h花費(fèi)5 000歐元，應(yīng)盡量在節(jié)約費(fèi)用的情況下保障安全。第三，ECMO可能引起多種并發(fā)癥，最常見的包括肢體缺血、腎損傷和出血等，而這些也是TAVI常見的并發(fā)癥，再次提示術(shù)前手術(shù)醫(yī)師與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同討論的重要性。第四，器械輔助裝置的使用并不絕對孤立，根據(jù)實(shí)際需要可選擇多種輔助裝置聯(lián)合的手段，例如ECMO會增加左室后負(fù)荷，若患者后負(fù)荷過重，可以聯(lián)合使用Impella[17]。

2.3 ECMO在TAVI的應(yīng)用展望

瓣膜性心臟病患病人數(shù)眾多，年齡>65歲人群主動脈瓣狹窄的檢出率接近1%[18-19]；老年瓣膜病患者多為聯(lián)合瓣膜病變，單純主動脈瓣疾病占15.7%，全國每年瓣膜手術(shù)約8萬例[20]?，F(xiàn)有的臨床研究結(jié)果顯示低?；颊逿AVI后短期及中期的預(yù)后不劣于外科主動脈瓣置換術(shù)[21-23]，美國食品藥品監(jiān)督管理局以及中國專家共識[24]均將低危患者納入TAVI適應(yīng)證。在巨大的患者群體下，隨著適應(yīng)證的擴(kuò)大，將會有更多患者接受TAVI，那么TAVI圍手術(shù)期器械輔助裝置的使用也會越來越廣。ECMO有不干擾手術(shù)路徑、肝素化程度低、轉(zhuǎn)運(yùn)方便和迅速有效等特點(diǎn)，可作為良好的TAVI圍手術(shù)期器械輔助裝置。早期識別高風(fēng)險患者，預(yù)防性使用ECMO遠(yuǎn)優(yōu)于術(shù)中發(fā)生意外而緊急使用ECMO的效果，但是國內(nèi)外目前欠缺大規(guī)模的前瞻性研究量化PECMO的有效性，對于PECMO也無相應(yīng)的共識或指南進(jìn)行規(guī)范，所以目前而言心臟團(tuán)隊(duì)的集體決策十分重要?！?020年成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識》[25]強(qiáng)調(diào)了ECMO多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，這與心臟團(tuán)隊(duì)部分重合，大型醫(yī)療中心尤其是瓣膜中心可以考慮心臟團(tuán)隊(duì)和ECMO團(tuán)隊(duì)的協(xié)同發(fā)展。