龍 妮，楊 平（通信作者）

（重慶大學附屬三峽醫(yī)院麻醉科 重慶 404000）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是由于多種原因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病，病因及病變部位不同，臨床癥狀各異，共同特征為頭痛、嘔吐及意識障礙、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損等。剖宮產(chǎn)術后腦靜脈竇血栓形成的患者較少見，大部分發(fā)生在年輕群體中。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，約有90%的患者有明顯的頭痛癥狀，常見為灶性神經(jīng)體征，比如偏盲、失語癥、中樞性運動和感覺缺失癥等。鑒于疾病病因的復雜性，現(xiàn)階段臨床上尚無對剖宮產(chǎn)術后腦靜脈竇血栓形成的確診標準與治療規(guī)范。臨床大量治療發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)作有一些誘因，如患者既有疾病如血栓形成傾向、炎癥性腸道疾??；短時性的身體狀況如懷孕、脫水、感染以及腦創(chuàng)傷、服用避孕藥物、濫用毒品等。與普通人不一樣的是，妊娠與分娩時患者血液處于高凝狀態(tài)，隨著剖宮產(chǎn)后血容量的減少、剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷等，會加重疾病。現(xiàn)對我科成功救治的剖宮產(chǎn)術后顱內(nèi)靜脈竇血栓患者1例的詳情報道如下。

1 病例資料分析

患者為女性，32歲，2017年6月27日因“G4P2孕38周3天，妊娠合并甲狀腺功能減退”住院。既往史：2015年因妊高征剖宮產(chǎn)1次，合并甲狀腺功能減退癥，口服“左甲狀腺素鈉片，50 μg/天”至今。術前相關輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍，凝血項中D-D1.7 1 mg/L。在L2-3腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術，麻醉管理平穩(wěn)，手術過程順利，術畢安全返病房。術后第3天，患者反復出現(xiàn)四肢、頸部短時間抽搐，每日發(fā)作4～5次，甚至睡眠中出現(xiàn)突然抽搐驚醒現(xiàn)象。查體：患者神志清醒，精神淡漠，可以自主睜眼，呼喊后可正確應答；日常言語少，查體時配合程度較差；雙側(cè)瞳孔檢查發(fā)現(xiàn)等大等圓，直徑為3.0 mm，直接及間接光反應均靈敏，眼球各方向運動正常；額紋鼻唇溝對稱，伸舌居中，探查口腔、耳鼻無異常分泌物，頸部伸直正常，牽引時有抵抗感，心肺無明顯異常；腹部檢查發(fā)現(xiàn)色素沉著，為常規(guī)孕婦產(chǎn)后形態(tài)，下腹部正中見一長約10 cm橫行切口瘢痕，愈合良好；四肢脊柱檢查無畸形；四肢活動好，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常；左側(cè)頭面部及軀體淺感覺減退，痛覺減退但存在觸覺，兩點辨別覺減退，關節(jié)位置覺等深感覺正常，淺反射存在，深反射存在，腦膜刺激征陽性，病理征未引出。請麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科會診，建議行頭顱MRI和腦電圖檢查，患者拒絕執(zhí)行醫(yī)囑后出院。

剖宮產(chǎn)術后第14天，因“頑固性頭痛3天”于神經(jīng)內(nèi)科住院。入院后完善相關檢查，血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、肝腎功能均在正常范圍，心臟彩超、腦電圖均在正常范圍。凝血項：D-D2.0 8 mg/L，血沉83 mm/h，超敏C反應蛋白2.74 mg/L。頭顱CT（2017年7月1日）提示顱內(nèi)平掃未見明顯異常。予以20%甘露醇250 mL bid，塞來昔布、罌粟堿等對癥支持治療，患者頭痛沒有明顯好轉(zhuǎn)。再予以腰穿，測顱內(nèi)壓大于400 mmH2O，腦脊液常規(guī)和生化檢查均在正常范圍，腦積液隱球菌涂片、腦脊液結(jié)核菌涂片均正常，排除顱內(nèi)感染性疾病和顱內(nèi)腫瘤，考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓可能。頭顱MRI（2017年7月2日）提示雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁、半卵圓中心多發(fā)小斑點狀異常信號，考慮缺血灶。同日，再予以CTA+CTV（2017年7月2日，見圖1）提示左側(cè)頸靜脈上段、頸靜脈孔段、乙狀竇及橫突孔段未見確切顯示，提示栓子形成。

圖1 2017年7月2日顱腦血管成像（動靜脈血管造影）

診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。予以依諾肝素鈉4000 iu q12h抗凝治療，甘露醇等降顱壓對癥支持治療，頭痛稍微好轉(zhuǎn)?？鼓委?天后，患者再次頭痛，VAS評分8分，持續(xù)時間約1 h。再次腰穿，測顱內(nèi)壓大于400 mmH2O，腦脊液常規(guī)和生化檢查均在正常范圍，腦積液隱球菌涂片、腦脊液結(jié)核菌涂片均正常。繼續(xù)予以依諾肝素鈉抗凝，20%甘露醇、20%人血白蛋白降顱內(nèi)壓治療，患者頭痛仍然反復。再查頭顱MR平掃+增強（2017年7月9日，見圖2）提示：①雙側(cè)額頂葉散在缺血灶；②左側(cè)中耳乳突炎；③左側(cè)頸靜脈上段、頸靜脈孔段、乙狀竇、橫竇、竇匯血栓形成?？鼓皩ΠY保守治療效果欠佳。2017年7月12日在氣管插管全身麻醉下行腦靜脈竇機械取栓術。常規(guī)全麻誘導，術中生命體征平穩(wěn)。取栓術后，復查頭顱CT未見顱內(nèi)出血，繼續(xù)予以抗凝治療、降顱壓、抗感染等對癥治療。取栓術后第6天，患者頭痛明顯緩解。

圖2 2017年7月9日頭顱MR平掃+增強提示

術后12天復查MRI（見圖3）提示：顱內(nèi)靜脈竇血栓較前明顯吸收；雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁、右側(cè)基底節(jié)多發(fā)斑點狀影，多系缺血腔梗灶可能；左側(cè)中耳乳突炎。取栓術后16天，患者出院外院進一步治療，隨訪至今。出院后第1年，患者長期頭痛，VAS評分為2～3分，長期口服洛芬待因止痛，請假在家休息。第2年隨訪，患者無法從事正常腦力勞動，間斷服用止痛藥，調(diào)離原工作崗位。從第3年隨訪至今，患者基本能短時間從事腦力勞動，容易疲倦，未再服用止痛藥。繼續(xù)隨訪中。

圖3 2017年7月24日MRV提示

與2017-7-9 MRI片比較：①左頸內(nèi)靜脈上段、頸靜脈孔段、橫竇、竇匯腔內(nèi)信號欠均勻，似見點狀低信號影，較前明顯吸收減少。②雙側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁、右側(cè)基底節(jié)多發(fā)斑點狀影，多系缺血腔梗灶可能。③雙側(cè)下鼻甲肥大；雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇黏膜稍增厚。④左側(cè)中耳乳突炎。

2 討論

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous/sinus thrombosis,CVST）是一種特殊類型的靜脈血栓栓塞癥，是由多種病因所致的腦靜脈回流受阻與腦脊液循環(huán)障礙所引起的顱內(nèi)壓增高的臨床綜合征[1]。其病理生理改變?yōu)殪o脈閉塞后靜脈系統(tǒng)內(nèi)血容量聚集，局部腦組織腫脹、神經(jīng)細胞變性、壞死，致顱內(nèi)壓增高；可致靜脈性腦梗死，甚至靜脈性腦出血[1]。孕產(chǎn)婦合并CVST屬于臨床上的少見病，近年來隨著影像學檢查技術的發(fā)展，其檢出率逐年增高。與動脈血栓形成相比，CVST的發(fā)病率較低，每年約0.0132%[2]，多見于20～35歲女性，最常見于上矢狀竇、橫竇和乙狀竇，其次為海綿竇和直竇。由于血栓的部位、范圍不同，發(fā)病過程急緩不同，起病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性，誤診率較高，妊娠晚期CVST患者誤診率高達50%[3]，但因其發(fā)病兇險，進展迅速而引發(fā)較高的孕產(chǎn)婦病死率、致殘率。因此，如何識別、早期診斷、采取及時有效的治療措施意義重大，與患者預后直接相關。

CVST的病因復雜，大致可分為感染性和非感染性兩大類因素[4]，感染性可由局部和全身的感染引起，如頭面部的化膿性感染，如中耳炎、乳突炎和竇炎可通過顱內(nèi)外靜脈的吻合支引起，該患者左耳乳突炎，它可破壞薄骨質(zhì)，壓迫橫竇，使竇內(nèi)血流淤滯并伴有炎性改變；也可通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴展到乙狀竇，開始為附壁血栓，后逐漸擴大為靜脈竇血栓。非感染性因素絕大部分歸結(jié)于血凝異常，這也是CVST目前公認的最常見的危險因素之一，妊娠和分娩本身就是CVST的獨立危險因素[1]。該患者產(chǎn)褥期長期臥床，運動少，血沉慢，血液高凝狀態(tài)，又有甲狀腺功能減退癥內(nèi)科基礎疾病，既有非感染性因素，又有感染因素，發(fā)生CVST概率增大，病程中影像學資料也證實患者乙狀竇、橫竇等多處顱內(nèi)靜脈竇均有血栓形成。根據(jù)《圍術期靜脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識專家》[5]建議，術后應積極早期采取預防措施，包括基本預防措施（術后抬高下肢，多翻身，多下床活動、適當補液、禁止脫水等）、物理預防措施（足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、彈力襪等）和藥物預防措施（出血風險降低后，盡早開始用低分子肝素等藥物預防）。

CVST的臨床表現(xiàn)最常見為頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、抽搐、意識障礙[1]，少見或罕見的有海綿竇綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴單純的精神癥狀、單一或多發(fā)性顱神經(jīng)損害等[1]。回顧該患者，剖宮產(chǎn)術后第3天，反復出現(xiàn)四肢、頸部短時間抽搐，睡眠中突然抽搐驚醒癥狀時，可能是顱內(nèi)靜脈竇血栓早期臨床表現(xiàn)，因各科醫(yī)生對此疾病的認識不深刻以及家屬拒絕執(zhí)行醫(yī)囑造成漏診，延誤了早期治療的最佳時間。

CVST的診斷通過病史、臨床癥狀和體征，神經(jīng)影像學檢查等輔助檢查明確診斷。磁共振成像和磁共振血管造影檢查的聯(lián)合應用是目前診斷CVST的最好手段[6]。數(shù)字減影血管造影可作為診斷不明確及需要血管內(nèi)治療的補充手段。對于高度懷疑顱內(nèi)靜脈血栓患者，甚至可多次造影以明確診斷。有研究表明D-二聚體增高可協(xié)助診斷CVST，其水平正常可基本排除CVST[7]。該患者再次住院時D-二聚體D-D2.0 8 mg/L，高于正常范圍，除考慮患者產(chǎn)后血液處于高凝的特殊生理狀態(tài)外，還應考慮存在血栓的可能性。在本次分析中，患者的首發(fā)癥狀是頭痛和抽搐，這種癥狀缺少特異性，僅依靠癥狀進行確診時容易誤診和漏診。因此在臨床確診時建議存在顱內(nèi)高壓、神經(jīng)缺損體征、精神癥狀等孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后需警惕CVST的發(fā)病，密切關注患者的各項癥狀，早期進行頭部影像學檢查。

CVST的治療主要包括病因治療、對癥治療、抗凝治療、溶栓治療及機械取栓、支架成形術等治療方案。該患者錯失早期抗凝治療的最佳時間，再住院時，顱內(nèi)靜脈竇血栓時間長，部位多，這可能是導致低分子肝素靜脈抗凝保守治療效果欠佳的原因，然后只能采用機械取栓治療。這與檀俊濤[8]和呂在剛[9]所報道的顱內(nèi)靜脈竇血栓早期抗凝治療取得滿意治療效果是不同的，該病例錯過早期最佳治療時機，以至于后期治療效果較差和康復較慢。

3 體會

綜上所述，孕產(chǎn)期CVST是一個少見的急重癥，臨床表現(xiàn)多樣，雖發(fā)病率低，但病情兇險，致殘致死率高，需要提高警惕[10-11]。對有危險因素的高危孕產(chǎn)婦，一旦出現(xiàn)頭痛、抽搐（全身型或局灶型）等預警癥狀，產(chǎn)科、麻醉科、神經(jīng)科、放射科科室等應多學科合作，及時查找原因，如考慮CVST，盡早進行影像學和凝血功能檢查，及早開始抗凝等治療，降低孕產(chǎn)婦的病死率及不良預后率，減輕患者痛苦，改善患者預后[12]。