鄧少果，黃寧霞，靳 康，陸銀艷，鐘志年

（欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535099）

腦卒中是影響我國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。肩手綜合征（shoulder hand syndrome，SHS）是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，在腦卒中患者中的發(fā)病率約為12.5% ～70.0%[2]。腦卒中后SHS 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)及上肢腫痛、活動(dòng)受限等癥狀，可影響其上肢的功能，甚至可導(dǎo)致其上肢永久畸形[3]。目前，西醫(yī)臨床上主要采用口服抗炎藥物、進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯、物理療法、康復(fù)訓(xùn)練等方法對(duì)腦卒中后SHS 患者進(jìn)行治療，但療程較長(zhǎng)、起效較慢[4]。研究發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療腦卒中后SHS 可取得顯著的療效[5]。本文主要是探討采用針刀神經(jīng)觸激術(shù)聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)療法治療腦卒中后SHS 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2021 年4 月欽州市中醫(yī)醫(yī)院收治的60 例腦卒中后SHS 患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：其病情符合《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)》（2015）中關(guān)于腦卒中后SHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；合并有偏癱的癥狀，且存在肩、肘、手部功能障礙；其病情經(jīng)顱腦CT 檢查或MRI 檢查被確診；自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有由其他原因引起的上肢水腫、疼痛及功能受限；存在嚴(yán)重的器官功能衰竭；存在認(rèn)知障礙或精神異常；合并有傳染性疾病。按隨機(jī)數(shù)表法將60 例患者分為觀察組（32 例）和對(duì)照組（28 例）。觀察組患者中有男23 例，女9 例；其平均年齡為（55.36±3.69）歲；其平均病程為（32.35±7.22）d。對(duì)照組患者中有男17 例，女11 例；其平均年齡為（56.02±3.55）歲；其平均病程為（32.44±8.03）d。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療及現(xiàn)代康復(fù)治療。具體的治療方法為：（1）進(jìn)行良肢位的擺放：將患者的肢體擺放為良肢位，將其腕關(guān)節(jié)保持背屈位，以防其手部下垂、腕關(guān)節(jié)屈曲變形，并減輕其手部腫脹的癥狀?；颊呤植磕[脹的癥狀若較為明顯，可為其使用上翹夾板，幫助其腕關(guān)節(jié)保持背屈位，并利于靜脈血回流。（2）進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩部及腕部的肌力訓(xùn)練，同時(shí)使用點(diǎn)、按、揉、滾等手法對(duì)其患側(cè)肩、肘、腕及指間關(guān)節(jié)處的穴位進(jìn)行按摩。（3）進(jìn)行壓迫性向心纏繞：取一條直徑為1 ～2 mm 的線，從患者患側(cè)手指的遠(yuǎn)端向近端纏繞（先在指甲處做一個(gè)小線環(huán)，然后將線快速有力地纏繞至指根部，直至不能纏繞為止），纏完后，立即從指端拉開(kāi)線繩。從拇指開(kāi)始，將每個(gè)手指纏繞一遍，最后纏繞手掌。在纏繞手掌時(shí)，從掌指節(jié)的遠(yuǎn)端開(kāi)始向近端纏繞，至腕關(guān)節(jié)后停止，然后松開(kāi)線繩。每次治療40 min，每周治療6 次，共治療4 周。（4）進(jìn)行神經(jīng)肌肉刺激治療：采用深層肌肉刺激儀（由廣州龍之杰醫(yī)療設(shè)備有限公司提供，型號(hào)：LGT-1300）對(duì)患者進(jìn)行上肢神經(jīng)肌肉刺激治療。按照患者的具體病情為其設(shè)計(jì)治療方案，30 min/ 次，1 次/d。在此基礎(chǔ)上，采用針刀神經(jīng)觸激術(shù)對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療。具體的治療方法為：（1）協(xié)助患者取仰臥位，用標(biāo)記筆對(duì)其頸叢、腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及正中神經(jīng)的治療點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記后，對(duì)上述部位進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。（2）醫(yī)師用左手在治療點(diǎn)按尋神經(jīng)干，在捫及條索狀物、且患者有麻脹感后，用手指對(duì)該部位進(jìn)行加壓，并分離神經(jīng)，將其撥向一側(cè)，用右手執(zhí)小針刀，從加壓的手指指甲旁快速刺入，深至骨面。在刺入針刀后，需使針刀的刀刃與血管、神經(jīng)保持平行，然后橫行快速擺動(dòng)針刀5 ～6次，以患者上肢出現(xiàn)麻脹痛、觸電感為宜。（3）拔出針刀，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行5 min 的壓迫止血，然后粘貼創(chuàng)口貼，以保護(hù)創(chuàng)面。治療期間，患者若出現(xiàn)心慌、心悸等不適感，應(yīng)立即停止治療，并采取對(duì)癥處理措施。每周治療1 次，共治療4 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肩關(guān)節(jié)疼痛程度：治療前及治療1 周、1 個(gè)月后，分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛的程度。畫(huà)一條長(zhǎng)10 cm 的線段，線段的最左端為10 分，代表劇痛；線段的最右端為0 分，代表無(wú)痛，總分為10 分。患者的VAS 評(píng)分越高，表示其肩關(guān)節(jié)疼痛的程度越嚴(yán)重[4]。（2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：治療前及治療1 周后、1 個(gè)月后，分別采用關(guān)節(jié)角度尺對(duì)兩組患者患肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，包括主動(dòng)活動(dòng)度（active range of motion，AROM）和被動(dòng)活動(dòng)度（passive joint range of motion，PROM）[8]。（3）手腫脹程度：治療前及治療1 周、1 個(gè)月后，分別用2000 mL 的量筒盛滿水，將患者患側(cè)的手垂直放入筒中，以水面沒(méi)及其腕橫紋為度，筒中溢出水的體積即為其手的體積。利用該方法分別測(cè)量1 次患者患手和健手的體積，計(jì)算其患手的腫脹程度 。（4）生存質(zhì)量：治療后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（the world health organization quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量結(jié)果評(píng)估，具體的評(píng)估項(xiàng)目包括生理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、心理，每項(xiàng)的總分均為20 分?；颊遅HOQOL-BREF 各項(xiàng)目的評(píng)分越高，表示其生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者VAS 評(píng)分及手腫脹程度的對(duì)比

治療前，兩組患者的VAS 評(píng)分及手腫脹的程度相比，P＞0.05。治療1 周后、1 個(gè)月后，兩組患者的VAS 評(píng)分及手腫脹的程度均低于治療前，其中觀察組患者的VAS 評(píng)分及手腫脹的程度均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者VAS 評(píng)分及手腫脹程度的對(duì)比（± s）

表1 治療前后兩組患者VAS 評(píng)分及手腫脹程度的對(duì)比（± s）

VAS 評(píng)分（分）手腫脹程度（mL）治療前治療1 周后治療1 個(gè)月后治療前治療1 周后治療1 個(gè)月后觀察組（n=32）8.43±1.015.32±1.272.12±1.1523.43±2.7115.32±2.2812.12±1.05對(duì)照組（n=28）8.42±1.096.21±1.255.71±1.3923.42±2.5919.21±2.3016.71±1.49 t 值0.037-2.736-10.8990.015-6.579-13.792 P 值0.9710.0080.0000.0980.0000.000組別

2.2 治療前后兩組患者患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對(duì)比

治療前，兩組患者患肩關(guān)節(jié)的AROM 與PROM 相比，P＞0.05。治療1 周后、1 個(gè)月后，兩組患者患肩關(guān)節(jié)的AROM、PROM 均大于治療前，其中觀察組患者患肩關(guān)節(jié)的AROM、PROM均大于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者患肩關(guān)節(jié)AROM 及PROM 的對(duì)比（°，± s）

表2 治療前后兩組患者患肩關(guān)節(jié)AROM 及PROM 的對(duì)比（°，± s）

組別組別AROMPROM前屈后伸外展內(nèi)收前屈后伸外展內(nèi)收觀察組（n=32）治療前80.32±5.1021.58±3.79 79.58±6.32 10.23±2.69 89.65±8.2226.58±5.02 83.12±5.2613.56±2.09治療1 周后106.35±7.23 31.69±3.88 100.25±4.85 26.51±4.70 103.62±10.22 37.21±5.00 100.95±10.06 20.69±4.26治療1 個(gè)月后 135.09±6.52 41.25±4.51 139.24±5.00 39.58±4.02 146.85±11.09 46.08±4.59 147.06±10.59 39.65±4.58對(duì)照組（n=28）治療前81.12±5.1220.96±4.10 80.12±4.59 10.55±2.71 89.99±7.9628.62±3.98 82.56±5.1911.63±2.74治療1 周后91.32±5.0025.69±3.55 89.66±4.81 15.63±4.02 96.39±9.5932.06±3.37 93.62±8.5915.63±3.89治療1 個(gè)月后 113.56±2.65 30.22±4.05 103.52±5.16 21.62±3.96 115.84±10.42 39.62±3.59 102.39±9.36 21.09±4.17

2.3 治療后兩組患者WHOQOL-BREF 評(píng)分的對(duì)比

治療后，觀察組患者WHOQOL-BREF 各項(xiàng)目的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組患者WHOQOL-BREF 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表3 治療后兩組患者WHOQOL-BREF 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別生理評(píng)分社會(huì)關(guān)系評(píng)分心理評(píng)分環(huán)境評(píng)分觀察組（n=32）18.59±1.0417.26±1.5218.03±2.0418.69±1.04對(duì)照組（n=28）14.63±2.0515.63±2.4716.36±2.4715.59±2.04 t 值9.6123.1202.8677.553 P 值0.0010.0010.0010.001

3 討論

SHS 是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚未明了。相關(guān)的研究表明，SHS 的發(fā)生可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、局部存在炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常等因素有關(guān)[9]。

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，采用針刀神經(jīng)觸激術(shù)聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)療法對(duì)腦卒中后SHS 患者進(jìn)行治療，可增加其肌肉及韌帶的穩(wěn)定性，取得良好的療效。在對(duì)該病患者進(jìn)行現(xiàn)代康復(fù)治療的過(guò)程中，協(xié)助其保持良肢位有助于減輕其疼痛，加速其血液循環(huán)，減少指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)屈曲對(duì)其神經(jīng)血管的壓迫，從而可改善其局部的血液循環(huán)。協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有助于緩解其關(guān)節(jié)痙攣的癥狀，改善其關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高其日常生活自理能力，促進(jìn)其康復(fù)。對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療可促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。在對(duì)腦卒中后SHS 患者進(jìn)行針刀神經(jīng)觸激術(shù)治療時(shí)，針刀觸及神經(jīng)根鞘膜引發(fā)的逃避反應(yīng)和超限抑制可加速其神經(jīng)的血流供應(yīng)，達(dá)到減輕水腫及解痙的目的。用針刀對(duì)神經(jīng)周圍進(jìn)行強(qiáng)烈的觸激可將信息傳入患者的中樞神經(jīng)，通過(guò)中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，減少致痛因子的釋放，從而可促進(jìn)中樞神經(jīng)對(duì)外周關(guān)節(jié)的整合，減輕疼痛的癥狀，改善其關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能[10-11]。此外，利用針刀的擺動(dòng)松解局部組織及神經(jīng)干粘連，可促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，維持肩部生物力學(xué)的穩(wěn)定，從而可有效地增強(qiáng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，改善肌肉痙攣的現(xiàn)象[12]。

綜上所述，采用針刀神經(jīng)觸激術(shù)聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)療法對(duì)腦卒中后SHS 患者進(jìn)行治療的效果確切，治療后其患側(cè)肢體疼痛、腫脹的程度均減輕，其肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度明顯改善，其生存質(zhì)量明顯提高。不過(guò)，本次研究尚存在較多的不足之處。例如，試驗(yàn)樣本的數(shù)量較少、觀察的時(shí)間較短等，故后續(xù)的臨床研究可納入更多的樣本數(shù)量，并延長(zhǎng)觀察的時(shí)間，以提高研究結(jié)果的精確性。