衛(wèi)振武

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院鹽湖區(qū)分院泌尿外科，山西 運(yùn)城 044400）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，泌尿系統(tǒng)結(jié)石在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率為5% ～15%，在我國(guó)的發(fā)病率為1% ～5%[1-2]。輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常見類型。青壯年人是輸尿管結(jié)石的高發(fā)群體。目前臨床上對(duì)輸尿管結(jié)石患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有經(jīng)尿道輸尿管軟鏡/ 硬鏡下鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等。近年來，臨床上采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石取得了較好的療效[3]。但用該手術(shù)治療輸尿管大結(jié)石（指長(zhǎng)徑超過10 mm 的輸尿管結(jié)石）的療效尚缺乏大量的研究支持[4]?；诖?，本文將86 例輸尿管大結(jié)石患者作為研究對(duì)象，探討用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管大結(jié)石的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2020 年9 月我院收治的86 例輸尿管大結(jié)石患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT 檢查得到確診；結(jié)石的長(zhǎng)徑＞10 mm；患有單側(cè)輸尿管結(jié)石；年齡為18 ～60 歲；首次接受碎石治療；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)前的尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500個(gè)/μL ；存在其他泌尿系統(tǒng)結(jié)石；合并有心腦血管疾病、代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或精神疾??；術(shù)前進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果呈陽(yáng)性；處于妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期；術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷史或手術(shù)史。按照1:1 試驗(yàn)原則采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=43）和研究組（n=43）。在對(duì)照組患者中，有女18 例，男25 例；其年齡為18 ～60 歲，平均年齡為（38.72±10.35）歲；其病程為6 ～23 個(gè)月， 平均病程為（13.26±3.61）個(gè)月；其結(jié)石的長(zhǎng)徑為12 ～20 mm，平均長(zhǎng)徑為（16.20±1.89）mm；其體質(zhì)指數(shù)（BMI）為19.2 ～26.5， 平均BMI 為23.41±1.54。 在研究組患者中，有女21 例，男22 例；其年齡為18 ～60 歲，平均年齡為（36.94±9.46）歲；其病程為5 ～21 個(gè)月，平均病程為（12.75±3.87）個(gè)月；其結(jié)石的長(zhǎng)徑為11 ～20 mm，平均長(zhǎng)徑為（15.86±2.06）mm ；其BMI 為18.9 ～26.3，平均BMI 為23.25±1.48。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)研究組患者進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉起效后將其體位調(diào)整至膀胱截石位。選擇合適的輸尿管軟鏡鞘，剪斷尾端部分鞘管后將輸尿管軟鏡鞘經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口。將導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管，一直插入至結(jié)石下方。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將輸尿管軟鏡鞘插入患側(cè)輸尿管，拔出內(nèi)芯后將細(xì)輸尿管軟鏡從輸尿管軟鏡鞘內(nèi)插入，并在輸尿管軟鏡下觀察結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等。調(diào)整輸尿管軟鏡鞘的位置，拔出導(dǎo)絲，插入鈥激光光纖。將激光的功率設(shè)為1.0 ～1.2 J，將頻率設(shè)為15 ～12 Hz，盡可能將結(jié)石擊碎并沖出輸尿管。術(shù)后常規(guī)為患者留置雙J 管和導(dǎo)尿管。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉起效后將其體位調(diào)整至膀胱截石位。將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡插入患側(cè)輸尿管，一直插入至結(jié)石下方。在輸尿管硬鏡下觀察結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等。拔出導(dǎo)絲，插入鈥激光光纖。將激光的功率設(shè)為1.0 ～1.2 J，將頻率設(shè)為15 ～12 Hz，盡可能將結(jié)石擊碎并沖出輸尿管。術(shù)后常規(guī)為患者留置雙J 管和導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、結(jié)石的清除率、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（如泌尿系統(tǒng)感染、輸尿管狹窄、腎積水、輸尿管損傷等）的發(fā)生率。判斷患者結(jié)石清除的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后當(dāng)天對(duì)其進(jìn)行尿路平片檢查顯示輸尿管中的結(jié)石消失。手術(shù)前后（術(shù)前1 h 及術(shù)后1 h），比較兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及血清疼痛因子的水平。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括皮質(zhì)醇（Cor）和丙二醛（MDA）。疼痛因子包括前列腺素E2（PGE2）和前列腺素F2α（PGF2α）。上述各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)方法是：采集患者的外周靜脈血2 mL，以3000 r/min 的轉(zhuǎn)速對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行10 min 的離心處理，分離出血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中Cor、MDA、PGE2、PGF2α的水平。檢測(cè)所用的試劑盒購(gòu)自北京百奧萊博科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、結(jié)石的清除率及術(shù)后住院時(shí)間的比較

研究組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其結(jié)石的清除率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、結(jié)石的清除率及術(shù)后住院時(shí)間的比較

2.2 手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清Cor、MDA 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者血清Cor、MDA 的水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，研究組患者血清Cor、MDA 的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（± s）

表2 手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（± s）

注：a 與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

血清Cor（pg/L）血清MDA（nmol/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組（n=43）205.48±19.72224.07±25.76a3.51±0.626.17±1.09a對(duì)照組（n=43）201.95±18.93241.65±28.39a3.45±0.588.27±1.35a t 值0.8473.0070.4637.937 P 值0.4000.0040.644＜0.001組別

2.3 手術(shù)前后兩組患者血清疼痛因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清PGE2、PGF2α的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者血清PGE2、PGF2α的水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，研究組患者血清PGE2、PGF2α的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者血清疼痛因子水平的比較（± s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清疼痛因子水平的比較（± s）

注：a 與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

組別血清PGE2（pg/mL）血清PGF2α（ng/mL）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組（n=43）135.86±16.52189.62±18.35a79.63±8.2998.45±12.76a對(duì)照組（n=43）134.51±15.97201.40±20.16a78.17±7.97115.34±13.21a t 值0.3852.8340.8336.030 P 值0.7010.0060.408＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.98%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.26%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

輸尿管結(jié)石在臨床上較為常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石患者約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者總數(shù)的48%。此病患者可出現(xiàn)腎絞痛、排血尿等癥狀。輸尿管大結(jié)石是指長(zhǎng)徑在10 mm 以上的輸尿管結(jié)石。多數(shù)輸尿管大結(jié)石患者的臨床癥狀均較為嚴(yán)重，可對(duì)其日常生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。以往臨床上常采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石。本研究的結(jié)果顯示，接受經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)的對(duì)照組患者結(jié)石的清除率為76.74%，其療效較好，但仍未達(dá)到臨床預(yù)期。近年來臨床上不斷對(duì)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，有學(xué)者將輸尿管軟鏡應(yīng)用于該手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)可獲得清晰的手術(shù)視野，提高手術(shù)的效率[6]。本研究的結(jié)果顯示，接受經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的研究組患者結(jié)石的清除率高達(dá)93.02%。這說明，用該手術(shù)治療輸尿管大結(jié)石的療效較為理想。究其原因主要是，輸尿管軟鏡可隨意彎曲，能順利到達(dá)結(jié)石部位，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性結(jié)石，提高夾取結(jié)石碎片的效率，且對(duì)輸尿管造成的損傷較輕，能減少患者術(shù)后的并發(fā)癥[7-8]。Cor、MDA 是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的生物學(xué)指標(biāo)，這兩項(xiàng)指標(biāo)水平的升高提示機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[9]。PGE2、PGF2α是與疼痛有關(guān)的因子，這兩項(xiàng)指標(biāo)水平的升高可加重患者疼痛的程度[10]。經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍會(huì)不可避免地造成組織損傷，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，大量釋放Cor、MDA、PGE2、PGF2α等物質(zhì)[11]。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后研究組患者血清Cor、MDA、PGE2、PGF2α的水平均低于對(duì)照組患者。這說明，與采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管大結(jié)石相比，采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療該病對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，其術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛程度均更輕。需要注意的是，進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)時(shí)，在置入輸尿管軟鏡鞘前需將其尾端的部分鞘管剪斷，使剪斷后輸尿管軟鏡鞘的長(zhǎng)度小于輸尿管軟鏡的長(zhǎng)度，但其長(zhǎng)度應(yīng)超過輸尿管結(jié)石至尿道外口的長(zhǎng)度5 cm 以上；插入輸尿管軟鏡后應(yīng)首先觀察輸尿管內(nèi)腔的形態(tài)，若發(fā)現(xiàn)有輸尿管狹窄、扭曲等情況需先行處理，確保輸尿管通暢。

綜上所述，用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管大結(jié)石的效果顯著，具有手術(shù)的時(shí)間和患者術(shù)后住院的時(shí)間短、結(jié)石的清除率高、術(shù)后患者疼痛輕及安全性高等優(yōu)點(diǎn)。