劉 銘，孫 奎

（1. 安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031 ；2. 安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

肩周炎是指肩關節(jié)周圍軟組織（包括肩關節(jié)囊及其周圍的韌帶、肌腱、滑囊）出現(xiàn)的慢性炎癥性病變。中老年人（尤其是50 歲左右的女性）是肩周炎的高發(fā)群體。臨床上對于肩周炎的研究，多集中在如何減輕患者局部的軟組織損傷、縮短其治療的時間及改善其肩關節(jié)的功能等方面[1]。對此病患者進行保守治療的時間較長，其在接受康復治療及功能鍛煉的過程中承受的痛苦較大。進行手術治療對患者造成的創(chuàng)傷較大，其術后的并發(fā)癥較多。中醫(yī)治療肩周炎的方法較多，相關療法包括針灸療法、推拿療法、中藥外敷療法及中藥內服療法等。近年來，小針刀療法、麻醉下肩關節(jié)手法松解療法在肩周炎的治療中逐漸得到應用[2]。但臨床實踐證實，單一使用小針刀療法或麻醉下肩關節(jié)手法松解療法治療肩周炎的效果并未達到臨床醫(yī)生及患者的預期?，F(xiàn)階段臨床上對肩周炎患者進行治療時為了提高其療效，常選擇多種治療方法并用[3]。在本文中，筆者收集了近年來在安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨二科就診的72 例凍結期肩周炎患者的臨床資料，并對其臨床資料進行回顧性分析與整合，比較采用兩種以肩關節(jié)手法松解為主的綜合療法對其進行治療的效果，以期為臨床上治療該病提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2018 年1 月至2020 年6月在安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨二科就診的72 例采用兩種以肩關節(jié)手法松解為主的綜合療法進行治療的凍結期肩周炎患者。其納入標準是：病情符合西醫(yī)關于肩周炎的診斷標準及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中關于不同中醫(yī)證型肩周炎的診斷標準；存在肩關節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等癥狀；肩周炎的臨床分期為凍結期；病歷資料完整；能夠積極配合臨床檢查和隨訪。其排除標準是：合并有嚴重的慢性病；肩部確診或疑似存在骨折、腫瘤或結核；處于妊娠期；對麻醉藥物過敏；不能正常配合治療[5]。按照治療方法的不同將其分為松解配合針刀組（試驗組，n=38）和麻醉下松解組（對照組，n=34）。在對照組34 例患者中，有男性11 例，女性23 例；其平均年齡為（56.88±7.84）歲，平均病程為（3.67±3.87）個月。在試驗組38 例患者中，有男性13 例，女性25 例；其平均年齡為（56.97±8.13）歲，平均病程為（3.84±3.25）個月。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究的開展符合國際醫(yī)學科學組織理事會與世界衛(wèi)生組織制定的《涉及人的生物醫(yī)學研究國際倫理準則》[6]及世界醫(yī)學協(xié)會最新修訂的《赫爾辛基宣言》[7]中的相關倫理規(guī)定。

1.2 方法

對兩組患者均進行中醫(yī)常規(guī)治療，方法是：對患者進行針刺治療，根據(jù)其臨床癥狀選擇合適的穴位，每天治療1 次，每次治療時留針的時間為30 min，在留針期間對針刺部位進行紅外線照射治療，連續(xù)治療10 d ；對患者進行推拿治療，根據(jù)其臨床癥狀選擇合適的推拿手法和推拿部位，每天治療1 次，每次治療30 min，連續(xù)治療10 d；根據(jù)患者的中醫(yī)證型選用具有活血止痛、舒筋通絡等功效的藥物對其進行治療；指導患者進行積極的肩關節(jié)功能鍛煉。在此基礎上，對對照組患者進行麻醉下肩關節(jié)手法松解治療，方法是：指導患者取平臥位，頭稍偏向健側，將薄枕墊在患側肩后，使患側肩關節(jié)充分暴露。對患者進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，進針點一般選擇第6 頸椎環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝的交會點。進行常規(guī)的消毒鋪巾后對選定的穿刺點進行穿刺，當患者上肢出現(xiàn)輕微的麻木感且回抽無血后，向此處注入1%的利多卡因20 mL。麻醉起效后，使患者保持患肩朝上的側臥位。醫(yī)師用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患側上臂，使其患側臂膀屈肘向上外展至90°，同時回旋搖晃肩部進行松解。醫(yī)師用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患側腕部，使其患側臂膀屈肘背伸至對側肩胛骨部位。醫(yī)師用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患臂外側，使其患側臂膀屈肘內收內旋至對側肩部。最后使患者患側的肩關節(jié)做大范圍的旋轉復合運動，直至其肩關節(jié)向各個方向活動自如。在治療的過程中密切觀察、詢問患者有無異常感覺或不適癥狀，并嚴密監(jiān)測其生命體征。對試驗組患者進行麻醉下肩關節(jié)手法松解聯(lián)合小針刀治療。對其進行麻醉下肩關節(jié)手法松解治療的方法與對照組相同，在完成手法松解治療的第3 天對其進行小針刀治療，方法是：根據(jù)患者的病情選擇合適的進針點，通常情況下選擇肩部的喙突點、結節(jié)間溝、大圓肌起點、小圓肌止點等部位作為進針點。指導患者取側臥位（患側肢體朝上）或坐位，充分暴露患側肩關節(jié)。對患側肩部進行常規(guī)消毒，將醋酸曲安奈德注射液（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H33020762）5 mL、2% 的鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：中國大冢制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20065388）10 mL 與0.9%的氯化鈉溶液5 mL 混合后分別注入各進針部位。用漢章牌Ⅰ型4 號針刀對各進針點進行穿刺，進行松解操作。治療期間密切觀察并詢問患者患側肩部的情況。治療結束后在進針點處貼無菌敷料貼?；颊呓邮苄♂樀吨委熀笕羧源嬖诿黠@的肩關節(jié)疼痛癥狀及活動障礙，可在3 d 后再次對其進行1 次小針刀治療。

1.3 觀察指標與療效判定標準

治療前后，采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者患側肩關節(jié)疼痛的程度。VAS 的分值為0 ～10 分，0 分表示患者無痛，10 分表示其存在劇烈疼痛。治療前后，采用受主觀因素影響較小的Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分標準評估兩組患者患側肩關節(jié)的功能。該評分標準的總分為100 分，患者的評分越高表示其患側肩關節(jié)的功能越好。比較兩組患者的臨床療效及治療期間發(fā)生不良反應的情況。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中肩周炎的療效評定標準用臨床治愈、顯效、無效評估兩組患者的療效。臨床治愈：治療后患者肩關節(jié)僵硬、疼痛等癥狀消失，其肩關節(jié)的功能完全或基本恢復正常。顯效：治療后患者肩關節(jié)僵硬、疼痛等癥狀減輕，其肩關節(jié)的功能有所改善。無效：治療后患者的臨床療效未達到上述標準[6]。愈顯率=（臨床治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分之一位數(shù)，四分之三位數(shù)）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者VAS 評分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的VAS 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，試驗組患者的VAS 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者VAS 評分的比較（分，± s）

表1 治療前后兩組患者VAS 評分的比較（分，± s）

注：△與本組治療前比較，P ＜0.05 ；▲與對照組治療后比較，P ＜0.05。

VAS 評分組別治療前治療后試驗組（n=38）6.42±1.312.87±1.43△▲對照組（n=34）6.41±1.453.56±1.18△

2.2 治療前后兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)功能評分的比較

治療前，兩組患者的Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，試驗組患者的Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分的比較（分，± s）

表2 治療前后兩組患者Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分的比較（分，± s）

注：△與本組治療前比較，P ＜0.05 ；▲與對照組治療后比較，P ＜0.05。

Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分組別治療前治療后試驗組（n=38）58.79±5.5579.26±4.17△▲對照組（n=34）59.47±4.5774.71±3.61△

2.3 兩組患者臨床療效的比較

試驗組患者治療的愈顯率為94.74%（36/38），對照組患者治療的愈顯率為79.41%（27/34），二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

2.4 兩組患者治療期間發(fā)生不良反應情況的比較

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應。

3 討論

肩周炎又叫凝肩、漏肩風或凍結肩，是臨床上的常見病。此病的病理變化主要是肩關節(jié)周圍的組織出現(xiàn)慢性炎性反應。西醫(yī)認為肩關節(jié)周圍的軟組織出現(xiàn)退行性改變是引起肩周炎的主要原因。也有學者認為肩周炎的發(fā)生是多種因素共同造成的，如肩關節(jié)獨特的解剖結構、肩關節(jié)存在微循環(huán)障礙或炎癥反應等[8-9]。肩關節(jié)的發(fā)病原因有內因和外因之分。導致肩關節(jié)發(fā)病的內因是：肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)，相較于其他關節(jié)更易發(fā)生損傷和脫位；隨著年齡的增加，人體關節(jié)的穩(wěn)定性會逐漸下降，易導致肩關節(jié)出現(xiàn)無菌性炎癥病變。導致肩關節(jié)發(fā)病的外因主要是肩部受風受寒或在頸椎病、鎖骨骨折等因素的影響下導致肩關節(jié)的活動度受到限制[10]。根據(jù)肩周炎的病程可將其分為三個時期，即疼痛期、凍結期和緩解期。凍結期肩周炎患者的臨床表現(xiàn)主要是肩關節(jié)周圍疼痛、活動范圍減小，少數(shù)患者可出現(xiàn)三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉萎縮。臨床上治療肩周炎的保守療法有針灸療法、熱敷療法、推拿療法及關節(jié)腔內注射藥物療法等。中醫(yī)認為肩周炎的發(fā)病原因主要是正氣不足，無法對抗風寒濕邪的侵入，導致筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；或長期勞作導致局部筋脈勞損，血瘀氣滯；或年邁體衰導致肝腎虧虛，筋脈濡養(yǎng)不足。早在《針灸甲乙經(jīng)》中就有關于肩部疼痛的描述?！饵S帝內經(jīng)》中將頸、肩、腰、腿等部位的病變稱為“痹證”，并根據(jù)不同的病因病機將其分為“行痹”“著痹”“痛痹”等[11]。呂雪鵬[12]將122 例肩周炎患者隨機分為觀察組和對照組，對觀察組患者進行溫針灸治療，對對照組患者進行電針治療，結果顯示，觀察組患者治療的有效率（95.08%）高于對照組患者治療的有效率（77.05%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。郭志文[13]將80 例肩周炎患者隨機分為觀察組和對照組，采用小針刀結合推拿療法對觀察組患者進行治療，采用痛點封閉配合推拿療法對對照組患者進行治療，結果顯示，治療2 周后觀察組患者的愈顯率為95.0%，對照組患者的愈顯率為85.0%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鐘紅霞[14]指出采用麻醉下肩關節(jié)手法松解術治療肩周炎的效果較好，能顯著緩解患者肩部疼痛的癥狀，改善其肩關節(jié)的活動度。研究指出，采用肩關節(jié)手法松解療法治療凍結期肩周炎可通過松解肩關節(jié)周圍粘連的組織、解除局部肌肉痙攣、加快局部的血液循環(huán)而達到改善肩關節(jié)功能的目的[15]。本研究我們通過對72 例凍結期肩周炎患者的臨床資料進行回顧性分析，比較采用兩種以肩關節(jié)手法松解為主的綜合療法（麻醉下肩關節(jié)手法松解療法、麻醉下肩關節(jié)手法松解聯(lián)合小針刀療法）對其進行治療的效果。結果顯示，治療后兩組患者的VAS 評分和Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分均得到改善，且試驗組患者上述指標的改善幅度大于對照組患者。這說明采用麻醉下肩關節(jié)手法松解聯(lián)合小針刀療法治療凍結期肩周炎的效果顯著。究其原因主要是，采用該療法對凍結期肩周炎患者進行治療能松解肩關節(jié)周圍粘連的組織，減輕局部組織的炎癥反應。研究發(fā)現(xiàn)，在對此病患者施行麻醉下肩關節(jié)手法松解聯(lián)合小針刀治療的后期比較依賴其進行功能鍛煉的主觀能動性，多數(shù)患者療效不佳的原因均是進行功能鍛煉不充分，導致其病情反復發(fā)作。研究指出，對肩周炎患者進行肩關節(jié)手法松解治療的優(yōu)勢在于能顯著改善其肩關節(jié)的活動度及功能[16]。對此病患者進行小針刀治療可在解除局部組織粘連的同時起到針刺的治療作用，促進局部炎癥反應的消退及氣血的運行[17]。本研究中對兩組患者進行肩關節(jié)手法松解治療時采用的麻醉方式均為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。與進行全身麻醉相比，進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作更為簡單，且麻醉藥物的用量更少，不會對患者的心率、呼吸功能等造成影響，麻醉的安全性更佳。另外，進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果能滿足對患者實施肩關節(jié)手法松解治療的需要。

綜上所述，針對凍結期肩周炎患者，在對其實施麻醉下肩關節(jié)手法松解治療的基礎上對其痛點進行小針刀松解治療，可顯著緩解其肩部疼痛的癥狀，改善其肩關節(jié)的功能，且治療的安全性較高。