張思聰

（景洪市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 景洪 666100）

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病。中青年男性是此病的高發(fā)群體。腎結(jié)石患者的主要臨床表現(xiàn)是腎絞痛、排血尿等。此病患者的病情若持續(xù)加重，可發(fā)生腎功能損害，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎功能衰竭、尿源性敗血癥等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是臨床上治療腎結(jié)石的主要術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石的清除率高、術(shù)后患者恢復快等優(yōu)點[2]。在進行PCNL 時，通常將患者的體位擺放至俯臥位。術(shù)中采取該體位的優(yōu)勢在于手術(shù)視野開闊、可操作性空間大，不足之處在于易導致患者出現(xiàn)血壓波動、呼吸困難等[3]。為探尋更加安全、有效的手術(shù)體位，本文將110 例腎結(jié)石患者作為試驗對象，比較改良Valdivia 體位和俯臥位在此病患者PCNL 中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月至12 月期間收治的110 例腎結(jié)石患者作為試驗對象。其納入標準是：病情符合腎結(jié)石的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查得到確診；結(jié)石的類型為孤立腎結(jié)石，結(jié)石的長徑為1.1 ～4.5 cm ；具有進行PCNL 的指征；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有血液系統(tǒng)疾病、精神疾病或其他嚴重的器質(zhì)性疾病；在近1個月內(nèi)接受過外科手術(shù)；病歷資料缺失。按照隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組各有患者55 例。在觀察組患者中，有男32 例，女23 例；其年齡為45 ～70 歲，平均年齡為（52.39±4.19）歲；其中，左側(cè)腎結(jié)石患者有30 例，右側(cè)腎結(jié)石患者有25 例。在對照組患者中，有男33 例，女22 例；其年齡為46 ～70 歲，平均年齡為（51.89±4.33）歲；其中，左側(cè)腎結(jié)石患者有31 例，右側(cè)腎結(jié)石患者有24 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行PCNL，術(shù)中將觀察組患者的體位擺放至改良Valdivia 體位，具體的手術(shù)流程是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，麻醉起效后墊高其患側(cè)胸背部、臀部，將腹部推向患側(cè)，保持腰肋部懸空，使床面與軀體之間形成20°～30°的夾角。分開兩腿，將其置于腿架上，降低患側(cè)下肢，將健側(cè)下肢輕微外展。經(jīng)尿道向患側(cè)腎盂內(nèi)插入輸尿管導管，輸入生理鹽水，完成人工腎積水操作。在B 超的引導下確定最佳的穿刺點，穿刺完成后置入擴張導絲，在導絲的引導下用筋膜擴張器將通道擴張至18F 或22F 處，建立取石通道。插入腎鏡，利用鈥激光將結(jié)石擊碎，取出碎石。對患者進行超聲檢查，明確是否有殘余結(jié)石，若有殘余結(jié)石需再次進行碎石、取石操作。將結(jié)石徹底清除后，留置雙J 管和腎造瘺管。術(shù)中將對照組患者的體位擺放至俯臥位，具體的手術(shù)流程是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，麻醉起效后使其保持膀胱截石位，經(jīng)尿道向患側(cè)腎盂內(nèi)插入輸尿管導管。完成上述操作后，將患者的體位擺放至俯臥位。經(jīng)輸尿管導管向腎盂內(nèi)輸入生理鹽水，完成人工腎積水操作。在B超的引導下確定最佳的穿刺點，余下的手術(shù)步驟與觀察組相同。結(jié)石清除完畢后，在輸尿管內(nèi)順行插入雙J 管。若順行插管困難，則將患者的體位變換至膀胱截石位后再逆行插入雙J 管，最后常規(guī)為其留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時間、術(shù)后并發(fā)癥（如胸悶、泌尿系統(tǒng)感染、胸膜損傷、全麻蘇醒期躁動、腎損傷等）的發(fā)生率、結(jié)石的清除率及再手術(shù)率。比較兩組患者術(shù)中擺放體位前后的心率及血壓（包括收縮壓和舒張壓）。術(shù)前及術(shù)后7 d，比較兩組患者血清炎性因子的水平。炎性因子包括白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道時間的比較

觀察組患者手術(shù)的時間短于對照組患者，其術(shù)中的出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道時間的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道時間的比較（± s）

組別手術(shù)的時間（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時間（min）觀察組（n=55）65.19±3.3490.03±6.4513.38±0.98對照組（n=55）92.35±6.27163.98±12.5614.13±0.34 t 值18.48523.3940.495 P 值＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較

擺放體位前，兩組患者的心率、收縮壓及舒張壓相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。擺放體位后，兩組患者的心率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。擺放體位后，兩組患者的收縮壓和舒張壓均低于擺放體位前，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的收縮壓和舒張壓均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較（± s）

表2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較（± s）

注：* 與本組擺放體位前相比，P ＜0.05。

組別心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）擺放體位前擺放體位后擺放體位前擺放體位后擺放體位前擺放體位后觀察組（n=55）88.32±5.1188.19±5.00130.38±4.98123.49±3.19*83.29±4.5979.04±3.19*對照組（n=55）88.37±4.9287.12±4.52130.13±3.34110.38±3.39*83.48±4.1971.20±3.20*t 值0.4980.5290.57310.3940.4959.984 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α 的水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α 的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

注：* 與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

L-6（pg/mL）血清IL-8（pg/mL）血清TNF-α（ng/mL血清I）術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d觀察組（n=55）6.73±1.199.12±1.71*7.04±1.479.47±2.48*0.89±0.215.18±1.37*對照組（n=55）6.71±1.2013.32±2.08*7.01±1.3813.09±2.94*0.88±0.337.94±1.40*t 值0.84510.2940.7949.3950.9329.294 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別

2.4 兩組患者結(jié)石的清除率及再手術(shù)率的比較

兩組患者結(jié)石的清除率及再手術(shù)率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者結(jié)石的清除率及再手術(shù)率的比較[%（例）]

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

早期體積較小的腎結(jié)石大多可通過大量飲水、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)或進行藥物治療的方式排出體外。對于直徑較大且形狀復雜的腎結(jié)石，采取上述方案進行干預通常無法獲得滿意的效果，需對患者進行手術(shù)治療。PCNL 是現(xiàn)階段臨床上治療腎結(jié)石的主要術(shù)式之一。進行該手術(shù)時，為患者選擇合適的體位是快速建立經(jīng)皮腎鏡通道、縮短手術(shù)的時間、減少術(shù)后的并發(fā)癥、保證手術(shù)安全性的重要前提[4]。目前臨床上進行PCNL 時常用的體位為俯臥位，該體位被認為是建立經(jīng)皮腎鏡通道最安全的體位。術(shù)中采取該體位的優(yōu)勢在于能夠有效增加髂嵴與第l2 肋的距離，有較好的手術(shù)術(shù)野和較大的腎鏡操作空間，可避免損傷內(nèi)臟，實現(xiàn)腎集合系統(tǒng)的良好擴張，繼而可有效地清除結(jié)石。術(shù)中采取該體位的不足之處在于需要反復為患者變換體位（即從膀胱截石位到仰臥位再到俯臥位），這不僅不利于麻醉監(jiān)控，還會導致手術(shù)的時間延長，且長時間保持俯臥位還易導致患者出現(xiàn)心臟指數(shù)降低、呼吸困難、血壓下降、靜脈血流瘀滯、血栓形成等情況[5]。鑒于此，近年來越來越多的學者開始研究在進行PCNL 時為患者采取改良Valdivia 體位。改良Valdivia 體位實現(xiàn)了膀胱截石位和斜仰臥位的有機結(jié)合，不僅能解決傳統(tǒng)俯臥位下患者需要反復變換體位的問題，降低了體位搬動的風險，縮短了手術(shù)的時間[6]，還能避免患者因長期保持俯臥位而出現(xiàn)血液循環(huán)減慢、血壓波動劇烈等問題。術(shù)中采取改良Valdivia 體位還有利于為患者順行或逆行插入雙J 管，從而可在一定程度上減少其出血量[7]。以往的一些研究顯示，術(shù)中為患者采取改良Valdivia 體位時，穿刺區(qū)域較小，使得X 線定位困難，且術(shù)者的手術(shù)視野和手術(shù)操作空間較為受限[8]。鑒于此，本研究中我們嘗試通過懸空患者患側(cè)腰部的方式增加穿刺區(qū)域的空間，以便于進行X 線透視，保證超聲定位的精確性，確保能夠?qū)⒔Y(jié)石有效清除。

本研究的結(jié)果證實，在改良Valdivia 體位和俯臥位下對腎結(jié)石患者進行PCNL 均能有效地清除結(jié)石，避免再次對其進行手術(shù)，且術(shù)中采取改良Valdivia 體位能縮短手術(shù)的時間，減少患者術(shù)中的出血量，保持其血壓的平穩(wěn)，減輕其術(shù)后的炎癥反應，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。