李雪梅

（大理州中醫(yī)醫(yī)院，云南 大理 671000）

不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠狀動脈綜合征的一種，是指由于血小板聚集、冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊（也叫易損斑塊）破裂等因素導(dǎo)致微血管栓塞、痙攣，致使心肌供氧量不足而引發(fā)的心絞痛[1]。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的危險性更高。研究指出，在不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生發(fā)展的過程中，炎性因子、脂肪因子及免疫反應(yīng)等發(fā)揮著重要作用。孫欣等[2]研究指出，相較于穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊，不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊處有更多激活的內(nèi)臟脂肪素（visfatin）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性因子，而上述因子的存在可加速人體細胞的惡變及易損斑塊的活化，繼而可影響不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后。為了進一步明確血清內(nèi)臟脂肪素、炎性因子的表達水平與不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的相關(guān)性，本研究對82 例不穩(wěn)定型心絞痛患者進行了對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月至2021 年1 月期間收治的82 例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為試驗對象。其納入標準是[3]：病情符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準；病歷資料完整且認知功能正常；知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：存在肝腎功能不全；合并有感染性疾病、惡性腫瘤或充血性心力衰竭；在入組前的2 個月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死或接受過手術(shù)治療。根據(jù)患者住院期間的預(yù)后將其分為趨穩(wěn)定組（n=43）和難治組（n=39）。在難治組39 例患者中，有男21 例（占53.85%），女18 例（占46.15%）；其年齡為42 ～81 歲，平均年齡為（66.21±5.19）歲。趨穩(wěn)定組43 例患者中，有男23 例（占53.49%），女20 例（占46.51%）；其年齡為41 ～80 歲，平均年齡為（67.09±5.24）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 分組原則

根據(jù)患者住院期間的預(yù)后將其分為趨穩(wěn)定組和難治組。住院期間患者在接受藥物治療后若存在以下任意一種情況，則將其納入難治組：1）存在靜息心絞痛。2）無靜息心絞痛，但運動耐量差，需進一步接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。3）發(fā)生急性心肌梗死。4）發(fā)生心源性猝死。住院期間患者在接受藥物治療后若病情顯著改善，且未出現(xiàn)任何主要不良心血管事件（MACE），則將其納入趨穩(wěn)定組。

1.3 方法

檢測兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素及炎性因子的水平，方法是：采集患者清晨空腹狀態(tài)下的外周靜脈血10 mL，對血液標本進行離心處理（離心機的轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心半徑為13 cm，離心的時間為10 min），分離出血清，并將血清置于-70 ℃的冰箱中保存待檢。采用DNM-9602G酶聯(lián)免疫檢測儀和配套的試劑盒，以定量夾心酶聯(lián)免疫法測定血清中內(nèi)臟脂肪素的水平，各項檢測操作均嚴格依據(jù)試劑盒的說明書進行。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清中白細胞介素-10（IL-10）、CRP 和TNF-α 的水平，檢測所用的試劑盒購自Sigma 公司，各項檢測操作均嚴格依據(jù)試劑盒的說明書進行。

1.4 觀察指標

比較兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、IL-10、TNF-α 及CRP 的水平。 比較兩組患者院內(nèi)MACE 的發(fā)生率。MACE 包括頑固性心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死等。在兩組患者出院后，對其進行6 個月的隨訪，統(tǒng)計其再入院（指患者因不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)其他心血管不良事件而再次入院）率及病死（指患者出現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛有關(guān)的死亡事件）率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用Excel 軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和整理，用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、IL-10、TNF-α、CRP 水平的比較

與趨穩(wěn)定組患者相比，難治組患者血清內(nèi)臟脂肪素、TNF-α、CRP 的水平均更高，血清IL-10的水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、IL-10、TNF-α、CRP 水平的比較（± s）

表1 兩組患者血清內(nèi)臟脂肪素、IL-10、TNF-α、CRP 水平的比較（± s）

組別血清內(nèi)臟脂肪素（ng/mL）血清炎性因子IL-10（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）趨穩(wěn)定組（n=43）12.48±3.1932.19±3.3440.03±5.453.24±1.09難治組（n=39）15.83±2.4019.35±2.2785.98±4.566.89±1.14 t 值13.49815.40115.38415.293 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者院內(nèi)MACE 發(fā)生率的比較

趨穩(wěn)定組患者院內(nèi)MACE 的發(fā)生率為6.98%，難治組患者院內(nèi)MACE 的發(fā)生率為28.21%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者院內(nèi)MACE 發(fā)生率的比較

2.3 出院后6 個月內(nèi)兩組患者再入院率及病死率的比較

出院后6 個月內(nèi)，趨穩(wěn)定組患者的再入院率為4.65%、病死率為0.00%，難治組患者的再入院率為30.77%、病死率為7.69%。出院后6 個月內(nèi)，與趨穩(wěn)定組患者相比，難治組患者的再入院率和病死率均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 出院后6 個月內(nèi)兩組患者再入院率及病死率的比較[%（例）]

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成、冠狀動脈阻塞是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的主要原因。不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠狀動脈綜合征的一種，具有進展快、危險性高的特點，是誘發(fā)急性心肌梗死、心源性猝死的重要因素。及時識別不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生原因和發(fā)展機制，是控制患者的病情、改善其預(yù)后的關(guān)鍵[4]。研究表明，不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性之間有著密切的聯(lián)系。不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊多為偏心性斑塊，其形狀多不規(guī)則，外層纖維帽較薄，脂質(zhì)核心較大，且其中存在著數(shù)量較多的炎性細胞，其發(fā)生破裂的風險較高[5]。相關(guān)的病理學(xué)研究顯示，不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部多聚集有數(shù)量不一的巨噬細胞、肥大細胞、泡沫細胞、淋巴細胞和數(shù)量較多的炎性細胞，在炎性細胞的影響下基質(zhì)金屬蛋白酶可被激活，使斑塊外層纖維帽中的Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白被降解，進而導(dǎo)致纖維帽變薄，易發(fā)生破裂[6]。在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成及引發(fā)急性冠狀動脈綜合征的過程中，有大量炎性細胞和炎性介質(zhì)的參與。由此可見，炎癥反應(yīng)在不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。研究表明，與預(yù)后良好的不穩(wěn)定型心絞痛患者相比，預(yù)后差的不穩(wěn)定型心絞痛患者血清炎性因子TNF-α 和CRP 的水平均更高[5]。TNF-α 有著十分廣泛的生物學(xué)活性，不僅能直接參與炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致惡病質(zhì)，還可誘導(dǎo)白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-8（IL-8）等炎性因子的產(chǎn)生，進一步加劇機體的炎癥反應(yīng)。不穩(wěn)定型心絞痛患者血清TNF-α 水平的升高，可加速細胞壞死和血栓形成，進而可直接影響冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，增加其MACE 的發(fā)生風險[6]。CRP 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，它是評估有無動脈粥樣硬化及動脈粥樣硬化嚴重程度的重要炎性因子。血清CRP 水平的升高可直接反映炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。當不穩(wěn)定型心絞痛患者血清CRP 的水平升高時，其冠狀動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的活躍度會明顯增加，斑塊的性質(zhì)也愈加趨于不穩(wěn)定，更易發(fā)生破裂，引發(fā)心血管不良事件。IL-10 是一種重要的抗炎因子，其對輔助性T 細胞（Th）亞群的分化具有積極的抑制作用，可避免Th 過度激活。當血清IL-10 的水平偏低時，將無法有效對抗動脈粥樣硬化斑塊的形成，且會增加動脈粥樣硬化斑塊破裂的風險。IL-10 被認為是預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的重要炎性因子[7-9]。內(nèi)臟脂肪素是由脂肪細胞分泌而來的一種脂肪因子，其主要作用是調(diào)節(jié)血管生成和細胞生長，并可直接參與炎癥反應(yīng)的進展。閆圓圓[10]研究表明，血清內(nèi)臟脂肪素水平的升高會加劇炎癥反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮細胞，促進血小板的活化。不穩(wěn)定型心絞痛患者血清內(nèi)臟脂肪素水平的升高可顯著增加其冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的風險。

本研究的結(jié)果顯示，與趨穩(wěn)定組患者相比，難治組患者血清內(nèi)臟脂肪素、TNF-α、CRP 的水平均更高，血清IL-10 的水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與趨穩(wěn)定組患者相比，難治組患者院內(nèi)MACE 的發(fā)生率及出院后6 個月內(nèi)的再入院率和病死率均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，血清內(nèi)臟脂肪素及炎性因子表達水平的變化可在一定程度上反映不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后。據(jù)此，我們可將血清內(nèi)臟脂肪素及炎性因子TNF-α、CRP、IL-10 作為預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的重要指標。