王宇晴，任依，袁雪姣，霍墨菲

客觀結(jié)構(gòu)化考核（objective structured clinical examination，OSCE）于1975年首次提出，其通過多站式臨床場(chǎng)景設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的各項(xiàng)能力分別進(jìn)行針對(duì)性考核，與傳統(tǒng)筆試相比，其考核目標(biāo)更明確、知識(shí)覆蓋面更廣、更利于對(duì)考生知識(shí)的掌握程度進(jìn)行反饋[1]。年度考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形成性評(píng)價(jià)的重要組成部分。形成性評(píng)價(jià)自1967年被提出后[2-3]，隨著學(xué)者們?cè)趹?yīng)用中的深入探討，其內(nèi)涵逐漸發(fā)展為教學(xué)過程的一部分，為學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)和教師的講授提供方向[4]。與注重成績(jī)?cè)u(píng)定的終結(jié)性評(píng)價(jià)（如結(jié)業(yè)考核）相比，形成性評(píng)價(jià)是通過評(píng)價(jià)的形式了解學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的問題，并根據(jù)問題對(duì)學(xué)員進(jìn)行針對(duì)性的反饋和培訓(xùn)重點(diǎn)的調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)更理想的培訓(xùn)效果[5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)納入2018-2021年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)技能考核的腦血管病住院醫(yī)師為研究對(duì)象。

1.2 資料收集 收集研究對(duì)象參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三年的年度考核成績(jī)及結(jié)業(yè)考核成績(jī)，以及包括性別、年齡、參加培訓(xùn)身份（委托培訓(xùn)人員、自主培訓(xùn)人員、并軌專碩研究生）和參加結(jié)業(yè)考核年份在內(nèi)的一般資料。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 年度考核和結(jié)業(yè)技能考核均設(shè)立8個(gè)OSCE考站，本研究根據(jù)各考站考核內(nèi)容將其合并為3個(gè)考核項(xiàng)目（表1）。為減小因考核題目難度差異造成的偏倚，按照（實(shí)際得分/最高分）×100%的方式對(duì)分?jǐn)?shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

表1 腦血管病住院醫(yī)師年度考核及結(jié)業(yè)考核考站設(shè)置

住院醫(yī)師在完成第三年年度考核后5個(gè)月參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，根據(jù)其結(jié)業(yè)考核成績(jī)及第三年年度考核成績(jī)計(jì)算成績(jī)變化：結(jié)業(yè)考核成績(jī)-第三年年度考核成績(jī)。將住院醫(yī)師按照規(guī)范化培訓(xùn)第三年的年度考核輔助檢查、臨床考核、技能考核3個(gè)分項(xiàng)成績(jī)及總成績(jī)分別進(jìn)行排名，并根據(jù)排名分為前1/3組、中1/3組和后1/3組，比較不同組間住院醫(yī)師各考核項(xiàng)目成績(jī)和總成績(jī)變化的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示。符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，采用方差分析進(jìn)行組間整體比較，整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)使用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。分別對(duì)各考核項(xiàng)目和總成績(jī)提升率按年度進(jìn)行趨勢(shì)χ2分析，探究在年度考核中應(yīng)用OSCE考核對(duì)提升結(jié)業(yè)考核成績(jī)的累積作用。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入研究對(duì)象133名，年齡24～33歲，平均27.01±1.87歲，其中男性20名（15.0%）；第三年年度考核成績(jī)排名前1/3組44例、中1/3組44例和后1/3組45例。此外，參與研究的住院醫(yī)師中，委托培訓(xùn)人員33名（24.8%），自主培訓(xùn)人員2名（1.5%），并軌專碩研究生98名（73.7%）；2018年結(jié)業(yè)考核30名（22.6%），2019年結(jié)業(yè)考核33名（24.8%），2020年結(jié)業(yè)考核36名（27.1%），2021年結(jié)業(yè)考核34名（25.6%）。

2.2 年度考核排名對(duì)提升結(jié)業(yè)考核成績(jī)的作用總成績(jī)提升情況分析結(jié)果顯示，年度考核總成績(jī)不同組間的住院醫(yī)師在輔助檢查成績(jī)、臨床考核成績(jī)和總成績(jī)變化方面均有顯著差異，其中排名位于后1/3的住院醫(yī)師，結(jié)業(yè)考核中的輔助檢查、臨床考核兩項(xiàng)考核成績(jī)和總成績(jī)的提升均優(yōu)于排名位于前1/3及中1/3的住院醫(yī)師（均P＜0.05）。年度考核中輔助檢查成績(jī)不同組間的輔助檢查考核和總成績(jī)的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示，排名位于后1/3的住院醫(yī)師在輔助檢查和總成績(jī)提升方面均優(yōu)于前1/3組和中1/3組（均P＜0.05）。年度考核中臨床考核成績(jī)不同組間的臨床考核和總成績(jī)的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示，排名位于后1/3的住院醫(yī)師在輔助檢查和總成績(jī)提升方面均優(yōu)于前1/3組和中1/3組（均P＜0.05）。年度考核中技能考核成績(jī)不同組間僅技能考核成績(jī)變化的差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示，排名位于后1/3的住院醫(yī)師在技能考核成績(jī)提升方面優(yōu)于前1/3組和中1/3組（均P＜0.05）（表2）。

表2 不同年度考核排名組考核成績(jī)變化差異分析（單位：分）

2.3 不同年度結(jié)業(yè)考核成績(jī)提升率的趨勢(shì)分析趨勢(shì)分析結(jié)果顯示，輔助檢查、臨床考核及總成績(jī)提升率逐年升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；技能考核成績(jī)提升率未呈現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化趨勢(shì)（表3）。

表3 不同年度住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核成績(jī)提升率趨勢(shì)分析[單位：例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三年年度考核中，不同考核項(xiàng)目和總成績(jī)排名位于后1/3的住院醫(yī)師，在結(jié)業(yè)考核后總成績(jī)的提升均優(yōu)于排名較前的住院醫(yī)師；除了不同技能考核成績(jī)組外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三年年度考核中輔助檢查、臨床考核排名位于后1/3的住院醫(yī)師，結(jié)業(yè)考核相應(yīng)項(xiàng)目的考核成績(jī)提升均優(yōu)于排名較前的住院醫(yī)師，另外，總成績(jī)排名位于后1/3的住院醫(yī)師，在結(jié)業(yè)考核中，輔助檢查和臨床考核成績(jī)的提升也均優(yōu)于排名較前的住院醫(yī)師。另外，趨勢(shì)分析顯示，2018年～2021年，隨著時(shí)間的延續(xù)，住院醫(yī)師的輔助檢查、臨床考核及總成績(jī)提升率逐年升高。上述結(jié)果提示，規(guī)范開展基于OSCE的年度考核，有利于提升腦血管病住院醫(yī)師，特別是成績(jī)排名相對(duì)靠后的住院醫(yī)師的結(jié)業(yè)考核成績(jī)。年度考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中形成性評(píng)價(jià)的重要組成部分，但國(guó)內(nèi)目前尚未有學(xué)者針對(duì)年度考核對(duì)提升住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核成績(jī)的作用進(jìn)行研究。周慶等[6]學(xué)者指出，形成性評(píng)價(jià)的實(shí)施有利于提升內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核的通過率，另外，有學(xué)者從學(xué)員日常培訓(xùn)效果的角度進(jìn)行探討，認(rèn)為注重發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的形成性評(píng)價(jià)有利于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果及質(zhì)量[1，7-10]。

形成性評(píng)價(jià)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的重要組成部分，貫穿了培訓(xùn)的全過程。有研究者對(duì)形成性評(píng)價(jià)與培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力的關(guān)系進(jìn)行了探討，認(rèn)為應(yīng)大力推廣形成性評(píng)價(jià)，激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與潛能，從而促進(jìn)其自主學(xué)習(xí)能力的養(yǎng)成[10]。自主學(xué)習(xí)能力是住院醫(yī)師核心勝任力之一，面對(duì)不斷更新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，終身學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)工作者提升診療技能的重要途徑。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段培養(yǎng)的自主學(xué)習(xí)能力，將成為住院醫(yī)師今后從事醫(yī)學(xué)行業(yè)的重要技能[11]。形成性評(píng)價(jià)能夠使學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)自身的不足，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，從而培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力[7-10]。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院自2017年在年度考核中開展規(guī)范的OSCE考核，并充分發(fā)揮OSCE考核能針對(duì)性評(píng)價(jià)特定臨床技能的優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)專業(yè)基地根據(jù)住院醫(yī)師在OSCE考核中暴露的不足，從而在后續(xù)的培訓(xùn)中進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，隨著OSCE考核的不斷應(yīng)用，腦血管病住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核成績(jī)提升的比例也逐年升高，提示OSCE考核能夠有效幫助住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)自身的問題，并有助于其自我提升。

綜上所述，各培訓(xùn)基地應(yīng)重視并加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的形成性評(píng)價(jià)，在年度考核中規(guī)范應(yīng)用OSCE考核，幫助住院醫(yī)師在考核過程中發(fā)現(xiàn)問題和不足，激勵(lì)其不斷進(jìn)行自我提升，從而實(shí)現(xiàn)提升結(jié)業(yè)考核成績(jī)的近期目標(biāo)，并力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的長(zhǎng)期目標(biāo)。