譯者：張璇，張心怡，陳楚歆，姚懿馨，楊洋，王春雪

以下臨床實(shí)踐建議是基于一項(xiàng)相關(guān)的系統(tǒng)綜述，該綜述使用推薦、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)等級(jí)（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，建議在閱讀本文的同時(shí)閱讀該綜述。本指南中的建議遵照在大多數(shù)情況下應(yīng)滿足大多數(shù)患者需求的實(shí)踐原則。指南中的建議等級(jí)分為“強(qiáng)烈推薦”和“有條件推薦”兩類，其具體含義和對(duì)應(yīng)用者的意義見(jiàn)表1。關(guān)于任何具體治療的最終判斷必須由負(fù)責(zé)治療的臨床醫(yī)師和患者決定，同時(shí)考慮到患者的個(gè)體情況、可用的治療方案和資源。本文的圖1中列出了建議實(shí)施的流程圖。

圖1 臨床實(shí)踐指南的實(shí)施流程圖

表1 “強(qiáng)”和“條件性”推薦對(duì)于美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南使用者的意義

1 氣道正壓通氣治療

建議1：與不治療相比，建議臨床醫(yī)師使用氣道正壓通氣治療有過(guò)度嗜睡的成人阻塞性睡眠呼吸暫?；颊撸◤?qiáng)烈推薦）。

工作組依據(jù)嗜睡這一關(guān)鍵結(jié)果的改善情況評(píng)估與不治療相比，是否應(yīng)對(duì)成人阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）患者提供氣道正壓通氣（positive airway pressure，PAP）治療。工作組匯總了38項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT），評(píng)估了PAP對(duì)減少嗜睡的療效。meta分析表明，與不治療相比，PAP治療可顯著改善成人OSA患者的嗜睡情況?；谑人@一關(guān)鍵結(jié)果，證據(jù)的總體質(zhì)量很高。雖然使用PAP有益于減少日間困倦，但潛在的危害包括如鼻腔干燥或刺激、口干、咽痛、鼻竇感染及失去親近感等，上述不良反應(yīng)均可通過(guò)適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施得到緩解，或者在停止使用PAP后恢復(fù)。患者的潛在負(fù)擔(dān)可能包括由設(shè)備維護(hù)和睡眠臨床醫(yī)師隨訪所帶來(lái)的治療費(fèi)用和不便。工作組認(rèn)為，對(duì)于患有OSA和過(guò)度嗜睡的成人患者，與不使用PAP治療相比，PAP治療的獲益可能超過(guò)潛在的危害和負(fù)擔(dān)，且大多數(shù)知情的患者會(huì)選擇干預(yù)而非不治療。

建議2：與不治療相比，建議臨床醫(yī)師對(duì)存在睡眠相關(guān)生活質(zhì)量下降的成人阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哌M(jìn)行氣道正壓通氣治療（有條件推薦）。

備注：成人OSA患者與睡眠相關(guān)的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）可能受到OSA相關(guān)癥狀的不利影響。這些癥狀包括：打鼾、與睡眠有關(guān)的窒息、失眠、干擾床伴的睡眠、晨間頭痛、夜尿、工作效率或社會(huì)功能的損害及日間疲勞。

工作組評(píng)估了與不治療相比，是否應(yīng)向OSA成人患者提供PAP治療以改善與睡眠相關(guān)的QOL這一關(guān)鍵結(jié)果。與OSA相關(guān)的、可降低睡眠相關(guān)QOL的癥狀包括但不限于：打鼾、夜間窒息、失眠、干擾伴侶的睡眠、晨間頭痛、夜尿、工作效率或社會(huì)功能的損害及日間疲勞。工作組研究了19項(xiàng)評(píng)估PAP對(duì)改善睡眠相關(guān)QOL效果的RCT。通過(guò)卡爾加里睡眠呼吸暫停QOL指數(shù)（sleep apnea QOL index，SAQLI）和睡眠功能結(jié)果問(wèn)卷（functional outcomes of sleep questionnaire，F(xiàn)OSQ）評(píng)估睡眠相關(guān)QOL的meta分析表明，QOL有臨床意義上的改善。然而，通過(guò)健康調(diào)查量表-36評(píng)估的meta分析顯示，總體QOL改善未達(dá)到臨床意義。在睡眠相關(guān)QOL關(guān)鍵結(jié)果的研究方面，由于不精確，證據(jù)的總體質(zhì)量為中等。對(duì)于睡眠相關(guān)QOL下降的患者，PAP的獲益和潛在危害與嗜睡患者相同。工作組認(rèn)為，對(duì)于OSA和睡眠相關(guān)QOL下降的成人患者，與不進(jìn)行PAP治療相比，PAP治療的獲益可能超過(guò)潛在的危害和負(fù)擔(dān)，且大多數(shù)知情的患者會(huì)選擇干預(yù)而非不治療。

建議3：與不治療相比，建議臨床醫(yī)師在治療成人阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓時(shí)，使用氣道正壓通氣（有條件推薦）。

工作組評(píng)估了與不治療相比，是否應(yīng)向合并高血壓的成人OSA患者提供PAP治療以降低血壓的關(guān)鍵結(jié)果。工作組匯總了5項(xiàng)報(bào)告了PAP治療降低此類患者血壓效果的RCT。meta分析顯示，當(dāng)綜合分析所有研究中的患者時(shí)，PAP治療可使夜間、日間和24 h收縮壓和舒張壓都有顯著性降低，其中對(duì)夜間測(cè)量血壓的影響最大。當(dāng)按頑固性高血壓、高血壓和正常血壓狀態(tài)分層時(shí)，在對(duì)高血壓組和頑固性高血壓組血壓測(cè)量值的meta分析中，血壓降低具有臨床意義。基于平均動(dòng)脈血壓這一關(guān)鍵結(jié)果，由于不精確，證據(jù)的總體質(zhì)量為中度。工作組注意到，多數(shù)評(píng)估PAP對(duì)血壓影響的研究都招募了中度至重度OSA為主的患者（注：研究沒(méi)有根據(jù)OSA的嚴(yán)重程度系統(tǒng)地報(bào)告血壓，這限制了對(duì)OSA嚴(yán)重程度建議的效力）。對(duì)于合并高血壓的患者，PAP的獲益和潛在危害與過(guò)度嗜睡的患者相同。工作組認(rèn)為，出現(xiàn)OSA癥狀（如過(guò)度嗜睡）的患者可能更容易接受PAP治療，有可能獲得與降低血壓有關(guān)的益處。然而，對(duì)不伴有嗜睡的OSA患者是否繼續(xù)治療OSA可能有不同的看法，特別是考慮到標(biāo)準(zhǔn)降壓治療的療效。工作組認(rèn)識(shí)到，一些無(wú)嗜睡的患者會(huì)高度重視任何可能降低血壓的干預(yù)措施，包括PAP治療。然而，工作組認(rèn)為，對(duì)于患有OSA和合并高血壓的成人患者來(lái)說(shuō)，與不進(jìn)行PAP治療相比，PAP治療的獲益可能超過(guò)了潛在的危害和負(fù)擔(dān)，而且多數(shù)知情的患者會(huì)選擇干預(yù)而非不治療。目前沒(méi)有足夠的和確定的證據(jù)來(lái)推薦或不推薦PAP治療不伴有嗜睡的成人OSA患者，以此來(lái)減少心血管事件或死亡率。

工作組評(píng)估了是否應(yīng)向成人OSA患者提供PAP以改善心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵結(jié)果。專家匯總分析了17項(xiàng)評(píng)估PAP治療對(duì)心血管事件影響的研究（11項(xiàng)觀察性研究和6項(xiàng)RCT），其中13項(xiàng)研究（9項(xiàng)觀察性研究和4項(xiàng)RCT）評(píng)估了PAP療法對(duì)全因死亡率的影響。觀察性研究的meta分析表明，使用PAP療法可以減少心血管事件和死亡率。相反，針對(duì)RCT的meta分析結(jié)果顯示，PAP治療對(duì)心血管事件或死亡率的改善沒(méi)有臨床意義。由于研究類型和不精確性，對(duì)心血管事件和死亡率的證據(jù)質(zhì)量為很低到中等。工作組認(rèn)為，在PAP治療對(duì)心血管事件和死亡率的影響方面，meta分析的結(jié)果不充分和不確定。因此，不推薦使用以減少心血管事件和死亡率為目的的PAP治療。然而，部分患者可能會(huì)高度重視任何可能減少心血管風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，即使無(wú)嗜睡癥狀。在這種情況下，患者和臨床醫(yī)師應(yīng)該就目前使用PAP療法降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)進(jìn)行討論。相反，由于不確定是否有心血管事件的獲益，部分無(wú)嗜睡的OSA患者可能拒絕治療OSA。對(duì)于這些患者，對(duì)OSA進(jìn)行保守治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)OSA癥狀的進(jìn)展可能是合適的。

2 氣道正壓通氣療法的啟動(dòng)

建議4：建議患有阻塞性睡眠呼吸暫停且無(wú)明顯合并癥的成人開(kāi)始使用自動(dòng)校正氣道正壓通氣在家治療或在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行氣道正壓通氣滴定治療（強(qiáng)烈建議）。

備注：在家庭中開(kāi)始使用自動(dòng)校正氣道正壓通氣（auto-adjusting positive airway pressure，APAP）時(shí)，治療是通過(guò)使用根據(jù)PAP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)確定的固定、連續(xù)的壓力設(shè)置或繼續(xù)使用自動(dòng)調(diào)整模式來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期維持。實(shí)驗(yàn)室滴定包括整夜和分夜滴定。選擇在家庭或?qū)嶒?yàn)室啟動(dòng)PAP，應(yīng)基于可獲得性、成本效益、患者偏好、睡眠臨床醫(yī)師的判斷和其他因素。

本建議是基于排除了有以下合并癥或疾病患者的研究：充血性心力衰竭、慢性阿片類藥物使用、明顯的肺部疾病如慢性阻塞性肺病、神經(jīng)肌肉疾病、懸雍垂腭咽成形術(shù)史、與睡眠有關(guān)的氧需求或由OSA以外的疾?。òㄍ獠蛔憔C合征和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征）導(dǎo)致的夜間動(dòng)脈血氧飽和度下降。

這一建議基于所回顧的臨床試驗(yàn)，在這些試驗(yàn)中，為家庭APAP組提供了面罩安裝和睡眠中心的PAP使用教育，或在治療期間由受過(guò)訓(xùn)練的工作人員進(jìn)行密切跟蹤。在一些研究中，還包括對(duì)PAP進(jìn)行日間適應(yīng)性訓(xùn)練。

工作組研究了在家中使用APAP與在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)滴定是否能改善患者的依從性、嗜睡和QOL等關(guān)鍵結(jié)果。工作組沒(méi)有特別評(píng)估分夜滴定測(cè)試的結(jié)果，因?yàn)樽钚碌拿绹?guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Academy of Sleep Medicine，AASM）關(guān)于診斷性睡眠測(cè)試的臨床實(shí)踐指南對(duì)其進(jìn)行了評(píng)估，并認(rèn)為在某些情況下分夜滴定是一種合理的方法。工作組研究了10項(xiàng)RCT，比較了使用家庭APAP與實(shí)驗(yàn)室內(nèi)PAP滴定的啟動(dòng)情況。meta分析表明，家庭APAP與實(shí)驗(yàn)室內(nèi)PAP滴定在患者依從性、嗜睡或QOL方面沒(méi)有臨床差異。這項(xiàng)建議的總體證據(jù)質(zhì)量很高。

在家使用APAP的潛在獲益包括成本較低、減少離家時(shí)間、更快地開(kāi)始治療和更容易獲得護(hù)理，而潛在的危害可能包括對(duì)患者的教育不夠，無(wú)法識(shí)別和糾正面罩合適度、漏氣或其他與APAP相關(guān)的問(wèn)題。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)PAP滴定的潛在獲益包括由訓(xùn)練有素的睡眠技術(shù)專家提供教育，對(duì)療效進(jìn)行實(shí)時(shí)的視覺(jué)識(shí)別，以及能夠提供即時(shí)的干預(yù)措施，使PAP治療對(duì)患者來(lái)說(shuō)更加舒適，而潛在的危害包括需要離家在測(cè)試機(jī)構(gòu)過(guò)夜，以及相關(guān)的費(fèi)用和時(shí)間增加，并可能延誤治療的開(kāi)始。

工作組的結(jié)論是，多數(shù)知情且無(wú)顯著合并疾病的成人OSA患者更傾向于使用最快速、最方便和最具成本效益的策略啟動(dòng)PAP。這一建議的前提是，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工作人員對(duì)PAP的使用和面罩的安裝進(jìn)行充分的教育，無(wú)論是否有日間的適應(yīng)性。此外，當(dāng)使用APAP時(shí)，強(qiáng)烈鼓勵(lì)臨床醫(yī)師在最初的幾周內(nèi)監(jiān)測(cè)患者的臨床反應(yīng)和PAP的使用及治療數(shù)據(jù)，以便在有必要時(shí)對(duì)PAP進(jìn)行調(diào)整。對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，家庭APAP更加迅速和方便，并被證明更具成本效益。盡管如此，最終確定哪種策略對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)是最理想的，應(yīng)基于患者的偏好和能力、睡眠臨床醫(yī)師的判斷、預(yù)期的或已知的曾經(jīng)的PAP治療難點(diǎn)，以及特定地區(qū)的資源可用性和每種策略的成本。

3 氣道正壓通氣模式

建議5：建議臨床醫(yī)師使用自動(dòng)校正氣道正壓通氣或持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)成人阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哌M(jìn)行持續(xù)治療（強(qiáng)烈推薦）。

備注：本建議是基于主要排除以下合并癥或疾病的患者的研究：充血性心力衰竭、慢性阿片類藥物使用、嚴(yán)重肺部疾病如慢性阻塞性肺病、神經(jīng)肌肉疾病、懸雍垂腭咽成形術(shù)史、睡眠相關(guān)氧需求或由OSA以外的疾?。òㄍ獠蛔憔C合征和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征）導(dǎo)致的夜間動(dòng)脈血氧飽和度下降。

工作組分析了APAP和持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是否改善了患者的依從性、嗜睡和QOL的關(guān)鍵結(jié)果。工作組匯總了26項(xiàng)關(guān)于持續(xù)使用APAP與固定CPAP治療效果的RCT。meta分析顯示，APAP和CPAP在依從性、自我報(bào)告和客觀睡意或QOL方面沒(méi)有顯著的臨床差異。由于不精確，該建議的總體證據(jù)質(zhì)量是中等的。

工作組判斷APAP和CPAP的利弊是相似的。APAP對(duì)患者的主要潛在獲益包括能隨著時(shí)間的推移自動(dòng)調(diào)整壓力需求，以應(yīng)對(duì)急性和慢性變化（如飲酒、體位或體質(zhì)量變化）。APAP和CPAP在危害方面沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。盡管meta分析顯示在治療依從性和結(jié)果方面，兩者沒(méi)有臨床顯著差異，而且不同研究的患者偏好不同，但工作組認(rèn)為具體患者對(duì)PAP的耐受性、依從性和癥狀反應(yīng)可能因PAP的形式不同而不同。

工作組的結(jié)論是，無(wú)論是APAP還是CPAP都可用于成人OSA的持續(xù)治療，治療的選擇要根據(jù)患者的耐受性和癥狀反應(yīng)而定。

建議6：建議臨床醫(yī)師在成人阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩某Ｒ?guī)治療中使用持續(xù)氣道正壓通氣或自動(dòng)校正氣道正壓通氣，而不是雙相氣道正壓通氣（有條件推薦）。

備注：本建議基于雙相氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BPAP）的定義，BPAP是一種提供吸氣和呼氣正壓的呼吸輔助裝置。這一建議適用于所有的BPAP設(shè)備，包括靈活的、改進(jìn)的和自動(dòng)調(diào)節(jié)的BPAP。

對(duì)于治療壓力要求高于CPAP或APAP設(shè)備的患者，可能需要使用BPAP設(shè)備。使用BPAP的決定應(yīng)基于臨床醫(yī)師的判斷和患者的需要。此外，這一建議是針對(duì)OSA的初始治療，而不是針對(duì)之前CPAP或APAP失敗的患者的管理。此外，與高碳酸血癥相關(guān)的其他形式的睡眠相關(guān)呼吸障礙的治療可能需要使用BPAP，這在其他AASM指南中也有涉及。

為了提高PAP的依從性，BPAP已被用于替代CPAP，部分原因是患者對(duì)高CPAP設(shè)置不耐受。工作組分析了BPAP和CPAP是否改善患者的依從性、嗜睡和QOL的關(guān)鍵結(jié)果（注：雖然沒(méi)有直接比較APAP和BPAP的證據(jù)，但工作組認(rèn)為APAP與CPAP在實(shí)施本建議方面是等同的，參見(jiàn)建議5和圖1）。工作組研究了5項(xiàng)比較應(yīng)用BPAP和CPAP的RCT。meta分析顯示CPAP組和BPAP組的依從性、自我報(bào)告困倦和殘余OSA等方面沒(méi)有顯著的臨床差異。有關(guān)QOL和睡眠質(zhì)量的研究報(bào)告也顯示，這兩種治療的臨床意義沒(méi)有顯著差異。由于來(lái)自行業(yè)資助的發(fā)表偏倚和與小樣本量所致的不精確性，這一建議的總體證據(jù)質(zhì)量非常低。

與CPAP或APAP相比，BPAP的主要潛在獲益是通過(guò)降低呼氣時(shí)的壓力來(lái)改善患者的舒適度，這可能會(huì)增加依從性。與CPAP或APAP相比，BPAP的潛在危害是低于最佳的低呼氣壓水平，不能防止阻塞性呼吸事件的發(fā)生，以及BPAP的成本較高。此外，由于改良?jí)毫η€技術(shù)（也降低了呼氣壓）已被集成到現(xiàn)代PAP設(shè)備中，這也降低了BPAP曾經(jīng)的優(yōu)勢(shì)。工作組判斷，雖然BPAP與CPAP或APAP治療的獲益相似，但證據(jù)質(zhì)量低和潛在的危害或負(fù)擔(dān)并不有利于將BPAP常規(guī)應(yīng)用于OSA的常規(guī)治療。因此，工作組認(rèn)為，多數(shù)知情的成人OSA患者更傾向于開(kāi)始使用CPAP或APAP治療，而不是BPAP。然而，有一小部分患者需要壓力高于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的PAP治療，這通常是CPAP設(shè)備無(wú)法提供的。在這些情況下，可能需要BPAP設(shè)備進(jìn)行最佳治療，并可在初始或后續(xù)的實(shí)驗(yàn)室PAP滴定研究中使用。此外，對(duì)于使用了改良?jí)毫η€技術(shù)后仍由于高壓要求而無(wú)法耐受CPAP或APAP的特定患者，可以在最初的實(shí)驗(yàn)室滴定期間或一段證明不接受的時(shí)間之后納入到BPAP的研究當(dāng)中。

4 氣道正壓通氣治療的教育和行為干預(yù)

建議7：建議在成人阻塞性睡眠呼吸暫?；颊唛_(kāi)始?xì)獾勒龎和庵委熤斑M(jìn)行教育干預(yù)（強(qiáng)烈推薦）。

建議8：建議在成人阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行氣道正壓通氣治療的初始階段給予行為和（或）故障排除干預(yù)（有條件推薦）。

備注：這些建議基于以下干預(yù)措施。

教育干預(yù)措施：干預(yù)措施主要側(cè)重于在開(kāi)始PAP治療之前提供有關(guān)OSA是什么、不良的結(jié)局、PAP治療是什么及PAP治療的潛在益處的信息。

行為干預(yù)：干預(yù)側(cè)重于使用認(rèn)知行為療法或動(dòng)機(jī)增強(qiáng)等策略在PAP治療開(kāi)始之前和治療期間及隨后使用過(guò)程中的行為改變。

故障排除干預(yù)：干預(yù)側(cè)重于與患者密切溝通，以識(shí)別PAP相關(guān)問(wèn)題并在PAP治療的初始階段啟動(dòng)解決方案。

干預(yù)期包括PAP滴定和隨訪之前、期間和之后的時(shí)期。

工作組檢驗(yàn)了教育、行為或故障排除干預(yù)與PAP治療之前或治療期間不進(jìn)行干預(yù)相比是否能改善患者依從性的關(guān)鍵結(jié)局。QOL最初被認(rèn)為是一個(gè)關(guān)鍵的結(jié)局，但納入的研究沒(méi)有對(duì)此結(jié)局進(jìn)行報(bào)告。工作組分析了18項(xiàng)比較常規(guī)PAP治療與將教育、行為或故障排除干預(yù)的特定組合作為開(kāi)始PAP治療輔助手段的RCT。meta分析表明，上述3種類型的干預(yù)措施在臨床上均可顯著改善PAP的依從性。由于不精確，證據(jù)的總體質(zhì)量為中等。

這些干預(yù)措施的潛在危害較小。對(duì)于教育干預(yù)，患者的潛在負(fù)擔(dān)可以忽略不計(jì)，但存在接受干預(yù)所需的時(shí)間以及更多的行為和故障排除干預(yù)的額外護(hù)理費(fèi)用。工作組認(rèn)為，對(duì)于多數(shù)患者，教育干預(yù)的獲益超過(guò)潛在的危害和負(fù)擔(dān)，而行為和故障排除干預(yù)的獲益可能超過(guò)潛在的危害和負(fù)擔(dān)。因此，工作組得出的結(jié)論是，絕大多數(shù)知情的成人OSA患者更愿意在開(kāi)始PAP治療時(shí)接受教育干預(yù)，而不是在未接受教育的情況下開(kāi)始PAP。此外，工作組認(rèn)為大多數(shù)知情的成人OSA患者可能更愿意在PAP治療的初始階段接受行為和（或）故障排除干預(yù)，而不是不進(jìn)行此類干預(yù)。

5 治療期間的監(jiān)測(cè)

建議9：建議臨床醫(yī)師在成人阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呓邮軞獾勒龎和庵委煶跗谑褂眠h(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的干預(yù)措施（有條件推薦）。

備注：該建議基于以下干預(yù)措施。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)包括PAP參數(shù)的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，例如PAP使用、殘留OSA嚴(yán)重程度、面罩意外泄漏以及治療開(kāi)始和隨訪期間的PAP設(shè)置。

工作組研究了由遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)PAP治療指導(dǎo)的行為、教育和故障排除干預(yù)與沒(méi)有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)相比是否改善了患者的依從性、嗜睡和不良反應(yīng)的關(guān)鍵結(jié)局。QOL最初被認(rèn)為是一個(gè)關(guān)鍵的結(jié)局，但納入的研究沒(méi)有對(duì)此結(jié)局進(jìn)行報(bào)告。工作組分析了5項(xiàng)RCT，這些RCT評(píng)估了使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)PAP參數(shù)進(jìn)行早期干預(yù)與無(wú)系統(tǒng)輔助PAP治療的比較。meta分析表明，使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)對(duì)患者的依從性改善有臨床意義，但對(duì)嗜睡沒(méi)有顯著改善。在遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)的干預(yù)下，PAP相關(guān)的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度評(píng)分往往較低，但這些差異的臨床意義并不顯著。由于不精確，證據(jù)的總體質(zhì)量為中等。遠(yuǎn)程監(jiān)控干預(yù)的潛在危害很小，主要與隱私的潛在損失有關(guān)。如何實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控引導(dǎo)干預(yù)可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本大幅增加，或者相反，如果醫(yī)療保健利用率的降低大大抵消了對(duì)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的投資，則可能會(huì)降低成本。盡管如此，工作組認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)患者，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的依從性干預(yù)的獲益可能超過(guò)潛在的危害和負(fù)擔(dān)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，工作組得出結(jié)論，多數(shù)患者會(huì)重視依從性的提高。工作組認(rèn)為，與沒(méi)有此類干預(yù)的治療相比，多數(shù)知情的成人OSA患者更愿意接受此類干預(yù)系統(tǒng)。

6 其他注意事項(xiàng)

AASM支持以患者為中心的護(hù)理，其中個(gè)體患者的特定健康需求和期望的健康結(jié)局是所有醫(yī)療保健決策背后的驅(qū)動(dòng)力。在實(shí)施本指南中的建議時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮最大限度地提高個(gè)體患者的舒適度和依從性的策略。工作組對(duì)旨在提高舒適度和依從性的幾種干預(yù)措施進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，包括改良的壓力曲線、面罩接口和加濕。

6.1 改良?jí)毫η€氣道正壓通氣

現(xiàn)在許多PAP設(shè)備都集成了改進(jìn)的壓力配置文件，可降低呼氣期間使用的治療壓力。使用改良?jí)毫η€PAP的潛在獲益是增加了患者的舒適度，而改良?jí)毫η€PAP的潛在危害與標(biāo)準(zhǔn)PAP相似。工作組分析了7項(xiàng)使用改良?jí)毫η€PAP來(lái)改善臨床結(jié)果和減少不良反應(yīng)的RCT。meta分析表明，改良?jí)毫η€PAP與標(biāo)準(zhǔn)PAP在依從性、嗜睡和QOL方面沒(méi)有臨床顯著差異。沒(méi)有足夠的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)可用于對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行meta分析；不過(guò)，報(bào)告的數(shù)據(jù)表明沒(méi)有臨床顯著差異。數(shù)據(jù)表明，對(duì)于OSA患者，與標(biāo)準(zhǔn)PAP相比，使用改良?jí)毫η€PAP常規(guī)開(kāi)始治療沒(méi)有系統(tǒng)性益處，盡管潛在危害和負(fù)擔(dān)最小。然而，改良?jí)毫η€PAP可能對(duì)某些尚未得到充分研究的其他情況下的患者（如依從性差的患者或在實(shí)驗(yàn)室滴定研究期間難以耐受CPAP的患者）有價(jià)值。

6.2 面罩的選擇

選擇合適的面罩可以減少漏氣和不適等不良反應(yīng)，從而使患者受益，這可能會(huì)改善依從性和患者的預(yù)后。工作組分析了11項(xiàng)研究（3項(xiàng)觀察性研究和8項(xiàng)RCT），這些研究評(píng)估了不同PAP接口對(duì)降低呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopnea index，AHI），改善依從性、嗜睡和QOL以及減少不良反應(yīng)的作用。meta分析表明，與口鼻罩相比，鼻腔PAP的依從性在臨床上有顯著改善，但鼻腔與鼻內(nèi)罩之間的依從性在臨床上沒(méi)有顯著差異。關(guān)于自我報(bào)告的困倦癥狀，meta分析表明，不同面罩間沒(méi)有顯著臨床差異。關(guān)于QOL的研究表明，鼻內(nèi)罩與鼻罩之間沒(méi)有顯著臨床差異。最后，分析的研究表明，與口鼻和口腔面罩相比，鼻罩的不良反應(yīng)更少。這些數(shù)據(jù)表明，成人OSA患者常規(guī)開(kāi)始PAP治療時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)使用鼻面罩或鼻內(nèi)面罩而不是口鼻或口腔面罩。然而，個(gè)體患者的因素或偏好各不相同，因此，應(yīng)使用可最大限度減少不良反應(yīng)并優(yōu)化療效和依從性的面罩接口。

6.3 濕化氣道正壓通氣

使用加濕同樣可以潛在地減少PAP治療的不良反應(yīng)。工作組分析了9項(xiàng)RCT，這些RCT對(duì)使用加濕的PAP與不加濕的PAP在改善患者的依從性、嗜睡、QOL或PAP相關(guān)的不良反應(yīng)方面進(jìn)行了比較。meta分析表明，使用濕化PAP后，包括口干、咽干、流涕、鼻塞、鼻干、鼻衄、鼻竇痛或頭痛、咽痛、聲音嘶啞及嗅覺(jué)減退等在內(nèi)的不良反應(yīng)均明顯減少。但meta分析表明，與不加濕相比，使用加濕對(duì)PAP的依從性、嗜睡或QOL沒(méi)有顯著的臨床改善。加濕可能會(huì)導(dǎo)致“雨洗效應(yīng)”（即水凝結(jié)到PAP管路、患者的面部、鼻或嘴），從而阻礙其使用。雖然使用加濕可能會(huì)增加維護(hù)成本（如購(gòu)買蒸餾水、加熱軟管）和維護(hù)需求，但研究數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)師一般應(yīng)使用PAP設(shè)備加熱和濕化，以減少治療成人OSA時(shí)可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

7 總結(jié)

本臨床實(shí)踐指南提供了關(guān)于PAP的使用建議，PAP治療初始階段的方法以及促進(jìn)成人OSA患者PAP依從性的干預(yù)措施。這些建議是工作組對(duì)收集的關(guān)于成人OSA臨床醫(yī)療的系統(tǒng)綜述和應(yīng)用等證據(jù)進(jìn)行解釋的結(jié)果。強(qiáng)烈推薦以下4項(xiàng)建議：①使用PAP治療過(guò)度嗜睡；②在家庭中使用APAP或?qū)嶒?yàn)室內(nèi)CPAP滴定開(kāi)始PAP治療；③持續(xù)PAP治療OSA使用CPAP或APAP；④在成人OSA患者中啟動(dòng)PAP治療階段使用教育干預(yù)措施。所有其他建議都是有條件的，包括使用PAP治療與睡眠相關(guān)的QOL受損或合并的高血壓；在OSA的常規(guī)治療中實(shí)施CPAP或APAP而非BPAP；在PAP治療的初始階段利用行為、故障排除和遠(yuǎn)程監(jiān)控干預(yù)。工作組認(rèn)為是否能通過(guò)使用PAP來(lái)治療非嗜睡患者以減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚未明確。在實(shí)施建議時(shí)，提供者應(yīng)考慮額外的策略，以最大限度地提高個(gè)體患者的舒適度和依從性，例如鼻罩、鼻內(nèi)罩甚至口鼻面罩接口和加熱加濕。強(qiáng)烈建議讀者閱讀本指南對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)綜述，以獲得更詳細(xì)的證據(jù)介紹和評(píng)估。

文獻(xiàn)來(lái)源：PATIL S P，AYAPPA I A，CAPLES S M，et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure：an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline[J]. J Clin Sleep Med，2019，15（2）：301-334.