譯者：李雯博，鄭華光，王瑞青，王擁軍，2，4，5

1 背景

令人振奮的是，有證據(jù)表明，通過(guò)以危險(xiǎn)因素為靶點(diǎn)的精確預(yù)防計(jì)劃可以降低癡呆的發(fā)病率。因此，非常必要根據(jù)患者的臨床、生物學(xué)、遺傳和社會(huì)心理特征制訂個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)降低策略。為了加速實(shí)施癡呆的精準(zhǔn)預(yù)防，應(yīng)該構(gòu)建新一代腦健康服務(wù)（brain health services，BHSs），以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)溝通為指導(dǎo)，達(dá)到在倫理和公平的背景下個(gè)體化降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)和改善認(rèn)知的目的。

最近提出的阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）診斷框架將生物學(xué)定義的疾病（通過(guò)淀粉樣蛋白β和Tau蛋白）與臨床分期區(qū)分開(kāi)來(lái)。這突顯了定義涉及哪種風(fēng)險(xiǎn)的重要性，因?yàn)椤帮L(fēng)險(xiǎn)”可以是指?jìng)€(gè)體獲得某種疾?。ㄈ鏏D）的可能性，這并不直接意味著臨床結(jié)局（如認(rèn)知障礙或癡呆）；也可以指出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（即癡呆）的可能性。本文我們主要聚焦于癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

世界衛(wèi)生組織將風(fēng)險(xiǎn)溝通定義為“專家與人們就其所面臨的健康、經(jīng)濟(jì)或社會(huì)福利的威脅進(jìn)行實(shí)時(shí)信息、建議和觀點(diǎn)的交流”。風(fēng)險(xiǎn)溝通的目的是使個(gè)體能夠做出正確的決定，并采取行動(dòng)保護(hù)自己。由于個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知將會(huì)對(duì)人們的健康及疾病相關(guān)行為產(chǎn)生影響，提供風(fēng)險(xiǎn)信息是任何健康預(yù)防必需的任務(wù)，因此，在癡呆的精準(zhǔn)預(yù)防策略中，風(fēng)險(xiǎn)溝通是至關(guān)重要的一步。

不過(guò)，風(fēng)險(xiǎn)溝通是復(fù)雜的，對(duì)臨床醫(yī)師具有挑戰(zhàn)性。首先，患者很難理解風(fēng)險(xiǎn)的概念，醫(yī)師也很難解釋。其次，風(fēng)險(xiǎn)披露本身就是一種干預(yù)，因?yàn)樗鼘?duì)個(gè)人的心理和精神健康有潛在的影響，并且影響后續(xù)的決定，如關(guān)于未來(lái)、工作和生活的安排，以及與誰(shuí)共同承擔(dān)這些結(jié)果。盡管如此，了解個(gè)體的預(yù)防潛力，并通過(guò)個(gè)體化、多領(lǐng)域降低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃采取行動(dòng)，具有重要的益處。此外，目前尚沒(méi)有被充分驗(yàn)證或被推薦為臨床實(shí)踐金標(biāo)準(zhǔn)的單一的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。

如何溝通癡呆風(fēng)險(xiǎn)取決于具體情況。在試驗(yàn)入組的情況下，生物標(biāo)志物證據(jù)和癡呆風(fēng)險(xiǎn)的披露是可以授權(quán)的，并且風(fēng)險(xiǎn)披露也包括在方案中。在臨床背景下，越來(lái)越多沒(méi)有認(rèn)知障礙的個(gè)體正在尋求關(guān)注，并表達(dá)了對(duì)信息、指導(dǎo)和實(shí)用建議的需求，盡管其信息需求和偏好有所不同。設(shè)想的BHSs旨在為這一日益增長(zhǎng)的需求提供有意義的答案。這些個(gè)體存在主觀認(rèn)知下降或功能性認(rèn)知紊亂，或只是擔(dān)心自身認(rèn)知下降和（或）關(guān)注大腦健康，并希望盡可能長(zhǎng)時(shí)間地維持其認(rèn)知功能。對(duì)于這些BHSs的目標(biāo)用戶，可以利用預(yù)測(cè)模型評(píng)估個(gè)體的癡呆風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)，目前這些預(yù)測(cè)模型并不完美，風(fēng)險(xiǎn)溝通仍然具有挑戰(zhàn)性。

在這種背景下，癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通策略應(yīng)該能最大限度地提高個(gè)體了解其健康/疾病狀況的預(yù)期影響并將其潛在危害降至最低。本文旨在總結(jié)關(guān)于溝通癡呆風(fēng)險(xiǎn)最佳策略的不同層面、可用證據(jù)和實(shí)踐建議，并確定循證風(fēng)險(xiǎn)溝通方案制訂的后續(xù)工作。

2 癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通的層面

2.1 倫理層面

個(gè)人有權(quán)選擇知曉或不知曉自己的癡呆風(fēng)險(xiǎn)。是否想知曉，以及這會(huì)對(duì)他們產(chǎn)生怎樣的影響，是非常個(gè)體化的問(wèn)題。潛在的個(gè)人獲益包括減少不確定性和焦慮，改善對(duì)未來(lái)的準(zhǔn)備，提高生活質(zhì)量。另一方面，面對(duì)癡呆的高可能性，可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的心理影響，包括壓力、抑郁甚至自殺想法，并影響對(duì)自我和未來(lái)的感覺(jué)以及記憶的感知。此外，對(duì)他人透露私人的癡呆風(fēng)險(xiǎn)信息可能會(huì)導(dǎo)致污名化以及社會(huì)、職業(yè)和法律歧視。雖然（國(guó)際）國(guó)家協(xié)議保護(hù)遺傳隱私并禁止歧視，但這些協(xié)議可能不適用于基于生物標(biāo)志物的風(fēng)險(xiǎn)，也不涉及對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的保護(hù)。不僅如此，從倫理的角度來(lái)看，能否將這些因素作為不進(jìn)行癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通的理由是不確定的，特別是當(dāng)個(gè)人更傾向于知曉風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。

在提供癡呆風(fēng)險(xiǎn)信息的背景下，另一個(gè)重要的爭(zhēng)論是其可實(shí)施性。雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為在尚沒(méi)有AD疾病修飾治療的情況下，風(fēng)險(xiǎn)溝通可能缺乏可實(shí)施性，但也有人認(rèn)為，了解癡呆的發(fā)病可能性，使個(gè)人能調(diào)整優(yōu)先處理的事情或嘗試通過(guò)預(yù)防措施來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)，如控制高血壓等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，或采用更健康的生活方式。因此，了解自身的風(fēng)險(xiǎn)可能促成一系列有價(jià)值的選擇。針對(duì)所有已知和依舊不確定的情況，對(duì)個(gè)人進(jìn)行教育、準(zhǔn)備和咨詢是非常重要的，這樣可使他們?cè)谟心芰Φ臅r(shí)候，做出明智的決定，了解癡呆風(fēng)險(xiǎn)和行使自我決定權(quán)力。

2.2 臨床醫(yī)師層面

當(dāng)面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人關(guān)于預(yù)防/保護(hù)方案的正確決策需要對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)有正確的概念和理解。臨床醫(yī)師必須以通俗易懂的方式解釋醫(yī)學(xué)概念（如癡呆）、風(fēng)險(xiǎn)的大小及其影響。在這個(gè)問(wèn)題上，我們可以向風(fēng)險(xiǎn)溝通經(jīng)驗(yàn)更豐富的腫瘤遺傳學(xué)科學(xué)習(xí)。

在具有完全外顯性的孟德?tīng)柍Ｈ旧w顯性遺傳疾病中，患病的風(fēng)險(xiǎn)等同于攜帶遺傳突變的風(fēng)險(xiǎn)，即受影響患者的每個(gè)后代都有50%的患病風(fēng)險(xiǎn)，將其解釋為拋硬幣的結(jié)果更便于理解。部分AD（衰老蛋白突變）屬于這種孟德?tīng)栠z傳模式。當(dāng)外顯性不完全[如乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突變]時(shí)，遺傳風(fēng)險(xiǎn)變得稍微復(fù)雜一些，如70%，會(huì)導(dǎo)致35%的疾病風(fēng)險(xiǎn)。遺傳學(xué)家對(duì)這種情況作了一個(gè)形象的比喻：在一個(gè)袋子里的100個(gè)彈珠中挑選一個(gè)，其中65個(gè)是綠色的（沒(méi)有疾病），35個(gè)是紅色的（疾?。?。中度外顯性基因，如細(xì)胞周期檢測(cè)點(diǎn)激酶2（cell cycle checkpoint kinase 2，CHEK2）基因，它會(huì)顯著但有限地增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。這與一些中度外顯性AD基因，包括載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）-ε4基因相似。在出現(xiàn)很多患者的家系中，除了CHEK2突變之外，其他因素也在發(fā)揮作用。因此，在未發(fā)病但具有風(fēng)險(xiǎn)的親屬中進(jìn)行癥狀前檢測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)存在基因突變，則可能會(huì)帶來(lái)錯(cuò)誤的警報(bào)（因?yàn)橄嚓P(guān)的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是有限的）；如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有突變，則可能會(huì)帶來(lái)錯(cuò)誤的保證（因?yàn)槠錃埩麸L(fēng)險(xiǎn)仍然高于一般人群）?？梢杂脧?00個(gè)不同顏色的彈珠中挑選一個(gè)的例子來(lái)解釋與中度外顯性AD基因相關(guān)的癡呆風(fēng)險(xiǎn)，以及上述錯(cuò)誤判斷的可能性。

在遺傳性乳腺癌和卵巢癌中，癥狀前基因檢測(cè)有助于針對(duì)性的預(yù)防。然而，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小，人們可能會(huì)以不同的方式權(quán)衡預(yù)防方案的潛在獲益和危害。例如，與CHEK2基因突變相比，當(dāng)BRCA1基因突變時(shí)會(huì)更傾向于考慮預(yù)防性乳腺切除術(shù)。這突顯了有效的風(fēng)險(xiǎn)溝通的重要性，特別是在權(quán)衡預(yù)防決策利弊的時(shí)候。隨著有效的AD癥狀前治療策略的出現(xiàn)，我們應(yīng)該向腫瘤遺傳學(xué)科咨詢和學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)溝通的經(jīng)驗(yàn)。

2.3 社會(huì)/公眾層面

對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，AD是一個(gè)主要的健康問(wèn)題。在一項(xiàng)調(diào)查中，受訪者被要求從7種疾病中選出他們最擔(dān)憂的一種疾病，結(jié)果最常見(jiàn)的選擇是癌癥，其次是AD（約1/4）。有趣的是，公眾對(duì)癥狀前診斷檢測(cè)有相當(dāng)大的興趣。在是否想接受醫(yī)療測(cè)試以知曉自己罹患AD風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查項(xiàng)中，所有國(guó)家的被調(diào)查者均多數(shù)選擇了“很可能”或“有可能”接受，范圍從德國(guó)的51%到波蘭的78%不等。然而，也有證據(jù)表明，當(dāng)人們考慮到知曉這些信息所帶來(lái)的影響時(shí)，了解自己AD狀態(tài)或癡呆風(fēng)險(xiǎn)的意愿會(huì)降低。

鑒于AD的定義不斷變化，可能導(dǎo)致理解上的差異和溝通上的誤會(huì)，應(yīng)特別注意提高公眾對(duì)從無(wú)癥狀到癡呆癥階段的AD疾病譜的認(rèn)識(shí)。同樣，對(duì)普通公眾和高危人群的宣傳中也應(yīng)包括預(yù)防信息。這取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健服務(wù)的結(jié)構(gòu)和地域的因素。

3 癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通的證據(jù)

在從設(shè)想的BHSs獲得關(guān)于癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通策略（不同策略的影響）的證據(jù)之前，我們可以從記憶門診、臨床試驗(yàn)和前瞻性研究的研究場(chǎng)景以及腦研究登記中收集的證據(jù)中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

3.1 記憶門診設(shè)置

記憶門診的就診人群在日常生活中已經(jīng)有了癥狀或問(wèn)題，這與我們?cè)O(shè)想的BHSs不同，后者主要針對(duì)無(wú)癥狀的個(gè)體。然而，記憶門診的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是關(guān)于輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)BHSs來(lái)說(shuō)是有幫助的。近期針對(duì)MCI的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，淀粉樣蛋白-PET的結(jié)果并不能提高對(duì)MCI診斷的理解，也不能提高對(duì)診斷固有的不確定性的處理能力。盡管如此，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)最近發(fā)布的實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確診斷MCI的重要性，特別是在考慮預(yù)后（如癡呆風(fēng)險(xiǎn)）方面。此外，與MCI患者溝通淀粉樣蛋白-PET結(jié)果和預(yù)后的建議也已經(jīng)發(fā)表。不過(guò)，溝通MCI的預(yù)后對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍然具有挑戰(zhàn)性，很少有人向MCI患者提供關(guān)于癡呆風(fēng)險(xiǎn)具體或個(gè)體化的信息。

MCI個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)信息的明顯缺乏，是臨床醫(yī)師不愿進(jìn)行預(yù)后信息溝通的原因之一，最多只能為患者提供“一半可能”的判斷。然而，最近的證據(jù)表明，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、具有良好準(zhǔn)確性和外延性的預(yù)測(cè)模型可在基于生物標(biāo)志物證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)MCI患者進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)后判斷。這意味著，盡管仍需進(jìn)行前瞻性的臨床驗(yàn)證，但這些模型的臨床應(yīng)用已經(jīng)為期不遠(yuǎn)。在群體層面上，對(duì)于出現(xiàn)主觀認(rèn)知下降而在記憶門診就診但認(rèn)知正常的個(gè)體，生物標(biāo)志物具有癡呆發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值。應(yīng)該注意的是，生物標(biāo)志物陽(yáng)性且主觀認(rèn)知下降的個(gè)體，至少有一半在5年內(nèi)不會(huì)進(jìn)展為癡呆。對(duì)于這一人群，個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)模型還不能實(shí)際應(yīng)用，因?yàn)槠渫獠框?yàn)證不理想。簡(jiǎn)而言之，將生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為具體的、個(gè)體化的癡呆風(fēng)險(xiǎn)并非易事。因此，臨床醫(yī)師不愿溝通這些信息是可理解的。在這種背景下，考慮到BHSs的目標(biāo)人群是認(rèn)知正常的個(gè)體，我們目前是否有數(shù)據(jù)可以得出可靠的癡呆風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)是值得懷疑的。風(fēng)險(xiǎn)溝通的好壞決定于其依賴的模型，顯然，我們還需要做更多的工作。

3.2 研究場(chǎng)景

為了識(shí)別AD或癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，臨床（藥物）試驗(yàn)和前瞻性研究已經(jīng)開(kāi)始將APOE和淀粉樣蛋白-PET檢測(cè)作為篩查工具[例如，AD預(yù)防倡議產(chǎn)生計(jì)劃，無(wú)癥狀A(yù)D的抗淀粉樣蛋白治療（anti-amyloid treatment in asymptomatic Alzheimer’s disease，A4）研究，淀粉樣蛋白-PET影像預(yù)防AD——診斷和患者管理（amyloid imaging to prevent Alzheimer's disease-diagnostic and patient management study，AMYPAD）研究]。雖然APOE-ε4載體和淀粉樣蛋白-PET陽(yáng)性的意義不同，但試驗(yàn)方案已經(jīng)采用了關(guān)于披露APOE和淀粉樣蛋白-PET檢測(cè)結(jié)果的類似推薦。

目前已經(jīng)開(kāi)展了多項(xiàng)研究以評(píng)估在試驗(yàn)背景下向認(rèn)知正常的個(gè)體披露此類AD生物標(biāo)志物測(cè)試結(jié)果的安全性（表1）。多數(shù)研究表明，披露AD生物標(biāo)志物的結(jié)果（在測(cè)試前教育和心理篩查之后）不會(huì)導(dǎo)致短期的負(fù)面心理后果。但參與研究的高積極性個(gè)體的結(jié)果并不是總能推論到一般人群。此外，現(xiàn)有的披露協(xié)議中沒(méi)有一項(xiàng)涉及實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)溝通，這意味著需考慮到特定的時(shí)間框架（如若干年內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)）的情況下罹患癡呆風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確程度。此外，還需要更多的研究來(lái)檢驗(yàn)更廣泛的影響，包括有益的和有害的，以及在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的影響。

表1 調(diào)查APOE和淀粉樣蛋白-PET測(cè)試結(jié)果披露對(duì)研究參與者影響的研究匯總

3.3 腦研究登記

這部分我們將介紹3項(xiàng)旨在促進(jìn)處于疾病早期階段的個(gè)體進(jìn)行試驗(yàn)入組的腦研究登記。這些登記的成功，反映了社會(huì)對(duì)大腦研究、預(yù)防和腦健康的高度關(guān)注。

3.3.1 BBDPS研究：關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)因素披露的研究及其相關(guān)登記

與巴塞羅那β癡呆預(yù)防研究（Barcelona βeta dementia prevention study，BBDPS）相關(guān)的登記旨在從普通人群中招募主觀認(rèn)知下降或MCI的個(gè)體。該研究的登記人群為“感覺(jué)到他們的記憶或認(rèn)知狀態(tài)發(fā)生了變化”的個(gè)體。登記表有助于高效的招募策略，篩選不合格率遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)比率。此外，BBDPS注冊(cè)表顯示了BHSs的價(jià)值，超過(guò)50%的注冊(cè)個(gè)體參加了正在進(jìn)行的（預(yù)防）研究。

在披露個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)對(duì)情緒影響的第一次評(píng)價(jià)中，BBDPS研究顯示，在研究情況下向認(rèn)知正常的參與者披露5年癡呆風(fēng)險(xiǎn)既不會(huì)增加抑郁情緒，也不會(huì)增加焦慮感，因此認(rèn)為其是安全的。

3.3.2 瑞士腦健康登記

瑞士腦健康登記（www.bhr-suisse.org）旨在促進(jìn)那些希望對(duì)AD和記憶相關(guān)疾病的研究做出貢獻(xiàn)的人參與研究項(xiàng)目。登記處對(duì)所有≥50歲的人士開(kāi)放。參與者在簽署了知情同意書(shū)后就會(huì)被登記在冊(cè)，參與的瑞士記憶門診（日內(nèi)瓦、洛桑、弗里堡、圣加倫或盧加諾）研究人員可以聯(lián)系他們，并提供參與研究的機(jī)會(huì)。瑞士腦健康登記網(wǎng)站提供關(guān)于腦健康生活方式的一般性建議，但不向登記者提供個(gè)人癡呆風(fēng)險(xiǎn)的信息。

3.3.3 荷蘭腦研究登記

荷蘭腦研究登記開(kāi)始于2017年，旨在加快招募受試者參加荷蘭目前和未來(lái)的臨床腦疾病研究。到目前為止，已有超過(guò)20 000名受試者報(bào)名（58±11歲，其中78%為女性）。注冊(cè)者使用他們的個(gè)人在線端口上傳人口學(xué)信息、病史、癡呆家族史、藥物使用情況及生活方式等信息。研究/試驗(yàn)注冊(cè)者的預(yù)篩選完全基于這些自我報(bào)告的信息。出于這個(gè)原因，荷蘭腦研究登記中心選擇不向登記者提供任何關(guān)于他們罹患AD和（或）癡呆的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)信息。

2019年1-6月，研究者對(duì)5個(gè)重點(diǎn)小組（每組3～8名參與者，共28人）進(jìn)行了包括登記動(dòng)機(jī)在內(nèi)的登記體驗(yàn)調(diào)查。登記動(dòng)機(jī)除了利他主義的原因（科學(xué)/社會(huì)貢獻(xiàn)）和與家庭有關(guān)的原因（遭遇腦疾病的家庭）外，獲得腦健康信息以及得到改善或維持腦健康的知識(shí)也是登記者注冊(cè)的重要原因。這些發(fā)現(xiàn)提示，低門檻網(wǎng)絡(luò)研究（如荷蘭腦研究登記）的許多登記者代表了設(shè)想的BHSs的目標(biāo)人群。

4 風(fēng)險(xiǎn)溝通的實(shí)用建議

4.1 如何溝通風(fēng)險(xiǎn)

表2中列舉了9項(xiàng)如何溝通癡呆風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)用建議，這些建議綜合了腫瘤學(xué)領(lǐng)域的現(xiàn)有指南和證據(jù)。網(wǎng)絡(luò)工具ADappt（www.ADappt.health）中有一個(gè)癡呆風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的工具，其中有一份考慮到這些建議的溝通表。

表2 腦健康服務(wù)中風(fēng)險(xiǎn)溝通的實(shí)用建議

4.2 管理預(yù)期：溝通不確定性和共享決策

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是關(guān)于個(gè)人未來(lái)的概率陳述，其本身就存在不確定性。即使生物標(biāo)志物檢測(cè)確定了疾病診斷，通常也不能提供關(guān)于疾病嚴(yán)重程度或病程的確定性信息。此外，有時(shí)候沒(méi)有高質(zhì)量數(shù)據(jù)的支持，而且即使有高質(zhì)量數(shù)據(jù)，也可能存在多種解釋甚至相互矛盾，因此風(fēng)險(xiǎn)模型永遠(yuǎn)不會(huì)完美。關(guān)于不確定性的溝通是風(fēng)險(xiǎn)披露的一個(gè)重要方面，事先管理預(yù)期很重要，應(yīng)告知患者溝通過(guò)程并不能降低不確定性。目前推薦的一種溝通不確定性的方法包括以下3個(gè)步驟：①把不確定性正常化，承認(rèn)個(gè)體希望更多的確定性，同時(shí)解釋不確定性在這種情況下是固有存在的；②通過(guò)承認(rèn)不了解事情是令人不愉快的來(lái)管理個(gè)體對(duì)不確定性的情緒；③激勵(lì)個(gè)人專注于現(xiàn)在和目前的生活，而不是沉溺于不確定性，從而幫助他們應(yīng)對(duì)不確定性。

風(fēng)險(xiǎn)溝通不僅僅是簡(jiǎn)單的披露檢測(cè)結(jié)果（即單向信息提供），還包括個(gè)人及其親屬想知道什么以及何時(shí)知道（即雙向信息交換）。尤其是個(gè)體可能以不同方式來(lái)權(quán)衡了解癡呆風(fēng)險(xiǎn)的潛在危害和獲益，這決定于各自的價(jià)值觀、需求和情況。共享決策過(guò)程（shared decisionmaking，SDM）提供了一種綜合分析證據(jù)、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人士的專業(yè)意見(jiàn)和個(gè)人偏好，從而對(duì)是否進(jìn)行AD和（或）癡呆風(fēng)險(xiǎn)生物標(biāo)志物檢測(cè)的決策方法。本文提出了4個(gè)步驟：①告知個(gè)體要作出偏好傾向性的決定；②解釋各種選擇，包括利和弊；③討論在他/她的情況下，什么對(duì)個(gè)體是重要的；④討論個(gè)人在決策中的偏好角色并做出決定?？傮w而言，SDM已被證明可以鼓勵(lì)健康促進(jìn)行為，減少不適當(dāng)或不必要的治療，并提高患者和臨床醫(yī)師的滿意度。

5 討論

本文回顧和綜合了目前的證據(jù)，以制訂溝通癡呆風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)踐建議。根據(jù)腫瘤學(xué)領(lǐng)域的證據(jù)，考慮到風(fēng)險(xiǎn)從定義上就意味著不確定性，風(fēng)險(xiǎn)溝通應(yīng)建立在SDM的基礎(chǔ)上。風(fēng)險(xiǎn)溝通的最佳實(shí)踐建議包括使用絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、可視化顯示和時(shí)間范圍。

記憶門診的患者存在癥狀和體征。在這種情況下，風(fēng)險(xiǎn)溝通仍有改進(jìn)的空間。相關(guān)研究也提供了一些經(jīng)驗(yàn)，如已經(jīng)制訂了披露APOE和淀粉樣蛋白測(cè)試結(jié)果和癡呆風(fēng)險(xiǎn)的操作規(guī)程，研究表明生物標(biāo)志物披露在短期內(nèi)是無(wú)害的。但這種披露常常只是提示這些生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)“可以視為癡呆的危險(xiǎn)因素”，沒(méi)有具體說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間框架或確切程度，也沒(méi)有將這種風(fēng)險(xiǎn)與癡呆的一般風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（沒(méi)有生物標(biāo)志物的信息）或基于個(gè)人整體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如納入心血管因素）聯(lián)系起來(lái)。到目前為止，越來(lái)越多的人想了解自身風(fēng)險(xiǎn)，尤其是其意義。

在其他領(lǐng)域，如腫瘤學(xué)，人們對(duì)描述風(fēng)險(xiǎn)的最佳方式進(jìn)行了相當(dāng)多的研究。依據(jù)在記憶門診就診的MCI患者生物標(biāo)志物的研究結(jié)果，ADappt（www.ADappt.Health）首次嘗試將這些建議整合到風(fēng)險(xiǎn)溝通中。然而，風(fēng)險(xiǎn)溝通不僅僅是如何溝通，更重要的是要說(shuō)什么。在BHSs的目標(biāo)人群——認(rèn)知正常的個(gè)體中進(jìn)行這種類型的風(fēng)險(xiǎn)溝通的步伐非常大。盡管群體水平的發(fā)現(xiàn)明確支持生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值，但這些相同的發(fā)現(xiàn)也在病程中展示了很大異質(zhì)性，因此向個(gè)體水平的轉(zhuǎn)化是有限的。從生物標(biāo)志物異常到癡呆的發(fā)病需要很長(zhǎng)的時(shí)間，這就解釋了為什么需要大隊(duì)列的長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究。

5.1 挑戰(zhàn)

關(guān)于特定風(fēng)險(xiǎn)溝通策略有效性的證據(jù)主要來(lái)自于在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域收集的數(shù)據(jù)，如腫瘤學(xué)。在將證據(jù)用于AD和癡呆領(lǐng)域時(shí)，需要謹(jǐn)慎處理一些重要的差異。在腫瘤學(xué)中，在給出患者腫瘤診斷的同時(shí)，還會(huì)給患者提供循證治療方案的選擇，以及對(duì)已知的生存概率和其他的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的解釋。相比之下，對(duì)于AD，我們需要溝通的是基于生物標(biāo)志物的疾病證據(jù)，以預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)展為癡呆的可能性。這些差異強(qiáng)調(diào)了在AD的背景下對(duì)風(fēng)險(xiǎn)溝通進(jìn)行更具體研究的必要性，以及實(shí)施精準(zhǔn)的癡呆預(yù)防措施的必要性。

一般來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)信息較難解釋，高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體也難以理解。癡呆的風(fēng)險(xiǎn)溝通尤為困難，因?yàn)闆](méi)有明確的事件來(lái)定義發(fā)病，另外，AD等神經(jīng)退行性疾病固有的認(rèn)知障礙可能會(huì)阻礙溝通和理解，也是一個(gè)額外的障礙。目前還有一個(gè)特別的挑戰(zhàn)，AD和癡呆這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)在公眾中是被混用的，公眾也并不了解AD的新定義是可能在晚期導(dǎo)致癡呆的潛在疾病。公眾，甚至專業(yè)人員也對(duì)其有過(guò)多的混淆（語(yǔ)言），這使得確定清晰的風(fēng)險(xiǎn)溝通最優(yōu)策略更加困難。

最后，關(guān)于是否及如何將診斷性檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)溝通納入國(guó)家醫(yī)療保健取決于衛(wèi)生保健服務(wù)的國(guó)家結(jié)構(gòu)和區(qū)域政策，各國(guó)的醫(yī)療保健/報(bào)銷制度均有不同。

5.2 未來(lái)的研究方向

在癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通的影響方面，需要更多的證據(jù)，以便能夠充分告知、作出（共享）決策和管理預(yù)期。更具體地說(shuō)，我們需要在以下3個(gè)領(lǐng)域系統(tǒng)地評(píng)估不同風(fēng)險(xiǎn)溝通方法/策略的相對(duì)優(yōu)勢(shì)：①認(rèn)知領(lǐng)域，反映人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和理解，如回答與可能性相關(guān)問(wèn)題的準(zhǔn)確性；②情感領(lǐng)域，涉及社會(huì)心理影響，包括恥辱感，以及個(gè)人對(duì)溝通策略的偏好或滿意；③行為領(lǐng)域，人們改變行為的意愿，或他們的實(shí)際行動(dòng)，如改變生活方式。

此外，研究應(yīng)重視個(gè)體對(duì)了解癡呆風(fēng)險(xiǎn)后反應(yīng)的影響因素，因?yàn)椴煌酥g的差異可能會(huì)調(diào)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)溝通和相關(guān)結(jié)果之間的關(guān)系。因此，“一刀切”的方法是行不通的。文化差異、少數(shù)群體以及教育背景等均可能有很大的相關(guān)性。對(duì)調(diào)節(jié)因素和個(gè)體差異的認(rèn)識(shí)，有助于綜合個(gè)體的性格特點(diǎn)、個(gè)人需求、偏好、價(jià)值觀和情況，制訂真正個(gè)體化的、量身定做的預(yù)防癡呆策略。

繼而，基于這些證據(jù)，我們應(yīng)該制訂一個(gè)循證癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通方案。盡管有關(guān)不同策略對(duì)相關(guān)結(jié)果影響的證據(jù)是堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但也需結(jié)合衛(wèi)生保健專業(yè)人員和目標(biāo)人群的建議，以及利益相關(guān)者的接受程度，這些都是風(fēng)險(xiǎn)溝通獲得最佳實(shí)施的保障。最后，（電子）工具可用來(lái)輔助專業(yè)人員進(jìn)行交流并促進(jìn)其對(duì)溝通方案的遵守。

6 總結(jié)

一方面隨著人們對(duì)AD的認(rèn)識(shí)不斷加深以及生物標(biāo)志物的出現(xiàn)，另一方面隨著人們對(duì)預(yù)防策略的日益重視，人們?cè)絹?lái)越需要了解癡呆的早期風(fēng)險(xiǎn)。隨著血液生物標(biāo)志物和疾病修飾治療技術(shù)的到來(lái)，這一需求甚至?xí)M(jìn)一步增加。因此，癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通顯得至關(guān)重要，但也具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樵趥€(gè)人層面上講述什么信息（即實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)），如何以最佳方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)溝通，從而最大限度地提高這些信息的預(yù)期影響并將其危害降至最低等方面，目前還缺乏證據(jù)?，F(xiàn)有證據(jù)提示，風(fēng)險(xiǎn)溝通應(yīng)該是精確的，包括使用絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、視覺(jué)顯示和時(shí)間框架，基于SDM，并說(shuō)明任何可能情況的固有不確定性。制訂BHS循證癡呆風(fēng)險(xiǎn)溝通方案所需的下一步措施包括系統(tǒng)地評(píng)估不同風(fēng)險(xiǎn)溝通策略對(duì)情感、認(rèn)知和行為預(yù)后的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，并特別關(guān)注個(gè)體差異。