孫默一，張玉梅，范小偉，趙依雙，吳娛倩1，

卒中發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，卒中患者患病后可能存在運動功能障礙，影響其患側(cè)肌力、肌張力、運動控制及日常生活活動能力，限制其回歸家庭和社會參與活動[1-2]。因此，提高卒中患者運動功能具有重要意義。研究表明，康復(fù)訓(xùn)練可以促進卒中患者運動功能的恢復(fù)，且有觸發(fā)神經(jīng)可塑性的潛力[3]。目前針對卒中后運動功能的傳統(tǒng)康復(fù)方法有神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)、強制性運動療法等，以上康復(fù)療法雖有一定療效，但是效果并不理想，且恢復(fù)較慢[4]。虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術(shù)因趣味性和安全性高，已大量運用在卒中康復(fù)領(lǐng)域，為卒中患者的康復(fù)治療提供了新的方向[5-6]。國內(nèi)外有研究表明VR技術(shù)能明顯改善卒中患者的運動功能[7-8]，但是也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)VR技術(shù)對卒中患者的運動功能改善不明顯[9]，僅有少量學(xué)者使用結(jié)合VR技術(shù)的跑臺訓(xùn)練對卒中患者運動功能進行研究[10]。本研究使用VR行走訓(xùn)練智能跑臺對缺血性卒中患者進行干預(yù)，旨在探討VR跑臺訓(xùn)練對缺血性卒中患者肢體運動功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)入組首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2021年1-6月缺血性卒中住院患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分成試驗組和對照組。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準（KY 2020-069-01）。

納入標準：①年齡18～85歲；②首次缺血性卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[11]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為缺血性卒中；③缺血性卒中病程2個月內(nèi)；④Brunnstrom分期下肢≥Ⅳ期，上肢≥Ⅲ期，手≥Ⅰ期；⑤肌力≥3級；⑥肌張力經(jīng)改良Ashworth評定下肢≤2級；⑦可以在輔助下或獨立步行6 min；⑧簽署知情同意書。

排除標準：①無癥狀或靜止性腦梗死；②聽力障礙、視力障礙、配合程度差；③認知功能障礙，MoCA評分≤22分[12]；④嚴重精神障礙，存在焦慮、抑郁的患者，漢密爾頓焦慮評分＞7分[13]，漢密爾頓抑郁評分≥7分[13]；⑤言語障礙，西部失語成套測驗-失語商（western aphasia btttery-aphasia quotient，WAB-AQ）≤93.8分[14]；⑥正在參與其他干預(yù)性研究；⑦無法配合康復(fù)評定和治療；⑧合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾??；⑨發(fā)病前生活自理能力已經(jīng)受限（日常生活活動能力評分＜80分）[15]。

脫落標準：①訓(xùn)練過程中患者出現(xiàn)頭暈等情況，不能進行VR跑臺訓(xùn)練；②患者依從性差，數(shù)據(jù)記錄不完整，資料不準確；③患者個人不愿意或無法繼續(xù)參與試驗，提出退出試驗；④患者未完成4周康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法 對照組：由治療師根據(jù)缺血性卒中患者的肢體功能障礙程度進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括早期卒中患者的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、橋式運動、下肢股四頭肌及腘繩肌等多塊肌群的主動活動、平衡功能訓(xùn)練、負重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練等為主的物理治療和作業(yè)治療方案。每次訓(xùn)練30 min，每天2次，每周5 d，持續(xù)4周。

試驗組：在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，使用VR行走訓(xùn)練智能跑臺進行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練間隔10～20 min，使患者能夠充分休息。VR跑臺訓(xùn)練由康復(fù)治療師根據(jù)患者自身的實際情況制訂訓(xùn)練參數(shù)，首次使用跑臺時速度初始為0.5 km/h，訓(xùn)練1周后跑臺速度可增加約10%，由于患者自身實際情況不同，跑臺速度的增加根據(jù)每個人的訓(xùn)練情況略有不同，選定的跑臺速度進行個體化設(shè)定，在0.5～2.5 km/h，最高速度不超過2.5 km/h。訓(xùn)練時康復(fù)治療師站在患者患側(cè)，輔助并調(diào)整患者行走的姿勢，糾正患者錯誤的運動模式，避免訓(xùn)練中出現(xiàn)跌倒等問題。使用跑臺的同時，打開跑臺前放置的VR系統(tǒng)，使患者能夠在屏幕中看見自己的腳印?？祻?fù)治療師根據(jù)患者下肢的功能，選擇情景模擬訓(xùn)練任務(wù)，如步行和躲避障礙訓(xùn)練，或根據(jù)患者的能力在行走時加入計算、顏色識別、單詞識別的任務(wù)等，來提高訓(xùn)練的難易程度，如選擇森林場景對患者進行躲避障礙及跨步的訓(xùn)練。VR跑臺訓(xùn)練每次20 min，每天1次，每周5 d，持續(xù)4周。

1.3 資料收集與評價 收集兩組患者的一般資料，包括年齡、病程、性別、偏癱側(cè)別、病變部位（依據(jù)頭顱MRI或CT判讀）及既往史。在患者治療前和治療4周時采用NIHSS、Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fug1-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、6 min步行試驗（6-minute walking test，6MWT）、功能性步態(tài)評價（functional gait assessment，F(xiàn)GA）、改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index，MBI）對兩組患者進行評定。①FMA：每個項目0～2分，總分100分，得分越高，表示肢體運動功能越好。②BBS：共14個項目，每個項目均采用0～4分五級評分法，總分56分，得分越高，表示平衡功能越好。③FGA：每個項目0～3分，共10個項目，總分30分，得分越高，表示平衡及步行能力越好。④MBI：總分0～100分，分數(shù)越高，表示患者獨立性越強，依賴性越小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)性采用Shapiro-Wilk法檢驗，符合正態(tài)分布的以表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本試驗最初共納入缺血性卒中患者67例，試驗組34例，對照組33例，訓(xùn)練中，試驗組患者因訓(xùn)練時頭暈不能完成VR跑臺訓(xùn)練者6例，未完成4周VR跑臺訓(xùn)練者1例，對照組患者未完成4周康復(fù)訓(xùn)練者7例，試驗組脫落的患者進行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，對照組脫落的患者未繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練。最終納入研究的53例缺血性卒中患者，其中試驗組27例，對照組26例，46例（86.8%）由頭顱MRI證實，7例（13.2%）由頭顱CT證實。

試驗組年齡25～83歲，中位病程21.0（14.0～28.0）d，男性22例（81.5%），女性5例（18.5%），左側(cè)偏癱12例（44.4%），右側(cè)偏癱15例（55.6%）。對照組年齡39～81歲，中位病程17.0（12.8～42.8）d，男性19例（73.1%），女性7例（26.9%），左側(cè)偏癱10例（38.5%），右側(cè)偏癱16例（61.5%）。兩組患者年齡、病程、性別、偏癱側(cè)別、病變部位、既往史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組缺血性卒中患者一般資料比較

2.2 兩組受試者干預(yù)前后運動功能、平衡功能、步行能力和生活能力評分比較 治療前，兩組患者NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過4周治療，試驗組患者FMA、FGA評分高于對照組（P＜0.05），但NIHSS、BBS、6MWT、MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過4周治療，試驗組、對照組患者NIHSS評分均較治療前降低，F(xiàn)MA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組缺血性卒中患者治療前后NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分比較

3 討論

近年來，VR技術(shù)大量運用在卒中患者的康復(fù)中。與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，VR技術(shù)可提高卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和安全性，并且可以提供反復(fù)訓(xùn)練、信息反饋、動機刺激三個關(guān)鍵因素[16]，VR技術(shù)反饋形式多種多樣，對卒中患者運動功能起到積極的作用[17]。本研究中使用的VR行走訓(xùn)練智能跑臺是一種將VR技術(shù)與跑臺訓(xùn)練相結(jié)合的設(shè)備，可以配合計算機系統(tǒng)內(nèi)多種不同步態(tài)訓(xùn)練和VR訓(xùn)練。根據(jù)患者的運動功能障礙為其選擇不同的訓(xùn)練項目，從而提高患者的步行能力及運動功能。由于缺血性卒中患者的病變部位與其肢體運動功能顯著相關(guān)[18-19]，因此本研究入組的兩組患者在病變部位方面無顯著差異。

經(jīng)過4周的康復(fù)治療后，兩組的NIHSS、FMA、BBS、6MWT、FGA、MBI評分與同組治療前均有顯著差異，表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合VR跑臺訓(xùn)練均能有效改善缺血性卒中患者的運動功能、平衡功能、步行能力以及日常生活活動能力，促進患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)。治療4周后，試驗組FMA和FGA評分高于對照組，其他指標兩組無差異，提示VR跑臺訓(xùn)練在提高缺血性卒中患者運動功能和步行能力方面效果更明顯，治療效果更好，但是在平衡功能和日常生活活動能力方面，與常規(guī)訓(xùn)練效果無差異。本研究結(jié)果與既往諸多學(xué)者研究結(jié)果一致[10，20-24]。Park等[10]研究結(jié)果顯示，VR機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練組治療后的平衡和步行能力比常規(guī)物理治療組有改善，VR機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能有效提高卒中患者的肢體運動功能。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)VR聯(lián)合常規(guī)物理治療可有助于亞急性期和慢性期卒中患者功能的改善[20]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)VR技術(shù)可以提高缺血性卒中患者下肢運動功能[21]，聯(lián)合VR技術(shù)訓(xùn)練比單純早期康復(fù)訓(xùn)練對其肢體肌肉力量有更大的好處[22]，因此應(yīng)考慮在臨床上對缺血性卒中患者進行VR技術(shù)訓(xùn)練。VR技術(shù)有助于改善卒中患者步態(tài)（速度、節(jié)奏、10 m步行測試、6 m步行測試）、平衡（BBS、起立-行走計時測試、姿勢搖擺）、下肢運動（FMA、RMI）、下肢肌力和下肢肌張力等運動功能的預(yù)后[8，23]。VR康復(fù)可以在步行速度、平衡和靈活性方面替代部分或者全部的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，尤其是在醫(yī)院有大量患者的時候，VR訓(xùn)練也有一定好處[24]。本研究結(jié)果表明VR跑臺訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更能改善缺血性卒中患者的肢體運動功能和步行能力，可能是因為VR跑臺訓(xùn)練可以帶動缺血性卒中患者持續(xù)步行，有利于患者建立正確的步態(tài)形式，在同樣的訓(xùn)練時間中效率更高。有研究顯示，在步行方面，VR技術(shù)結(jié)合跑臺訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，增加卒中患者步行速度更明顯，同時可以提高卒中患者步行距離，可用于卒中患者步態(tài)的康復(fù)，恢復(fù)其社區(qū)步行能力[25-27]。VR技術(shù)應(yīng)用于卒中患者康復(fù)的優(yōu)勢源于VR技術(shù)增強動機和增強運動學(xué)習(xí)的能力，如VR技術(shù)能夠提供實時的內(nèi)在和外在的多感覺反饋，通過應(yīng)用各種虛擬環(huán)境模擬現(xiàn)實和日常生活任務(wù)，并且促進任務(wù)變化[28]。近年來腦成像研究表明，VR康復(fù)訓(xùn)練可以導(dǎo)致不同的神經(jīng)生理變化[26]，這種效應(yīng)是由于VR訓(xùn)練中增強的視覺和觸覺反饋對高級軀體感覺和視覺運動區(qū)產(chǎn)生的影響[29]。

綜上所述，VR跑臺訓(xùn)練在改善缺血性卒中患者運動功能和步行能力方面有一定的療效。VR跑臺訓(xùn)練能夠為卒中患者在醫(yī)院訓(xùn)練中提供日常生活的場景，增強患者運動的主動性，對患者運動功能的改善有積極作用，可以為卒中患者的運動功能訓(xùn)練提供新的方向，值得在臨床實踐中應(yīng)用。但是本研究樣本量較小，13.2%的患者缺血性卒中由頭顱CT證實，且未進行長時間隨訪，不能確定VR跑臺訓(xùn)練效果的持續(xù)性，同時本研究未納入步態(tài)時空參數(shù)，且未能與居家康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，這是本研究的局限性。今后將進一步擴大樣本量和觀察參數(shù)，進行長期隨訪，并將VR技術(shù)運用到居家康復(fù)中，對缺血性卒中患者VR跑臺訓(xùn)練對步態(tài)功能的改善效果及適用范圍進行更全面及深入的研究。

【點睛】與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，虛擬現(xiàn)實跑臺訓(xùn)練在提高缺血性卒中患者運動能力和步行能力方面更有效。