李力卓，胡悅，何松柏，楊玉瑤，宋灝哲，王勇，李鳳杰，單志剛，郭偉

移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）是針對急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的一種新型救治模式。自2010年其概念首次被提出后，MSU在全球范圍內(nèi)不斷發(fā)展，眾多國外研究表明MSU可有效縮短AIS患者發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間。近年，我國也開始逐步建設(shè)MSU，同時(shí)，國產(chǎn)移動CT、5G等技術(shù)的發(fā)展使得MSU進(jìn)一步優(yōu)化。

1 移動卒中單元的定義

MSU是針對AIS這一時(shí)間依賴性急癥設(shè)計(jì)的一種新型救治模式[1]。MSU的組成包括高度專業(yè)化的救護(hù)人員/團(tuán)隊(duì)和硬件設(shè)施（配備移動CT的專用救護(hù)車、監(jiān)護(hù)設(shè)備、即時(shí)檢驗(yàn)儀器、信息化支持系統(tǒng)如遠(yuǎn)程通信等），專業(yè)救護(hù)團(tuán)隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場并利用車載移動CT等設(shè)施對AIS患者進(jìn)行現(xiàn)場診治[2]。這一新型救治模式的出現(xiàn)，將AIS的救治從醫(yī)院內(nèi)前移至卒中發(fā)生現(xiàn)場，使更多患者實(shí)現(xiàn)了在“黃金時(shí)間窗”內(nèi)精準(zhǔn)溶栓治療，顯著提高了AIS的診治效率及效果。

2 移動卒中單元興起的背景

MSU出現(xiàn)的社會背景為卒中對人類健康日益增加的危害以及對家庭和社會造成的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)，隨著人口老齡化和疾病譜的演變，其已成為世界首位死亡原因，也是我國成年人群致死、致殘的首位病因[3]。

AIS的救治具有極強(qiáng)的時(shí)間依賴性，即“時(shí)間就是大腦”。研究顯示，在腦大血管急性完全閉塞時(shí)，每閉塞1 min，即可損害190萬個(gè)神經(jīng)元和140億神經(jīng)突觸的功能。因此，降低AIS致死、致殘率的關(guān)鍵在于早期血管再通，及時(shí)挽救神經(jīng)功能。在救治時(shí)間窗（3.0～4.5 h）內(nèi)靜脈輸注rt-PA或尿激酶溶栓是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最高的AIS治療措施。然而，在臨床實(shí)際中真正能在治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行有效溶栓的患者少之又少，其主要原因是患者診療延遲，包括患者不能早期識別AIS、缺乏早期呼救及就醫(yī)意識、院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長、多次轉(zhuǎn)診和院內(nèi)完善相關(guān)檢查耗時(shí)長等。

在AIS診療的迫切需求與臨床矛盾的背景下，MSU應(yīng)運(yùn)而生，打破傳統(tǒng)院內(nèi)救治的局限，將院內(nèi)救治前移至院前現(xiàn)場救治，使得AIS患者不再錯(cuò)失溶栓良機(jī)。

3 移動卒中單元的出現(xiàn)與發(fā)展

2003年，德國Fassbender等[4]首先提出MSU的概念，拉開了MSU發(fā)展的序幕。Fassbender團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了MSU的基本框架，但受當(dāng)時(shí)的設(shè)備水平限制，無法實(shí)現(xiàn)組建。直到2010年，德國Walter團(tuán)隊(duì)[5]組建了國際上第一個(gè)真正意義上的MSU，才正式啟動了MSU在臨床中的應(yīng)用。這套MSU配備有蓄電池驅(qū)動和鉛防護(hù)的CT掃描儀、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，具有由醫(yī)療輔助人員、放射學(xué)專家和卒中?？漆t(yī)師組成的技術(shù)團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，為了研究MSU的實(shí)際應(yīng)用效果與價(jià)值，Walter團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了AIS移動救治的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并在2012年發(fā)布了研究結(jié)果：MSU可縮短AIS患者從發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間，增加“黃金時(shí)間窗”內(nèi)的靜脈溶栓率。同樣在2010年，德國Ebinger團(tuán)隊(duì)[6]設(shè)計(jì)了一個(gè)卒中急救移動單元（stroke emergency mobile unit，STEMO），在當(dāng)?shù)叵狸?duì)接收可疑卒中患者求救電話后共同前往現(xiàn)場。在此基礎(chǔ)上，該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了卒中患者院前急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療和護(hù)理優(yōu)化（pre-hospital acute neurological therapy and optimization medical care in stroke patients，PHANTOM-S）研究，該研究對比MSU與常規(guī)救治模式，證實(shí)了MSU可減少患者接受溶栓治療的時(shí)間，同時(shí)該救治模式既不會增加出血等不良事件的發(fā)生率，也不會對工作人員和患者造成更多的放射暴露。2013年，第二個(gè)STEMO單中心隨機(jī)對照研究結(jié)果發(fā)布，該研究同樣提示STEMO的應(yīng)用可顯著縮短卒中的診斷時(shí)間和溶栓時(shí)間，但是該研究也發(fā)現(xiàn)移動CT掃描存在運(yùn)動偽影、圖像閱讀質(zhì)量受損和掃描過程中儀器發(fā)生異常等問題[7]，這成為MSU臨床應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)。2014年，Ebinger團(tuán)隊(duì)[8]發(fā)布第三個(gè)單中心隨機(jī)對照研究，該研究再次驗(yàn)證STEMO可顯著縮短AIS患者的溶栓治療時(shí)間，提高“黃金時(shí)間窗”內(nèi)溶栓率，還可提高患者治愈出院的比例，同時(shí)研究也顯示院前溶栓治療并不增加患者治療后7 d和90 d的死亡率。

2014年5月，美國第一個(gè)MSU在休斯敦啟動運(yùn)行，隨后俄亥俄、孟菲斯、紐約、芝加哥、新澤西、菲尼克斯等地也紛紛成立MSU。近年英國也逐步建立起MSU，并于2020年發(fā)布一項(xiàng)MSU分流研究結(jié)果，顯示MSU可有效將AIS患者進(jìn)行院前分流，避免了患者在不具備溶栓、取栓條件的醫(yī)院確診后再轉(zhuǎn)運(yùn)至溶栓中心的這一過程，減少無效轉(zhuǎn)運(yùn)及急診壓力[9]。

2021年，德國Ebinger團(tuán)隊(duì)[10]發(fā)布了MSU與AIS患者預(yù)后的研究結(jié)果，顯示MSU救治組3個(gè)月mRS中位數(shù)較常規(guī)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救治組低，提示與常規(guī)救護(hù)車相比，MSU模式與AIS患者3個(gè)月殘疾率的改善相關(guān)。目前的眾多國外研究充分顯示了MSU明顯縮短呼叫至靜脈溶栓時(shí)間等優(yōu)勢，可以說MSU消除了傳統(tǒng)意義上的入院至治療時(shí)間（door to needle，DNT），且其安全性也得到了充分證實(shí)，不過目前在MSU對AIS患者長期預(yù)后影響方面的研究較少。

我國MSU的建設(shè)起步較晚，2017年，中國第一臺MSU在河南省滎陽市運(yùn)行[11]，相關(guān)團(tuán)隊(duì)對該MSU在2018年11月-2019年4月接診患者進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示，相對于傳統(tǒng)救護(hù)車模式，通過MSU進(jìn)行院前溶栓可縮短發(fā)病至溶栓時(shí)間及呼叫至溶栓時(shí)間，在包括溶栓后48 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血及90 d內(nèi)全因死亡等安全指標(biāo)評估方面，兩種模式也無顯著差異。繼河南省之后，云南昆明、廣東廣州、內(nèi)蒙古興安盟旗、安徽宿州、河北南皮縣也相繼開始應(yīng)用MSU，并啟動了相關(guān)臨床研究。目前，我國MSU主要在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)或偏遠(yuǎn)地區(qū)等醫(yī)療資源相對匱乏的地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。

自MSU問世以來，全球MSU的數(shù)量每年都在增加，目前已有30多個(gè)項(xiàng)目被啟動，主要集中在德國和美國[12]。隨著MSU的建立和發(fā)展，相關(guān)組織、制度也在逐漸完善，2016年，院前卒中治療組織（PRE-hospital Stroke Treatment Organization，PRESTO）成立，該組織致力于推動MSU在國際上的研究，促進(jìn)數(shù)據(jù)交流，加強(qiáng)不斷涌現(xiàn)的院前卒中治療項(xiàng)目之間的合作。

4 移動卒中單元應(yīng)用現(xiàn)狀與技術(shù)革新

目前，國外已形成相對完善的MSU運(yùn)行體系，并隨著技術(shù)的發(fā)展，逐漸將MSU的應(yīng)用推廣到空中，將傳統(tǒng)的救護(hù)車作為載體的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鄙龣C(jī)作為載體的模式，空中移動卒中單元（AIR-MSU）逐漸應(yīng)用于臨床。不過，AIRMSU需要飛機(jī)起飛、降落場地及相應(yīng)設(shè)施，這一模式在國外仍在探索中。

雖然我國MSU的起步較晚，但在技術(shù)革新方面有重大突破。移動CT掃描是明確AIS診斷的核心設(shè)備，其儀器質(zhì)量、掃描速度和精確度是精確診斷的重要影響因素。2017年，國內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)成功研發(fā)國內(nèi)第一臺具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的16排移動CT，該移動CT在目前國內(nèi)外所有移動CT中體積和質(zhì)量最小、輻射劑量最低，同時(shí)安裝有精密導(dǎo)軌和減震器。我國研究團(tuán)隊(duì)將該CT配備到自主研制的移動卒中車，并對35例社區(qū)陳舊性卒中患者進(jìn)行頭顱CT掃描，結(jié)果顯示在車載連續(xù)掃描過程中，該移動CT沒有明顯的運(yùn)動偽影或儀器運(yùn)行異常情況，表明該CT具有掃描快捷、成像質(zhì)量可靠的優(yōu)勢[13]。

除了在硬件設(shè)施方面的重大技術(shù)進(jìn)展外，我國“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療的結(jié)合促進(jìn)了5G技術(shù)應(yīng)用到MSU中，實(shí)現(xiàn)了高清影像等臨床資料的同步傳輸，也使得即時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療在MSU中得以開展，讓MSU更加智能化、數(shù)字化和全程網(wǎng)絡(luò)化，距離真正的“上車即入院”更進(jìn)了一步。2019年5月16日，中國聯(lián)通、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院聯(lián)合實(shí)現(xiàn)了基于5G技術(shù)的車載CT MSU的應(yīng)用落地，并在河北張家口市投入使用，助力全國首個(gè)5G MSU的建成。信息化的MSU可以為卒中的大數(shù)據(jù)研究提供更全面的臨床資料，同時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療使高級卒中中心單位和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動交流更加便捷，利于推動以高級卒中中心為核心，區(qū)域內(nèi)其他卒中中心及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)網(wǎng)點(diǎn)的腦血管病?？坡?lián)盟體系建設(shè)，提升區(qū)域腦血管病的診療水平。

5 移動卒中單元目前探索的焦點(diǎn)

MSU在不斷發(fā)展完善的道路上仍有眾多問題需要探索，目前主要聚焦在以下幾方面。

5.1 MSU配置問題 如何優(yōu)化MSU的人員配置以充分整合醫(yī)療資源仍是臨床面臨的重要問題。目前已有的模式有MSU配備神經(jīng)科團(tuán)隊(duì)、MSU配備急救團(tuán)隊(duì)同時(shí)隨行神經(jīng)科醫(yī)師，這些模式都對神經(jīng)科醫(yī)師有較大需求。隨著5G技術(shù)的應(yīng)用和遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，急救團(tuán)隊(duì)通過與院內(nèi)神經(jīng)科團(tuán)隊(duì)的遠(yuǎn)程通信和即時(shí)信息共享、共同救治這一新模式開始出現(xiàn)，減少了神經(jīng)科醫(yī)師的培養(yǎng)壓力，但與此同時(shí)，這一模式對遠(yuǎn)程通信與實(shí)時(shí)共享的相應(yīng)軟件系統(tǒng)及硬件配備設(shè)施又提出新的挑戰(zhàn)。

5.2 MSU在急診救治中的定位 MSU作為主要針對AIS這一急癥的救護(hù)模式，如何更好地與常規(guī)急救車進(jìn)行配合，在現(xiàn)有的急救體系中怎樣定位才能最大化地發(fā)揮其效益，這一問題也困擾著臨床。學(xué)者們正在探索更優(yōu)化的MSU運(yùn)行流程和管理方式。

目前已有的模式有：①M(fèi)SU與常規(guī)救護(hù)車同時(shí)出診（圖1）。該模式可使現(xiàn)場對AIS患者的篩查更加迅速明確，進(jìn)一步縮短患者呼救至溶栓的時(shí)間，但同時(shí)也會增加救治成本，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。②常規(guī)救護(hù)車先進(jìn)行現(xiàn)場篩查后再與MSU會合交接（圖2）。這種模式下，常規(guī)急救團(tuán)隊(duì)提前了解病情，為MSU提供有關(guān)信息，可以提高M(jìn)SU出診的精準(zhǔn)性，但患者得到溶栓治療的時(shí)間相對延長。此模式適用于鄉(xiāng)村轉(zhuǎn)運(yùn)距離較遠(yuǎn)，道路限制較多，急救資源相對較少情況。③常規(guī)救護(hù)車與救援直升機(jī)配合的救治模式（圖3）。該模式主要見于國外，因AIRMSU對周圍環(huán)境要求特殊，應(yīng)用較為局限。

圖1 移動卒中單元協(xié)同常規(guī)救護(hù)車出診急救模式

圖2 移動卒中單元與常規(guī)救護(hù)車定點(diǎn)會合急救模式

圖3 AIR-MSU與常規(guī)救護(hù)車定點(diǎn)會合急救模式

5.3 MSU推廣應(yīng)用范圍 目前我國的MSU更多地在鄉(xiāng)村進(jìn)行推廣，主要原因?yàn)猷l(xiāng)村的醫(yī)療資源缺乏，綜合卒中中心分布少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率低，結(jié)合道路條件限制，急救系統(tǒng)不夠完善等因素，往往患者轉(zhuǎn)運(yùn)存在困難，可能造成較長時(shí)間的診治延遲。這種背景下，具有更大靈活性的MSU可深入現(xiàn)場，從而縮短卒中識別到溶栓治療的時(shí)間，具有較大意義。城市中醫(yī)療機(jī)構(gòu)密集，急救系統(tǒng)較完善，道路限制相對較少，轉(zhuǎn)運(yùn)所帶來的診治延遲相對較短，因此鄉(xiāng)村的救治模式對于城市并不適宜。MSU在城市中如何進(jìn)行推廣，如何在不同區(qū)域因地制宜地發(fā)揮作用，這些問題還有待進(jìn)一步的探索。

5.4 MSU醫(yī)療的規(guī)范與相關(guān)制度的完善 盡管目前研究認(rèn)為MSU溶栓治療并未增加AIS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于疾病本身的復(fù)雜性，不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。為了保障醫(yī)患雙方的安全，是否應(yīng)有更嚴(yán)格的MSU溶栓指征，如何設(shè)立溶栓后出血的應(yīng)急預(yù)案，相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任歸屬等問題還有待進(jìn)一步探討，相關(guān)規(guī)范、制度也還需建立和完善。

6 移動卒中單元應(yīng)用展望

MSU集“診、治、運(yùn)”于一體，實(shí)現(xiàn)了AIS的救治前移，通過快捷、及時(shí)、精準(zhǔn)的AIS早期診斷，可進(jìn)行院前溶栓治療及有效轉(zhuǎn)運(yùn)，從而提高AIS溶栓率，降低致殘率、致死率，減少疾病帶來的家庭與社會負(fù)擔(dān)。此外，除了AIS，隨著MSU功能的日益完善與增強(qiáng)，MSU也將擴(kuò)展應(yīng)用于其他腦部急癥的診治，如在MSU配備抗癲癇藥物可用于癲癇發(fā)作/持續(xù)狀態(tài)的急救，急性腦出血的診治也有望在MSU內(nèi)實(shí)現(xiàn)[14]。MSU的靈活性與機(jī)動性，使其可以實(shí)現(xiàn)深入社區(qū)和基層，進(jìn)行挨家挨戶的巡診，由此進(jìn)行腦血管疾病危險(xiǎn)人群的篩查與相關(guān)醫(yī)療知識的普及，促進(jìn)卒中的一級、二級預(yù)防，這也順應(yīng)未來卒中由疾病治療向健康管理模式轉(zhuǎn)變的趨勢；此外，在一些特殊時(shí)期，如傳染病流行期間，這種移動醫(yī)療模式有利于減少人員聚集和對傳染病的控制；對于一些特殊場所，如海上、空中等，隨著技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展，MSU也將逐步實(shí)現(xiàn)在這些場所的應(yīng)用。

MSU的逐步成熟與應(yīng)用，對于其他時(shí)間依賴性急癥同樣具有啟示指導(dǎo)意義，這種“移動單元”模式下實(shí)現(xiàn)的“救治前移”使得急診的“戰(zhàn)線”從院內(nèi)大幅度地推向院前，急診醫(yī)療化“被動等待”為“主動出擊”，那么，一些新的移動單元，如創(chuàng)傷移動單元，傳染病移動單元、胸痛移動單元等有望在將來建立并應(yīng)用于臨床。

MSU使得急診急救進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“時(shí)間就是生命”這一準(zhǔn)則，隨著其不斷推廣應(yīng)用，MSU正在不斷助力急診醫(yī)療，將來也會為我國人民健康發(fā)揮更大作用。