李霞 寧婷玉 孫琦

威海市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，威海 264400

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦血管突然破裂或因血管堵塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的腦組織損傷，臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、偏癱等［1-2］。腦卒中偏癱患者在運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能、平衡功能以及日常生活能力等多方面存在不同程度的障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康［3-4］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是促進(jìn)腦卒中偏癱患者康復(fù)的一種新手段，其作用機(jī)理是通過改變刺激頻率，從而達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)的目的，目前廣泛應(yīng)用于抑郁癥、睡眠障礙、腦癱等多種疾病，已經(jīng)取得顯著成效［5-6］。軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種能夠改善軀體功能和加強(qiáng)四肢控制的訓(xùn)練方法，注重腰部、盆骨、髖關(guān)節(jié)的控制與穩(wěn)定，在康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛［7-8］。既往研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠有效提高腦卒中偏癱患者的平衡功能［9-10］。但是兩者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中偏癱患者的相關(guān)研究尚未見報(bào)道。因此，本研究主要探討rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者神經(jīng)、平衡及步行功能的影響。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性選取2018年3月至2021年3月威海市中心醫(yī)院收治的103例腦卒中偏癱患者作為本次研究對象，按照簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（52例）和觀察組（51例）。本研究通過威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；②均為首次發(fā)病，單側(cè)偏癱，病程不超過6個(gè)月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟起搏器、神經(jīng)刺激器等植入性儀器者；②肝腎功能嚴(yán)重不全者；③伴認(rèn)知障礙、癲癇者；④臨床資料不全者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具體見表1。

表1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較

2、方法

兩組患者均給予臨床常規(guī)康復(fù)治療，包括理療、針灸、關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)療法等。（1）對照組給予軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練：①臥位墊上訓(xùn)練：保持10 s雙下肢屈曲，骨盆后傾；保持10 s雙上肢向上舉，肩胛骨離開床面；保持10 s雙腿屈曲、伸髖、抬臀，要求腰部保證平直；健側(cè)下肢抬起，患側(cè)下肢屈曲，將健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲放置于患側(cè)下肢上，然后伸髖、抬臀，保持10 s。連續(xù)治療4周，每周訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練30 min。②坐位穩(wěn)定支撐面訓(xùn)練：囑患者坐于治療床上，保持肢體屈髖屈膝90°，訓(xùn)練過程中要求保持坐位平衡。訓(xùn)練內(nèi)容包括雙臂環(huán)抱，軀干進(jìn)行雙側(cè)側(cè)屈；雙手交叉向上舉過頭頂；雙手交叉，向左右兩側(cè)旋轉(zhuǎn)軀干并且平舉雙上肢。連續(xù)治療4周，每周訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練30 min。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予rTMS治療：采用YINGCHI經(jīng)顱磁刺激儀（深圳市瀚翔生物醫(yī)療電子股份有限公司），刺激線圈為8字形，線圈直徑為70 mm?；颊呷∨P位，刺激部位為健側(cè)軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)（MI），頻率為0.5 Hz，刺激強(qiáng)度為90%MI，刺激時(shí)間15 s，間歇5 s，重復(fù)80次。連續(xù)治療4周，每周治療5次，1 d/次，每次治療時(shí)間為25 min。

3、觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評價(jià)兩組患者治療前后的神經(jīng)功能，評估內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、視野、肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言等，總分0～42分，其中神經(jīng)功能輕度損害≤15分，中度損害為16～20分，重度損害>20分［12］。（2）平衡功能：采用Neurocom平衡管理系統(tǒng)獲得評估數(shù)據(jù)。①感覺統(tǒng)和測試（sensory organization test，SOT）：有6種環(huán)境模式可以提供，每個(gè)項(xiàng)目測試3次，每次10 s，指標(biāo)的綜合值為最終得分。6種環(huán)境模式分別為閉眼，地面和環(huán)境均穩(wěn)定；睜眼，地面和環(huán)境均穩(wěn)定；睜眼，環(huán)境出現(xiàn)晃動(dòng)，地面穩(wěn)定；睜眼，地面出現(xiàn)擺動(dòng)，環(huán)境穩(wěn)定；閉眼，地面出現(xiàn)擺動(dòng)，環(huán)境穩(wěn)定；睜眼，地面出現(xiàn)擺動(dòng)，環(huán)境出現(xiàn)晃動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)控制測試（motion control test，MCT）：囑患者雙臂置于身體兩側(cè)，眼睛睜開，站在測力臺(tái)的指定位置，通過測力臺(tái)的前后移動(dòng)，平衡儀自動(dòng)計(jì)算平衡能力。用潛伏期來表示MCT評估患者從意外平板擾動(dòng)中恢復(fù)平衡的能力，平衡能力越差說明潛伏期越長。③Brunel平衡量表（Brunel Balance Scale，BBS）：評估內(nèi)容包含14個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目，根據(jù)患者的完成情況不同分別計(jì)0～5分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的平衡能力越好，0～20分為平衡能力差，21～40為平衡能力一般，>40分為平衡能力好［13］。（3）步行功能：采用德國的SIMIMotion 3D/Shape步態(tài)分析儀檢測患者的步行速度、患側(cè)步幅、患側(cè)下肢支撐期百分比、患側(cè)下肢擺動(dòng)百分比，患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（range of motion，ROM）［14］，具體操作按使用說明書進(jìn)行。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

軟件采用BMI公司SPSS25.0，年齡、病程、神經(jīng)功能、平衡功能、步行功能等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)數(shù)準(zhǔn)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較

治療前，對照組NIHSS評分為（16.37±2.42）分，觀察組為（16.53±2.46）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.333，P=0.740）。治療后，對照組NIHSS評分為（12.36±2.14）分，觀察組為（9.13±1.72）分，兩組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.433，P<0.001）。

2、兩組患者治療前后平衡功能比較

治療前，兩組患者的平衡功能各項(xiàng)指標(biāo)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后兩組的SOT、BBS評分均升高，MCT評分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；且觀察組SOT、BBS評分均明顯高于對照組，MCT評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。具體見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后平衡功能評分比較（分，±s）

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前后平衡功能評分比較（分，±s）

注：對照組在臨床常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練，觀察組在臨床常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練；SOT為感覺統(tǒng)和測試，MCT為運(yùn)動(dòng)控制測試，BBS為Brunel平衡量表；a為與同組治療前比較，P<0.05

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3、兩組患者治療前后步行功能比較

治療前兩組患者步行功能的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后兩組患者的步行速度、患側(cè)步幅、患側(cè)下肢擺動(dòng)期百分比、患側(cè)髖關(guān)節(jié)ROM、膝關(guān)節(jié)ROM、踝關(guān)節(jié)ROM均明顯升高，患側(cè)下肢支撐期明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；且觀察組患者的步行速度、患側(cè)步幅、患側(cè)下肢擺動(dòng)期百分比、患側(cè)髖關(guān)節(jié)ROM、膝關(guān)節(jié)ROM、踝關(guān)節(jié)ROM均明顯高于對照組，患側(cè)下肢支撐期低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。具體見表3。

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后步行功能比較（±s）

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前后步行功能比較（±s）

注：對照組在臨床常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練，觀察組在臨床常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練；ROM為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；a為與同組治療前比較，P<0.05

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討 論

腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是由腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致腦缺血，造成患者的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)受損，引起機(jī)體運(yùn)動(dòng)控制能力降低，從而出現(xiàn)肌力、平衡力、步行等功能發(fā)生障礙［15-16］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)增長趨勢，好發(fā)于老年人，具有高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)［17-18］。偏癱是腦卒中的后遺癥之一，其發(fā)病與腦神經(jīng)損傷有關(guān)，目前臨床上主要通過康復(fù)訓(xùn)練來促進(jìn)腦卒中偏癱患者功能的恢復(fù)［19-20］。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)腦卒中偏癱患者功能恢復(fù)具有一定的作用，但受到場地、設(shè)備、訓(xùn)練時(shí)長等多種因素的限制，患者的恢復(fù)效果不夠理想，存在一定的局限性。因此尋找合適的康復(fù)方法，對促進(jìn)腦卒中偏癱患者功能恢復(fù)具有重要的作用。

本研究主要探討rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者神經(jīng)、平衡及步行功能的影響。結(jié)果顯示，治療后觀察組神經(jīng)功能評分低于對照組（P<0.05），提示rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠改善腦卒中偏癱患者的神經(jīng)功能。rTMS是一種非侵入性神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，通過利用脈沖磁場誘發(fā)感應(yīng)電場作用于神經(jīng)系統(tǒng)，從而改變腦組織代謝和電生理活動(dòng)［21-23］。陳清法等［24］研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠改善腦卒中偏癱患者上肢肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力。戈蕾等［25］研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，改變其代謝及腦血流，通過參與神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和基因表達(dá)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練通過對身體姿勢的調(diào)整，為肢體的力量傳遞提供有利條件，提高身體穩(wěn)定性以及促進(jìn)運(yùn)動(dòng)順利進(jìn)行，提高治療效果。持續(xù)的穩(wěn)定性訓(xùn)練對大腦神經(jīng)造成刺激，導(dǎo)致受損的神經(jīng)元再生修復(fù)，促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的SOT、BBS評分均明顯高于對照組，MCT評分低于對照組（均P<0.05），提示rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。平衡功能是指受到外界因素干擾后能夠自主調(diào)整并維持穩(wěn)定姿勢的能力。腦卒中偏癱患者的高級(jí)中樞神經(jīng)損傷，會(huì)影響原始反射系統(tǒng)的調(diào)控，導(dǎo)致感覺整合和運(yùn)動(dòng)輸出障礙，引起機(jī)體發(fā)生平衡功能障礙［26-27］。rTMS能夠刺激神經(jīng)元興奮，形成新的傳導(dǎo)通路，幫助大腦皮層區(qū)域性重建，影響基因與神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平，從而促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練通過改善軀干、肩胛和四肢的控制能力，激活周圍肌群，提高姿勢的控制能力和平衡能力。既往研究發(fā)現(xiàn)，軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中患者步行步態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能以及平衡功能［28-29］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的步行速度、患側(cè)步幅、患側(cè)下肢擺動(dòng)期百分比、患側(cè)髖關(guān)節(jié)ROM、膝關(guān)節(jié)ROM、踝關(guān)節(jié)ROM均明顯高于對照組，患側(cè)下肢支撐期低于對照組（均P<0.05），提示rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠改善腦卒中偏癱患者的步行功能。步行功能是由感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干等多個(gè)大腦區(qū)域共同協(xié)作完成。rTMS能夠通過半球間的抑制效應(yīng)來調(diào)節(jié)大腦的興奮性，促進(jìn)受損的大腦皮質(zhì)修復(fù)與再生，從而改善機(jī)體的步行功能。既往研究發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠改善患者的步態(tài)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［30-31］。軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠增加對中樞神經(jīng)的刺激，提高肌纖維的收縮能力，激活橋網(wǎng)狀脊髓路和步態(tài)中樞模式發(fā)生器，從而促進(jìn)患者步行功能的恢復(fù)。

綜上所述，對腦卒中偏癱患者應(yīng)用rTMS聯(lián)合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠明顯改善神經(jīng)功能、平衡功能和步行功能，具有臨床推廣的價(jià)值。本研究樣本來自單中心，同時(shí)沒有進(jìn)行長期隨訪觀察，后續(xù)需要擴(kuò)大樣本選取范圍，延長結(jié)果觀察的時(shí)間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突