李依芬 李文薇 李小毛

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科，廣州 510630

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響女性生殖健康，有效的篩查和規(guī)范的處理，阻斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）向子宮頸癌發(fā)展是防治子宮頸癌的關(guān)鍵。陰道鏡檢查是在人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）、液 基 薄 層 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查（thin-layer cytology test，TCT）出現(xiàn)異常時(shí)下一步重要的診斷手段，但由于子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)在陰道鏡下所需觀察的部位位于宮頸管內(nèi)，檢查時(shí)通常無(wú)法充分暴露，常導(dǎo)致此類患者診斷缺憾［1］。近年來(lái)許多國(guó)家、地區(qū)積極研究并頒布各種版本子宮頸病變?cè)\治流程及指南，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者無(wú)統(tǒng)一診療流程，也暫未有對(duì)于哪種篩查結(jié)果異常的子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)必須進(jìn)行活檢的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文對(duì)2019年1月至2020年1月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科門診因異常陰道流血或HPV、TCT篩查異常而行陰道鏡檢查的子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者資料進(jìn)行研究，從而分析對(duì)于此類患者指引陰道鏡專科醫(yī)師活檢的相關(guān)影響因素，比較子宮頸病變檢出率，探討更加合理分流子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者的適用方案。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年1月至2020年1月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科門診因異常陰道流血或HPV、TCT篩查異常行陰道鏡檢查的子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者共400例，排除既往子宮頸治療史、妊娠及資料不完整者，并剔除直接行診斷性錐切者5例，共285例患者納入本次回顧性研究，年齡22～70（45.14±10.89）歲。其中陰道鏡下行常規(guī)多點(diǎn)活檢患者118例，年齡26～70（47.55±10.73）歲，未行活檢患者167例，年齡22～70（43.43±10.71）歲。

2、方法

子宮頸癌篩查結(jié)果異常包含TCT結(jié)果異常或HPV陽(yáng)性。HPV分型包括低危型（HPV6、11、42、43、44型）、其他型（HPV53、CP8304型）、其他高危型（HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型）、高危型（HPV16、18型）；TCT以TBS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行診斷，異常結(jié)果包括：末明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）、非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高級(jí)病變（ASC-H）、鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）、鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）；陰道鏡檢查使用中尚電子陰道鏡［中尚醫(yī)療儀器（深圳）有限公司生產(chǎn)］，由陰道鏡專科醫(yī)師檢查，結(jié)合患者癥狀、病史及檢查結(jié)果評(píng)估是否于宮頸3、6、9、12點(diǎn)常規(guī)多點(diǎn)活檢。統(tǒng)計(jì)不同組合之間的活檢率，再根據(jù)活檢病理的結(jié)果，分為陰性（炎癥）及陽(yáng)性（CIN1及以上），研究各組活檢率及活檢陽(yáng)性率差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS2 1.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，二項(xiàng)分類資料與多項(xiàng)無(wú)序計(jì)數(shù)資料進(jìn)行R×C卡方檢驗(yàn)，并進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析。

結(jié) 果

根據(jù)患者TCT及HPV結(jié)果、年齡分組，TCT與HPV分型配對(duì)組合可出現(xiàn)36種組合類型，見表1、表2?；颊吣挲g、TCT及HPV分型均對(duì)活檢與否起到?jīng)Q定作用（OR=1.27、4.09、1.02）。年齡≥50歲組活檢率高，活檢率為52.8%，與另兩個(gè)年齡組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；各年齡分組的活檢陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在TCT未查、ASC-US組中，HPV分型與活檢率有關(guān)（P<0.05），但與活檢陽(yáng)性率無(wú)關(guān)（P>0.05）。在各型HPV組中，TCT分型均與活檢率有關(guān)（均P<0.05），并且TCT的分型與活檢陽(yáng)性率有關(guān)（P<0.05）。

表1 285例子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者按TCT及HPV結(jié)果分組的活檢人數(shù)（例）

表2 285例子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者按年齡分組的活檢人數(shù)（例）

活檢結(jié)果為炎癥有53例，CIN1有49例，CIN2有3例，CIN3有11例，子宮頸癌有2例，總活檢陽(yáng)性率為55.1%（65/118）。其中44例患者行LEEP，31例術(shù)后病理與活檢診斷符合，符合率有70.45%。

討 論

陰道鏡檢查是對(duì)子宮頸癌篩查異常結(jié)果進(jìn)行評(píng)估的專項(xiàng)技術(shù)，它通過(guò)染色對(duì)比與低倍放大圖像來(lái)評(píng)估子宮頸及陰道、外陰有無(wú)病變，并可在直視下取活檢確定下一步治療方案［2］。但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下定位活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性并不令人滿意?？赡芤?yàn)殛幍犁R檢查具有一定的主觀性，并且陰道鏡檢查無(wú)法觀察到宮頸管內(nèi)部位，易遺漏宮頸管內(nèi)的病變，影響診斷的準(zhǔn)確性［3］。子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是子宮頸癌及癌前病變的好發(fā)部位，在陰道鏡檢查下可將子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分為3種類型：Ⅰ、Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)完全可見及部分可見，為陰道鏡檢查充分，Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)縮進(jìn)子宮頸管內(nèi)不可見，為陰道鏡檢查不充分。有研究指出，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型會(huì)影響陰道鏡對(duì)CIN的診斷及陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確性，尤其是子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，隨著子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)向子宮頸管深部延伸，病灶也更多的向頸管深部蔓延，加大了陰道鏡檢查及宮頸活檢的難度，容易導(dǎo)致漏診或過(guò)度診斷［4-5］。有研究顯示，在子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡檢查不滿意的情況下，多點(diǎn)活檢的診斷準(zhǔn)確性會(huì)明顯高于單點(diǎn)活檢，而多點(diǎn)活檢同時(shí)行宮頸管搔刮（ECC），可能提高子宮頸病變檢出［6-7］。然而，在何種情況下需對(duì)子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者進(jìn)行活檢等操作，目前暫未見有指南或研究給予相關(guān)指導(dǎo)和依據(jù)。

本研究表明，陰道鏡專科醫(yī)師是否對(duì)子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者進(jìn)行活檢主要根據(jù)患者年齡及HPV、TCT結(jié)果分型?；颊吣挲g≥50歲的活檢率高，在TCT分組中，TCT未查組、ASC-US組中，HPV分型與活檢率有關(guān)，以HPV16、18型及HPV其他高危型組取活檢多見；而在HPV分組中，無(wú)論HPV類型為何，TCT結(jié)果都對(duì)活檢與否起到?jīng)Q定作用，當(dāng)TCT結(jié)果≥ASC-US，活檢率逐級(jí)上升，當(dāng)TCT提示為HSIL時(shí)，基本予以活檢，有5例未活檢者直接行診斷性錐切，術(shù)后病理均為CIN2～3。從子宮頸癌流行病學(xué)上看，圍絕經(jīng)期是子宮頸癌的好發(fā)年齡段［5，8］，圍絕經(jīng)期患者由于雌激素水平低下，子宮頸鱗柱交界內(nèi)移，陰道鏡下的Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)較育齡期多，且圖像不典型［9］，有病變隱匿子宮頸管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了陰道鏡下的評(píng)判難度，導(dǎo)致臨床漏診，因此子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流適用方案中年齡應(yīng)作為考慮因素［6，10］。而TCT同樣為重要的影響因素，TCT與患者子宮頸病變程度表現(xiàn)相關(guān)［11］。有研究表明，TCT與病理活檢結(jié)果的符合率較高，TCT為L(zhǎng)SIL與CIN的符合率為72.0%，TCT為HSIL與CIN的符合率為88.9%，TCT為SCC與CIN的符合率為100.0%，可見TCT在臨床上對(duì)子宮頸病變的診斷提供了可靠的參考依據(jù)［12］。2019年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)《基于風(fēng)險(xiǎn)的子宮頸癌篩查指南》里提出：無(wú)論哪種類型的HPV陽(yáng)性伴TCT≥ASCUS或HPV陰性伴TCT為ASC-H、HSIL、AGC均應(yīng)行陰道鏡檢查，提示了主要以TCT結(jié)果來(lái)評(píng)估是否進(jìn)入陰道鏡檢查流程，而子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者鱗柱交界不可見，更需要以年齡及TCT結(jié)果作為活檢依據(jù)。

另外，本次試驗(yàn)總活檢陽(yáng)性率為55.1%（65/118），44例行LEEP后有31例病理診斷與活檢相符，符合率達(dá)70.45%，提示子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)在陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果與LEEP術(shù)后病理的符合率較高，若能同時(shí)行ECC，準(zhǔn)確率將大大提高。因此筆者建議在對(duì)子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者進(jìn)行子宮頸癌篩查時(shí)，應(yīng)予HPV及TCT聯(lián)合篩查，若篩查異常需行陰道鏡檢查，當(dāng)患者年齡≥50歲、TCT≥ASC-US時(shí)應(yīng)考慮行宮頸活檢術(shù)，必要時(shí)使用宮頸管擴(kuò)張器及ECC，避免漏診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突