鄔曉梅 楊志娟 郭敏 陳娟 侯海燕

1天津美津宜和婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300381；2中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，天津 300300

盡管目前微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)有很大提高，但是開(kāi)腹手術(shù)仍然在婦科手術(shù)中占據(jù)主導(dǎo)地位。婦科惡性腫瘤治療通常需要行開(kāi)腹手術(shù)。宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，占全球女性癌癥的16%?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）路徑的引入使結(jié)直腸手術(shù)的圍術(shù)期管理得到根本性的轉(zhuǎn)變［1-2］，它顛覆于傳統(tǒng)外科觀念，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作對(duì)圍術(shù)期的影響因素進(jìn)行改良，減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，在促進(jìn)手術(shù)患者康復(fù)的同時(shí)縮短住院時(shí)間，優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，減少手術(shù)患者生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)［2］。最近的一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)對(duì)ERAS的作用進(jìn)行了分析，例如在結(jié)直腸手術(shù)中［3-4］、食管切除術(shù)［5-6］和胰腺手術(shù)［7-8］。但尚未發(fā)現(xiàn)ERAS在婦科腹部手術(shù)應(yīng)用中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。盡管有研究表明ERAS在婦科腫瘤圍術(shù)期管理的效果［9-10］，但是其在婦科開(kāi)腹手術(shù)包括良惡性疾病的手術(shù)治療后效果仍不明確。本研究旨在通過(guò)全面文獻(xiàn)檢索，納入相關(guān)的觀察性研究，探討ERAS理念對(duì)婦科腹部手術(shù)（包括良惡性腫瘤）術(shù)后結(jié)局的影響。

資料與方法

1、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：觀察性研究，前瞻性隊(duì)列研究、回顧性病例分析，文種限英文和中文。（2）研究對(duì)象：因婦科疾?。ò紣盒阅[瘤）行開(kāi)腹手術(shù)治療的女性患者。（3）干預(yù)措施：在圍術(shù)期給予ERAS干預(yù)。（4）結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo)：①首次住院時(shí)間；②總住院時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④病死率；⑤再次住院率。次要結(jié)局指標(biāo)：①患者滿(mǎn)意度；②住院費(fèi)用。（5）排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議摘要、述評(píng)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)；②無(wú)法獲取全文者；③陰式手術(shù)。

2、文獻(xiàn)檢索

2.1、數(shù)據(jù)庫(kù)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索年限均從建庫(kù)至2020年5月。此外，還要注意會(huì)議論文和學(xué)位論文，部分文獻(xiàn)采用手工檢索。由2名評(píng)價(jià)員按照共同制定的檢索策略獨(dú)立檢索。

2.2、檢索策略 中文檢索詞：ERAS、婦科腹部手術(shù)、圍術(shù)期、并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間、再次入院率。英文檢索詞：enhanced recovery after surgery，fast track surgery，gynecologic surgery，perioperative，postoperative outcome，complications，mortality，hospital stay，readmission rates，以PubMed為例，具體檢索策略：enhanced recovery after surgery or fast track surgery，gynecologic surgery，perioperative or postoperative outcome，mortality or complications or hospital stay or readmission rates。

3、文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，入選的文獻(xiàn)按照設(shè)計(jì)好的信息提取表格進(jìn)行資料提取，若遇到無(wú)法提取或模糊不明的信息，與原文作者取得聯(lián)系以獲取研究所需要的細(xì)節(jié)資料。如果遇到分歧，通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)，必要時(shí)聽(tīng)取第三方意見(jiàn)。需要提取研究信息包括研究的設(shè)計(jì)，研究對(duì)象的一般情況、疾病和手術(shù)類(lèi)型、ERAS路徑的細(xì)節(jié)以及術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo)包括首次住院天數(shù)、總住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、病死率和再次住院率，次要指標(biāo)包括滿(mǎn)意度和住院費(fèi)用，功能恢復(fù)定義為能夠規(guī)律飲食、適量口服藥物治療和獨(dú)立的自理生活能力。

4、納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

使用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行非隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。（1）內(nèi)部真實(shí)性：包括各種偏倚因素的評(píng)估；（2）外部真實(shí)性：研究結(jié)果的實(shí)用價(jià)值與可推廣應(yīng)用情況；（3）影響結(jié)果解釋的因素；（4）選擇性報(bào)告結(jié)果。對(duì)每一項(xiàng)做出“高風(fēng)險(xiǎn)”（高度偏倚）、“低風(fēng)險(xiǎn)”（低度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。對(duì)失訪(fǎng)與退出情況評(píng)價(jià)其是否具體描述了退出的數(shù)量和理由。

5、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行分析。效應(yīng)量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或均數(shù)（MD）及95%可信區(qū)間（CI）表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，若I2>50%，提示高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。若研究之間異質(zhì)性小或者無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、文獻(xiàn)篩選結(jié)果

文獻(xiàn)篩選結(jié)果及流程見(jiàn)圖1，初檢出2 382篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的題目、摘要及全文進(jìn)行閱讀，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述及圍術(shù)期路徑描述不清的研究，最終納入17個(gè)觀察性研究［11-27］。

圖1 快速康復(fù)外科在婦科腹部手術(shù)應(yīng)用的文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2、納入研究的基本特征、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

所有研究詳細(xì)描述了兩組的治療方式、療程，且有明確的結(jié)局指標(biāo)。納入的17個(gè)研究中，觀察組為ERAS路徑實(shí)施組，對(duì)照組為傳統(tǒng)圍術(shù)期處理，具體見(jiàn)表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表2。

表1 納入研究的17篇文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究的17篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

對(duì)7項(xiàng)研究進(jìn)行了亞組分析，其中2項(xiàng)研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［12-13］，比較了ERAS路徑的特點(diǎn)。這些試驗(yàn)中，1項(xiàng)試驗(yàn)研究了腰椎麻醉［13］的效果，1項(xiàng)試驗(yàn)研究了瀉藥的效果［12］，所有的研究在本綜述里面都?xì)w類(lèi)為病例分析。共納入1 530名接受ERAS干預(yù)的女性，包括5項(xiàng)良性腫瘤的研究和5項(xiàng)惡性腫瘤的研究，另外7個(gè)研究為良惡性腫瘤混合病例。

3.1、兩組首次住院時(shí)間的比較 共納入4個(gè)研究［11，22，25-26］，meta分析結(jié)果顯示，I2=91%，P<0.000 01，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，ERAS組平均首次住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.65，95%CI：-0.93～-0.37），P<0.000 01］。其中1項(xiàng)研究納入的病例包括良性和惡性婦科腫瘤的手術(shù)患者，由于良惡性腫瘤患者住院時(shí)間可能存在較大異質(zhì)性，因此將其排除在外［22］。重新入組3項(xiàng)研究［11，25-26］，I2=0%，P=0.74，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。固定效應(yīng)模型顯示，ERAS組平均首次住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.10，95%CI（-2.67～-1.52），P<0.000 01］（圖2）。但是由于納入的研究均為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 快速康復(fù)外科（ERAS）組與對(duì)照組首次住院時(shí)間比較的森林圖

3.2、兩組總體住院時(shí)間比較 共納入4個(gè)研究［16，25-27］，meta分析結(jié)果顯示，I2=0%，P=0.60，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。固定效應(yīng)模型顯示，ERAS組平均總體住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-3.42，95%CI：-3.96～-2.88），P<0.000 01］（圖3）。納入的研究均為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 快速康復(fù)外科（ERAS）組與對(duì)照組總體住院時(shí)間比較的森林圖

3.3、兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 7項(xiàng)研究報(bào)道了ERAS干預(yù)路徑術(shù)后至少有一種并發(fā)癥的發(fā)生，2項(xiàng)研究報(bào)道了ERAS組與對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率［22，26］，且ERAS組與對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.69），亞組分析發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整體的并發(fā)癥發(fā)生率在20%左右，隨訪(fǎng)之后發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比傳統(tǒng)圍術(shù)期處理的患者相對(duì)較低（RR=-1.01，95%CI：0.86～1.18，P=0.95）。

3.4、兩組再次入院率及病死率的比較 有11項(xiàng)研究報(bào)道了再次入院率，平均為4%。其中4項(xiàng)研究同樣分析了傳統(tǒng)圍術(shù)期處理的再次入院率［11，22，25-26］，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪(fǎng)，ERAS組與傳統(tǒng)處理組相比，再次入院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.59）。只有少數(shù)幾項(xiàng)研究提及了病死率，其中一項(xiàng)研究的病死率為2%［25］，而其他幾項(xiàng)研究的病死率為0，這也與研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。

3.5、患者滿(mǎn)意度與住院費(fèi)用 2項(xiàng)研究報(bào)道了患者的滿(mǎn)意度，Kalogera等［25］利用個(gè)人問(wèn)卷調(diào)查的形式了解患者的滿(mǎn)意度，結(jié)果顯示，患者對(duì)ERAS路徑干預(yù)有非常高的滿(mǎn)意度，且經(jīng)過(guò)ERAS的介紹和術(shù)前宣教，患者的生活質(zhì)量得到了提高。只有一項(xiàng)研究分析了ERAS與對(duì)照組住院費(fèi)用的差異，雖然沒(méi)有得到顯著性的差異結(jié)果，但是與傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)相比，ERAS路徑干預(yù)的患者住院費(fèi)用呈現(xiàn)減少的趨勢(shì)。

討 論

ERAS理念顛覆了傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理方式，目前在國(guó)內(nèi)外獲得廣泛的推行和使用。ERAS通過(guò)一系列多學(xué)科技術(shù)的綜合應(yīng)用，提高患者依從性，包括術(shù)前與患者就病情進(jìn)行充分溝通、良好飲食調(diào)整和積極心態(tài)的建立，腸道及麻醉準(zhǔn)備的改善等，減少患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的滿(mǎn)意度。

本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)治療相比，ERAS可以減少婦科腹部手術(shù)患者首次和整體的住院時(shí)間，分別減少住院時(shí)間2.10 d和3.42 d，而且不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率和再次入院率。由于納入研究的數(shù)量有限，而且所有指標(biāo)結(jié)局均來(lái)自非隨機(jī)對(duì)照研究，因此研究結(jié)果有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)研究數(shù)據(jù)來(lái)自于ERAS處理之后，而且缺乏對(duì)照組的數(shù)據(jù)結(jié)果。對(duì)于良性的腹式子宮切除術(shù)，ERAS處理可以減少1～2 d的住院時(shí)間。對(duì)于接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的女性來(lái)說(shuō)，ERAS處理后可以減少5 d的住院時(shí)間。但是在所有納入的研究中，ERAS路徑在提高患者康復(fù)水平方面沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)驗(yàn)證。

本文對(duì)ERAS路徑所包括的內(nèi)容進(jìn)行了整體描述和介紹。研究的數(shù)量和所報(bào)道的研究指標(biāo)是各有不同，只有3個(gè)指標(biāo)（術(shù)前宣教、早期口服藥物治療和早期下床活動(dòng)）在所有研究ERAS路徑中被提及。這些指標(biāo)也是既往結(jié)直腸手術(shù)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的臨床路徑的一部分［28］，盡管不同的路徑會(huì)有不一致性，但是在良性、惡性和混合性病理亞組中住院時(shí)間是相近的。由于各個(gè)研究之間的干預(yù)措施缺乏臨床共識(shí)、依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)化，ERAS路徑干預(yù)結(jié)果可能會(huì)受到影響。盡管ERAS學(xué)會(huì)（www.erassaciety.org）發(fā)布了關(guān)于幾種類(lèi)型手術(shù)的推薦意見(jiàn)，且一些發(fā)表的文章中描述了婦科學(xué)的路徑，但是仍然缺少婦科手術(shù)相關(guān)的指南和共識(shí)。另外，由于可能存在選擇性報(bào)道，一些有意義的陽(yáng)性結(jié)果會(huì)更多的被文章描述或報(bào)道。研究對(duì)象的數(shù)量、異質(zhì)性和缺乏依從性將影響個(gè)體評(píng)估的結(jié)果，這些對(duì)ERAS路徑效果的評(píng)估造成一定的阻礙。

本研究分析了ERAS路徑對(duì)婦科手術(shù)術(shù)后結(jié)局的影響，所有納入研究均為開(kāi)腹手術(shù)，這與既往只納入腫瘤手術(shù)的研究不同［9-10］，雖然研究結(jié)果并不能得到肯定的結(jié)論，但是也展現(xiàn)了目前大多數(shù)研究的現(xiàn)狀，而且研究結(jié)果與其他外科手術(shù)ERAS路徑的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析一致，包括ERAS路徑干預(yù)后患者平均首次住院時(shí)間減少2～4 d［29］。我們的研究中，ERAS路徑干預(yù)的患者首次住院時(shí)間（3～8 d），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)處理住院時(shí)間（6～16 d），而且手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和再次入院率沒(méi)有差異，患者滿(mǎn)意度增加，住院費(fèi)用相對(duì)減少。ERAS路徑干預(yù)可以提高婦科手術(shù)患者圍術(shù)期治療效果和生活質(zhì)量。

總之，本文提供了目前關(guān)于婦科手術(shù)ERAS路徑干預(yù)效果的系統(tǒng)分析證據(jù)，研究納入了觀察性研究，可能存在較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，初步認(rèn)為ERAS路徑可以減少婦科腹部手術(shù)患者首次和總體住院時(shí)間。雖然目前的結(jié)果與其他外科手術(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果相似，但是證據(jù)建立在樣本量小且研究質(zhì)量較低的文獻(xiàn)上，未來(lái)仍需要高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。