張曉 馬勝利 李磊 韓田浦

1黃河中心醫(yī)院骨科，鄭州 450000；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診骨科，鄭州 450000

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折。不穩(wěn)定型IFF為IFF中的一種，指的是骨折線由大粗隆下方向內(nèi)、向上達(dá)到小粗隆上方的骨折。臨床上對(duì)于不穩(wěn)定型IFF患者的治療，常采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可促進(jìn)患者早日下床負(fù)重活動(dòng)，但圍術(shù)期出血較多［1］。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）可改善不穩(wěn)定型IFF患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合［2］。本研究旨在探索PFNA治療高齡不穩(wěn)定型IFF患者的效果及其對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)探討如下。

資料與方法

1、一般資料

選取黃河中心醫(yī)院2018年10月至2020年10月收治的94例高齡不穩(wěn)定型IFF患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和PFNA組。常規(guī)組47例，男27例，女20例，年齡71～86（79.00±3.27）歲，病程3～12（7.00±2.53）d。PFNA組47例，男28例，女19例，年齡71～86（78.00±3.35）歲，病程4～2（8.00±2.47）d。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

本研究通過黃河中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：20181008）?；颊呒捌浼覍倬阎橥猓⒑炇鹬橥鈺?/p>

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《實(shí)用骨科學(xué)》（第2版）中IFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

3、納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴年齡在71～86歲；⑵均為不穩(wěn)定型；⑶符合上述IFF診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴骨髓炎；⑵其他部位骨折影響髖關(guān)節(jié)功能；⑶認(rèn)知功能異常等。

5、方法

5.1、常規(guī)組 給予半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。予硬膜外麻醉，行改良髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露髖關(guān)節(jié)囊，并行切開操作，截骨取頭，盡可能保留大、小粗隆間的骨折塊與筋膜，復(fù)位粗隆，應(yīng)用鋼絲固定。待擴(kuò)髓結(jié)束后，將遠(yuǎn)端塞置放，若小骨粗隆存在骨折，選取加長型股骨柄假體，若小骨粗隆不存在骨折，選取普通股骨柄假體，將骨水泥注入髓腔，并將假體柄插入，安裝雙極頭，待復(fù)位髖關(guān)節(jié)完成，對(duì)切口采取負(fù)壓引流操作，并逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。

5.2、PFNA組 給予PFNA治療。予全身麻醉，固定雙下肢，復(fù)位骨折。應(yīng)用C臂X光機(jī)透視固定復(fù)位狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪巾，在大粗隆部位做一切口，于股骨大粗隆最高區(qū)域，外翻6°，鉆開骨皮質(zhì)，置入定位導(dǎo)針，待確認(rèn)具體方位，順著導(dǎo)針擴(kuò)髓，將主釘打入髓腔，拔除導(dǎo)針。在C臂X光機(jī)下，調(diào)整瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，使髓內(nèi)釘與股骨頸縱軸為平行狀態(tài)。于股骨頸放置導(dǎo)針，待確認(rèn)位置良好，鉆開股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，順著導(dǎo)針置入近端鎖釘，鎖定螺旋刀片。置入遠(yuǎn)端鎖釘于遠(yuǎn)端定位孔，待確認(rèn)位置良好，應(yīng)用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，留置引流管，并接負(fù)壓引流瓶，將切口縫合，并進(jìn)行加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

兩組均進(jìn)行術(shù)后12個(gè)月的隨訪。

6、觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重站立時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等。⑵髖關(guān)節(jié)功能：比較兩組術(shù)后12個(gè)月末髖關(guān)節(jié)功能。參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能；術(shù)后Harris評(píng)分>90分為優(yōu)；術(shù)后Harris評(píng)分范圍在80<～≤90分為良；術(shù)后Harris評(píng)分范圍在70<～≤80分為可；術(shù)后Harris評(píng)分≤70分為差。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為優(yōu)良例數(shù)占總例數(shù)的百分比。⑶并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、深靜脈血栓、內(nèi)科病加重、股骨頭切割、髖內(nèi)翻等。

7、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組骨折愈合時(shí)間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PFNA組術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口長度低于常規(guī)組，術(shù)后開始負(fù)重站立時(shí)間長于常規(guī)組（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：常規(guī)組給予半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，PFNA組給予PFNA治療。PFNA為防旋型股骨近端髓內(nèi)釘

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2、髖關(guān)節(jié)功能

PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.49%（43/47），高于常規(guī)組的80.85%（38/47），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

3、并發(fā)癥

常規(guī)組傷口感染3例、內(nèi)科病加重1例、深靜脈血栓2例、髖內(nèi)翻1例。PFNA組股骨頭切割1例、髖內(nèi)翻1例、傷口感染2例。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率8.51%（4/47），低于常規(guī)組的14.89%（7/47），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.926 6，P=0.335 7）。

討 論

IFF多見于老年人群，多表現(xiàn)出髖部疼痛感，就連基本的日常站立或行走均不能正常完成。一般檢查時(shí)患側(cè)大粗隆升高，局部出現(xiàn)腫脹甚至淤斑，進(jìn)行局部檢查時(shí)有明顯壓痛感?，F(xiàn)臨床上，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常應(yīng)用于不穩(wěn)定型IFF患者的手術(shù)治療，可增強(qiáng)初始穩(wěn)定性，但患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長。研究指出，PFNA治療IFF患者手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷?。?］。

研究顯示，PFNA組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組，表明PFNA可改善高齡不穩(wěn)定型IFF患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用長柄股骨假體分散應(yīng)力，促使假體單位面積的承載負(fù)荷得以減輕，縮短術(shù)后開始負(fù)重站立時(shí)間；通過置換骨折的股骨粗隆，促進(jìn)骨質(zhì)愈合，但該手術(shù)術(shù)中出血多，不利于術(shù)野操作，可致使手術(shù)時(shí)間延長，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，致使患者臥床時(shí)間長［6］。而PFNA其系統(tǒng)為中心型固定，力矩短，并應(yīng)用影像設(shè)備引導(dǎo)，以微創(chuàng)置入的方式，盡可能避免對(duì)骨膜及周圍軟組織的剝離，對(duì)機(jī)體軟組織損傷較低，利于術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)；其主釘具有6°外偏角，為大轉(zhuǎn)子頂端插入提供便利，進(jìn)入髓腔，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間；且閉合復(fù)位可減少術(shù)中出血；該手術(shù)的生物力學(xué)特性更符合生物負(fù)重力線，可獨(dú)擔(dān)股骨近端大部分負(fù)荷，加之力臂內(nèi)移，減少釘棒結(jié)合區(qū)域的應(yīng)力，縮短骨折愈合時(shí)間［7］。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過骨水泥型假體的應(yīng)用，促使粗隆間骨折塊于骨水泥上穩(wěn)定粘附，利于股骨近端骨皮質(zhì)完整的恢復(fù)，從而起到良好的近端支撐作用，發(fā)揮初始穩(wěn)定性，利于髖關(guān)節(jié)功能改善［8］。PFNA應(yīng)用螺旋刀片鎖定技術(shù)，填壓骨質(zhì)，刀片具有較大的表面積，且芯直徑增加，確保最大程度骨質(zhì)填壓及錨合；且打入螺旋刀片時(shí)，可壓縮原本疏松的松質(zhì)骨，促使骨量得以保留，提升固定效果，在將該刀片插入股骨頭頸時(shí)，可擠壓及夯實(shí)周圍骨質(zhì)，加之其獨(dú)特的凹槽設(shè)計(jì)，具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，利于骨折的恢復(fù)，便于髖關(guān)節(jié)功能的調(diào)節(jié)［9］。本研究結(jié)果顯示，PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA對(duì)高齡不穩(wěn)定型IFF患者髖關(guān)節(jié)功能的總體療效相近。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA對(duì)高齡不穩(wěn)定型IFF患者均有較高的安全性。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可對(duì)大小粗隆骨折塊進(jìn)行有效固定，并促進(jìn)股骨距的重建，但因術(shù)后過早負(fù)重可增加骨折移位風(fēng)險(xiǎn)，致使髖內(nèi)翻的發(fā)生；且該術(shù)式創(chuàng)傷較大，疼痛以及機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)易誘發(fā)并加重內(nèi)科疾??；加之長期臥床致使血流緩慢，體內(nèi)凝血機(jī)制高于抗凝機(jī)制形成栓子導(dǎo)致深靜脈血栓形成；患者為高齡狀態(tài)，其機(jī)體代償能力較低，抵抗力低下，可能引起傷口感染［10］。PFNA具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢，可促使骨質(zhì)填壓效應(yīng)得以最大限度提升，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，與骨質(zhì)錨合緊密，具有抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用，加之術(shù)后開始負(fù)重站立時(shí)間較長，若小粗隆處骨折粉碎嚴(yán)重，后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不完整，降低了因過早負(fù)重引起的髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)，但如果患者自身骨質(zhì)疏松狀態(tài)較為嚴(yán)重時(shí)，可能致使螺旋刀片的把持力較低，引起股骨頭切割，導(dǎo)致松動(dòng)，甚至脫釘，不利于后期恢復(fù)［11］。

綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA在治療高齡不穩(wěn)定型IFF患者髖關(guān)節(jié)功能改善方面療效相近，對(duì)于骨質(zhì)疏松狀態(tài)較為嚴(yán)重、不存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病、自身機(jī)體素質(zhì)相對(duì)良好的患者，應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為合適，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)及時(shí)抗感染治療以及術(shù)后康復(fù)護(hù)理；而PFNA則適用于骨質(zhì)疏松狀態(tài)較輕、存在較多內(nèi)科疾病、自身機(jī)體素質(zhì)低下的患者，但對(duì)于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)科及抗骨質(zhì)疏松治療。故在進(jìn)行臨床治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇相應(yīng)術(shù)式進(jìn)行治療。