和磊潔，任杰，，趙永彬，高菁，許金誠，王靜

神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是由腫瘤性神經(jīng)細胞和腫瘤性神經(jīng)膠質(zhì)細胞組成的腫瘤，是臨床上少見的原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，幕上腫瘤中神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤多見，主要見于兒童和青少年,而其中顳葉最常見，主要以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀[1-4]。神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是顱腦腫瘤中繼發(fā)癲癇概率最高的腫瘤[3]。手術(shù)切除神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是一種對患者癲癇無發(fā)作的有效治療途徑[5]。在以癲癇為首發(fā)癥狀的神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者的術(shù)前評估中，可通過腦電圖檢查和影像學(xué)檢查來明確致癇灶與腫瘤的一致性[6-7]。本文回顧性分析2014年7月至2020年12月在昆明三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科診治的35例經(jīng)病理證實為神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者的腦電圖放電及發(fā)作模式特點，探討該病的術(shù)前腦電圖特點及其預(yù)后的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2014年7月至2020年12月在昆明三博腦科醫(yī)院診治的經(jīng)病理證實為神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者35例，其中男性16例，女性19例，病史1個月～27年，年齡4～49歲。均以癲癇為首發(fā)癥狀。全部病例術(shù)前均行頭部 MRI檢查確診為顱內(nèi)腫瘤，均行16 h及以上視頻腦電圖監(jiān)測，對所納入患者的病史、神經(jīng)病學(xué)檢查和MRI等資料進行詳細分析。所有患者接受無創(chuàng)腦電圖檢查后，部分患者接受立體定向腦電圖(SEEG)監(jiān)測，所有病例經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前評估后行切除性手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 腦電圖檢查方法

采用64/128導(dǎo)長程視頻腦電圖監(jiān)測儀(北科Nicolet腦電系統(tǒng))，所有病例均按國際10-20系統(tǒng)安放盤狀電極[8]。單極導(dǎo)聯(lián)采樣(Fp1、F3、F7、M1、T3、T5、C3、P3、O1、A1、Fp2、F4、F8、M2、T4、T6、C4、P4、O2、A2、Fz、Cz、Pz、Oz)。在Cz旁2 cm處粘電極作為參考電極。這里M1/M2位置為顳下頜切跡，主要采集顳底腦電信號，A1/A2位置為乳突位置作為耳電極參考。為了更好地定位致癇灶，監(jiān)測需要捕捉到發(fā)作，故正規(guī)減?？拱d癇藥物以誘發(fā)發(fā)作。腦電圖監(jiān)測過程中常規(guī)作睜閉眼反應(yīng)、過度換氣和閃光刺激等誘發(fā)試驗。

1.2.2 頭顱MRI檢查方法

用1.5T磁共振掃描儀(飛利浦)進行MRI檢查，所有患者掃描序列包括平掃、增強以及FLAIR(液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列)。頭顱MRI平掃序列包含T2WI軸位、冠位序列，T1WI冠位序列，T2W-FLAIR軸、冠、矢狀，DWI。頭顱MRI增強包含T1WI軸位、矢狀位增強，T1WI冠位壓脂增強。

1.2.3 手術(shù)方法

35例神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者通過腦電圖檢查，明確致癇灶有33例，所有手術(shù)均在全身麻醉插管下進行，術(shù)中切除前后均行皮層腦電圖監(jiān)測。33例中2例行顳葉病灶部分切除術(shù)，3例行顳葉病灶局部切除術(shù)，23例行顳葉病灶+海馬+杏仁核擴大切除術(shù)，2例行額葉病灶局部切除術(shù)，2例行頂葉病灶局部切除術(shù)，1例行枕葉病灶局部切除術(shù)。其中2例未能明確致癇灶者采取立體定向引導(dǎo)下顱內(nèi)深部電極植入，評估后行二次手術(shù)，1例行額葉擴大切除術(shù)，1例行顳葉病灶+海馬+杏仁核擴大切除術(shù)。

1.3 預(yù)后評估的標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后定期復(fù)查腦電圖并作影像學(xué)檢查，平均隨訪時間為46.67個月，觀察癲癇控制效果和腫瘤復(fù)發(fā)情況。根據(jù)Engel術(shù)后效果分級進行評估：Ⅰ級為癲癇發(fā)作消失或僅有先兆發(fā)作；Ⅱ級為癲癇發(fā)作極少，發(fā)作≤3次/年；Ⅲ級為癲癇發(fā)作大于3次/年，發(fā)作減少≥75%；Ⅳ級為發(fā)作減少<75%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行描述性分析、獨立樣本t檢驗、方差分析、相關(guān)分析。對于預(yù)后預(yù)測因素有意義的預(yù)測指標(biāo)進行二元Logistics回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦電圖間歇期放電模式及發(fā)作模式特點

本組35例神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者行視頻腦電圖監(jiān)測示正常腦電圖3例(9%)，異常腦電圖32例(91%)，其中15例僅有癇樣放電(43%)；2例僅有慢波活動(6%)；15例有癇樣放電合并慢波活動(43%)，其中19例患者監(jiān)測到慣常發(fā)作。

患者腦電圖基于視覺和時頻分析存在3種間期放電模式以及3種發(fā)作模式；主要間期放電模式(圖1～4)：模式a為腦區(qū)性棘慢復(fù)合波、尖慢復(fù)合波；模式b為腦區(qū)性多棘波、多棘慢復(fù)合波；模式c為多腦區(qū)性或彌漫性棘慢復(fù)合波、多棘波。主要發(fā)作模式有3種(圖5～7)：模式1為低電壓快活動，起始為廣泛性或局灶性低波幅快活動；模式2為慢波活動，起始為局灶性或彌漫性；模式3為棘波節(jié)律，起始為局灶性棘波節(jié)律放電。占比較多的間期放電模式為模式a，占放電比例的53.3%；而發(fā)作期的發(fā)作模式1占發(fā)作比例的52.6%。

圖1 放電模式a

圖2 放電模式b

圖3 放電模式c

圖4 放電模式c

圖5 發(fā)作模式1

圖6 發(fā)作模式2

圖7 發(fā)作模式3

2.2 病變腦葉與放電模式之間的關(guān)系

35例神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者均行長程視頻腦電圖監(jiān)測，其中30例存在間期放電，異常放電較多位于病灶或病灶附近的腦葉，最多見的放電為模式a(表1)。額葉3例，占比較多的是模式b(占額葉比例的67%)；顳葉29例，其中占比較多的為模式a；頂葉1例為模式c(占頂葉的50%)，其余1例無放電；枕葉有1例為模式a(表2)。SPSS分析結(jié)果顯示，放電類型與病變腦葉之間有顯著關(guān)聯(lián)，χ2=28.518，P=0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)由相關(guān)分析得出，放電類型與腦葉之間有顯著相關(guān)性(r=0.370,P=0.029)，由此得出，放電部位與腫瘤所在腦葉存在明顯一致性。結(jié)果詳見表1、2。

表1 35例神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者腦電圖放電部位與病變腦葉以及預(yù)后之間的關(guān)系

表2 腦電圖間歇期放電模式與病變腦葉之間的關(guān)系[例(%)]

2.3 間歇期放電模式與預(yù)后之間的關(guān)系

35例神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者術(shù)后EngelⅠ級28例(80%)，Engel Ⅱ級5例(14%)，Engel Ⅲ級2例(6%)，結(jié)果詳見表3。從表1可見多腦區(qū)性放電6例中預(yù)后Engel Ⅰ級、Engel Ⅱ級各占3例；彌漫性放電4例，術(shù)后均為Engel Ⅰ級。由相關(guān)分析r=-0.083,P=0.634；放電模式與預(yù)后未達顯著水平，見表4。

表3 放電模式與預(yù)后之間的關(guān)系(例)

表4 35例節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者二元Logistics回歸分析結(jié)果

2.4 典型病案舉例

病例1：患者，女，34歲，癲癇病史10年，術(shù)前頭顱MRI示左顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)T2WI與FLAIR信號增高；增強可見左顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)異常信號(圖8A-E)，考慮低級別膠質(zhì)瘤可能。行左側(cè)病灶擴大切除術(shù)。術(shù)后病理示鏡下見膠質(zhì)細胞增生浸潤，部分細胞有異型性，其間散在及簇狀分布不成熟神經(jīng)元，伴小血管增生，結(jié)合免疫組化CD34(+)符合混合性神經(jīng)元膠質(zhì)腫瘤、節(jié)細胞膠質(zhì)瘤，WHOI級(圖9A-B)。術(shù)后隨訪42個月，無癲癇發(fā)作。

圖8 病例1患者手術(shù)前后的影像學(xué)結(jié)果

圖9 病例1患者的病理學(xué)結(jié)果

病例2：患者，女，9歲，癲癇病史7年，術(shù)前頭顱MRI示左顳前葉、海馬、杏仁核見片狀長T2信號，左海馬體積較小。增強可見左顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)異常信號，考慮低級別膠質(zhì)瘤或星形細胞瘤可能(圖10A-E)。行左顳前葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)，術(shù)后病理示鏡下見局灶皮層結(jié)構(gòu)不良，皮層內(nèi)多量膠質(zhì)細胞增生，部分膠質(zhì)細胞異型性較明顯，散在分布發(fā)育階段的未成熟神經(jīng)元，并可見鈣化，病灶周邊皮層呈輕度層、柱狀結(jié)構(gòu)不良。符合混合性神經(jīng)元腫瘤-節(jié)細胞膠質(zhì)瘤，WHO Ⅰ級(圖11A-B)。術(shù)后隨訪82個月，無癲癇發(fā)作。

圖10 病例2患者手術(shù)前后的影像學(xué)結(jié)果

圖11 病例2患者的病理學(xué)結(jié)果

3 討論

3.1 腫瘤與癲癇發(fā)作和早期擴散區(qū)的空間關(guān)系

根據(jù)Mittal等[10]提出的對腫瘤相關(guān)性癲癇和非病灶性癲癇患者發(fā)作間期癲癇樣活動進行定量分析。該研究中部分癲癇發(fā)作區(qū)和癲癇擴散區(qū)位于距腫瘤邊緣1.5 cm以上的位置，腫瘤附近的棘波較小且尖銳。癲癇發(fā)作區(qū)和癲癇擴散區(qū)的完全切除可很好地控制癲癇發(fā)作。癲癇手術(shù)旨在消除癲癇發(fā)作的起源，而不是消除間歇期放電[11]。因此，癲癇發(fā)作區(qū)和癲癇擴散區(qū)與間期癇樣放電一致性的癲癇源具有很高的臨床價值[12]。每一例患者進行捕捉慣常發(fā)作期腦電圖，或者通過影像學(xué)資料和計算機術(shù)前精確定位勾畫腫瘤大體位置[9]，進一步植入顱內(nèi)電極觀察腫瘤及周圍腦電圖改變，利于明確致癇灶及切除范圍。

3.2 術(shù)后再發(fā)作原因分析

本組35例患者中，通過長期回訪，其中7例出現(xiàn)再發(fā)作情況。Englot 等[13]在41項研究中對1 181例低級別腫瘤相關(guān)性癲癇發(fā)作的文獻進行的全面系統(tǒng)回顧中，次全切除無發(fā)作率為43%，全切后無發(fā)作率為79%。對于本研究中病例再發(fā)原因分析為：首先，腦區(qū)性起源患者考慮手術(shù)切除范圍。在其他研究中，腫瘤切除不完全是低級別腫瘤患者術(shù)后癲癇發(fā)作結(jié)果不佳的重要原因[14-16]。對于彌漫性發(fā)作起源考慮致癇灶并非單純局限在腫瘤及周圍，還有鄰近或遠隔區(qū)域的致癇灶[10]。其次，Yang等[17]通過對節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前癲癇病程少于3年者,癲癇預(yù)后較好。Morris等[18]研究發(fā)現(xiàn)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者術(shù)前癲癇病程較短及年齡較小者癲癇預(yù)后更好。早期手術(shù)干預(yù)和全切除是實現(xiàn)無癲癇發(fā)作從而改善生活品質(zhì)的關(guān)鍵因素[19]。通過對本研究35例患者預(yù)后預(yù)測因素進行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，其中病程、年齡及繼發(fā)GTCS具有統(tǒng)計學(xué)意義，后又對其進行二項Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程(P=0.009)具有唯一的統(tǒng)計學(xué)意義，因此可認(rèn)為病程是本組病例中影響癲癇預(yù)后的獨立危險因素。

3.3 病理組織學(xué)類型與癲癇發(fā)作模式相互關(guān)系分析

病理組織病灶和致癇灶是兩個概念，病理灶屬于神經(jīng)病理學(xué)概念，致癇灶是一種神經(jīng)生理學(xué)的概念[20]。Stanislas等[21]對53例病理證實為皮質(zhì)發(fā)育畸形(MCD)、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD)和神經(jīng)發(fā)育腫瘤(NDT)患者進行SEEG監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)FCD和NDT有6種不同的癲癇發(fā)作模式，而其中以LAVE(低波幅快活動)為起始的發(fā)作模式的癲癇患者手術(shù)預(yù)后更好。關(guān)于部分患者存在雙重病理，可以預(yù)測單純病理和雙重病理與發(fā)作模式的相關(guān)性，以及對預(yù)后的評價，有待于后期收集大量發(fā)作患者的腦電圖數(shù)據(jù)進行證實。

本研究根據(jù)腦電圖記錄的數(shù)據(jù)可以觀察到放電的部位與病變部位大體一致，放電類型與病變腦葉之間也存在相關(guān)性。對于預(yù)后，病程是影響癲癇預(yù)后的獨立危險因素。其次，腦電圖在神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤繼發(fā)性癲癇患者致癇灶的發(fā)現(xiàn)和定側(cè)方面具有優(yōu)勢，早期手術(shù)對于控制癲癇發(fā)作可以達到更好的效果。