王 敏，楊冰香，劉 茜

（1.泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；2.武漢大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071）

結(jié)直腸癌（Colorectal Cancer，CRC）是全球最常見的消化道癌癥之一，發(fā)病率和死亡率分別居全球發(fā)癌癥死亡譜的第三和第二位[1]。治療通常為手術(shù)切除腫瘤，并在腹壁做腸造口用以排泄。癌癥威脅、造口并發(fā)癥和自我形象的改變都給患者帶來強(qiáng)烈沖擊，多數(shù)患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等諸多心理問題。但也有部分患者手術(shù)后表現(xiàn)出積極的心理反應(yīng)，并成功應(yīng)對這一創(chuàng)傷事件。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，心理學(xué)研究從病理學(xué)視角向優(yōu)勢視角轉(zhuǎn)變，關(guān)注個體經(jīng)歷挫折、創(chuàng)傷等事件后的積極應(yīng)對，有學(xué)者將這種過程稱為心理韌性[2]。目前對癌癥患者心理韌性的研究主要集中在兒童癌癥患者和乳腺癌患者[3]，對結(jié)直腸癌患者的干預(yù)研究報道較少。本研究通過回顧現(xiàn)有研究，總結(jié)結(jié)直腸癌患者心理韌性的干預(yù)現(xiàn)狀，為促進(jìn)結(jié)直腸癌患者的心理韌性提供理論依據(jù)，為結(jié)直腸癌患者的心理康復(fù)提供新思路。

心理韌性（Resilience），起源于美國，又譯為心理彈性、復(fù)原力或抗逆力，最初用于研究經(jīng)歷過嚴(yán)重逆境或創(chuàng)傷的個體。美國心理學(xué)會將其定義為個體面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅及其他生活重大壓力的良好適應(yīng)過程[4]。

1 心理韌性的測量工具

1.1 Connor-Davidson心理韌性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）CD-RISC量表由Connor和Davidson于2003年編制，該量表用于自評個體過去1個月的心理韌性水平，適用于普通人群和臨床患者，包含5個維度25個條目，總分范圍為0～100分，得分越高，說明心理韌性水平越高。該量表Cronbach′sα信度系數(shù)0.89，重測信度為0.87[5]。

中國學(xué)者于2007年對CD-RISC量表進(jìn)行漢化[6]，包括堅韌、自強(qiáng)、樂觀3個維度，共25個條目，量表Cronbach′sα系數(shù)為0.91。中文版CDRISC在中國人群中使用具有良好的信度和效度[7]，目前廣泛運(yùn)用于臨床患者的心理韌性測量，如癌癥、慢性病和腸造口患者。

1.2 心理韌性量表（the Resilience Scale，RS）RS由Wagnild等[8]于1993年編制，包括個人能力、對自我和生活的接納2個維度，共25個條目，得分越高表示個體的心理韌性水平越高。葉增杰等[9]在此基礎(chǔ)上編制了惡性腫瘤患者特質(zhì)心理韌性量表（Resilience Scale Specific for Cancer，RS-SC），包含非特異性韌性成分、疾病獲益、支持與應(yīng)對、未來的希望、存在的意義5個維度，共25個條目，該量表Cronbach′sα系數(shù)為0.85，重測信度為0.87，可以有效測量癌癥患者的心理韌性水平。

1.3 成人心理韌性量表（Resilience Scalefor Adult，RSA）RSA是由Friborg等編制并修訂，包括自我認(rèn)知、未來認(rèn)知、社會能力、家庭凝聚力、社會支持和計劃風(fēng)格6個維度[10]。該量表以成年人為研究對象，針對性強(qiáng)，在國內(nèi)已被應(yīng)用于軍人、護(hù)理人員、大學(xué)生等人群，為不同人群心理韌性的測量提供了良好的參考性框架[11]。

2 結(jié)直腸癌患者心理韌性及其影響因素

與一般人群相比，結(jié)直腸癌患者的心理韌性水平較低，但高于重癥患者和化療期的腫瘤患者[12]。研究表明，結(jié)直腸癌患者的心理韌性水平與其年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、文化程度等人口學(xué)特征相關(guān)。年長、家庭收入高、在職或退休、文化程度高的患者其心理韌性水平也越高，且年齡、文化對心理韌性有顯著的預(yù)測能力[13]。除此之外，結(jié)直腸癌患者的心理韌性還與自我效能、社會支持、造口適應(yīng)、希望水平等因素相關(guān)。心理韌性作為中介因素，能夠減輕結(jié)直腸癌患者的自我感知負(fù)擔(dān)，幫助患者獲得更多的創(chuàng)傷后成長。一項(xiàng)研究還指出，心理韌性是預(yù)測結(jié)直腸癌造口患者生存質(zhì)量的主要因素[14]。

3 結(jié)直腸癌患者心理韌性干預(yù)研究的現(xiàn)狀

3.1 基于心理韌性模型的干預(yù)心理韌性模型能幫助研究者深入理解心理韌性的內(nèi)涵和機(jī)制，為心理韌性的干預(yù)提供理論依據(jù)。較有代表性的心理韌性模型有Kumpfer模型、Richardson模型和Rutter發(fā)展模型[15]。Rutter發(fā)展模型通過建構(gòu)新的認(rèn)知、減少環(huán)境中的危險因素，增強(qiáng)自尊和自我效能感，提高內(nèi)外資源的利用機(jī)會來提高個體的心理韌性[16]。夏麗敏等[17]基于Rutter模型，設(shè)計了改變認(rèn)知、漸進(jìn)式健康教育、動員社會支持系統(tǒng)、完善院外關(guān)懷系統(tǒng)4個模塊的護(hù)理干預(yù)方案，并將65例直腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，進(jìn)行了3個月的干預(yù)。對照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行4個模塊的干預(yù)性護(hù)理。改變認(rèn)知模塊采用面對面訪談、病友交流來提高患者的正性情緒；健康教育模塊根據(jù)患者情況分解健康教育步驟，并通過角色示范、自信心訓(xùn)練增強(qiáng)患者的自尊和自我效能感；動員社會支持模塊通過教育主要照顧者讓患者獲得更多的情感支持；院外關(guān)懷模塊通過電話隨訪進(jìn)行跟蹤和干預(yù)。結(jié)果顯示，此干預(yù)有效提高了患者的心理韌性水平。Richardson模型[18]是基于生物、心理和精神的平衡模式構(gòu)建的，認(rèn)為壓力、逆境的出現(xiàn)會促使個體調(diào)動保護(hù)性因素與之相抵抗，從而維持自身與環(huán)境的平衡。姚霜[19]將30例胃腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，對照組采用空白對照，干預(yù)組基于Richardson心理韌性模型設(shè)計干預(yù)方案，患者通過分享抗病心路歷程、自助自療的情緒調(diào)節(jié)、感受當(dāng)下來釋放自我，通過自我評價、了解與他人關(guān)系的模式來接納自我，通過運(yùn)動鍛煉、日常學(xué)習(xí)尋找快樂，通過瑜伽、冥想升華自我，最后分享體驗(yàn)與感悟，建立積極的生活態(tài)度，嘗試接納和熱愛獨(dú)特的自己。干預(yù)持續(xù)了8周（30分鐘/次，2次/天，3天/周），干預(yù)組的心理韌性得分明顯提升。

3.2 基于認(rèn)知行為療法的干預(yù)認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）是通過改變個體的思維、信念來糾正錯誤的認(rèn)識，從而改變行為的一種結(jié)構(gòu)化、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法。CBT通常先幫助患者理解不現(xiàn)實(shí)的消極想法對自身的影響，再有步驟地訓(xùn)練患者改變這些想法，最終學(xué)會應(yīng)對和解決問題的技能[20]。Teo等[21]將60例晚期結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，干預(yù)組實(shí)施基于CBT的8周干預(yù)，均在院內(nèi)門診進(jìn)行，分為4個階段，每階段時長1小時，依次是對慢性疾病自我管理的心理教育和放松訓(xùn)練、常見癥狀（包括疲勞、情緒低落等）管理的行為技能訓(xùn)練、焦慮管理的認(rèn)知策略以及增加社會和家庭支持力度的策略。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者癥狀管理的信心增強(qiáng)，積極的心理狀態(tài)明顯提升。王煥利等[22]將94例直腸癌患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，分5個階段進(jìn)行干預(yù)：術(shù)前至術(shù)后3天，通過交流、授課、觀看視頻的方式向患者傳授直腸癌健康教育基礎(chǔ)知識，使患者意識到調(diào)整自身情緒和不良行為有助于應(yīng)對術(shù)后的日常生活；術(shù)后3天～1周，通過一對一交流解決患者內(nèi)心的矛盾；術(shù)后1周～1個月，與患者共同制定自我管理計劃與目標(biāo)，并鼓勵患者堅持完成；術(shù)后1個月～5個月，幫助患者體會健康行為對自身恢復(fù)的促進(jìn)效果；術(shù)后5個月～6個月，通過網(wǎng)絡(luò)了解患者自我管理的情況，并鼓勵患者保持健康行為狀態(tài)。結(jié)果顯示干預(yù)組在出院時、出院后3個月和6個月的心理韌性得分均高于同期對照組，且呈逐漸升高趨勢。目前，CBT通過認(rèn)知干預(yù)，結(jié)合結(jié)直腸癌患者常見癥狀管理的行為訓(xùn)練等方式，讓患者處于主動的角色，可以有效改善患者的負(fù)性心理，增加健康行為，提高患者的心理韌性。

3.3 基于正念療法的干預(yù)正念療法是基于正念的各種心理干預(yù)方法的統(tǒng)稱，是認(rèn)知行為療法的一個特殊分類，包括正念減壓療法（Mindfulnessbased Stress Reduction，MBSR）、正念認(rèn)知療法（Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT）、辯證行為療法（Dialectical Behavioral Therapy，DBT）和接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）[23]。廖茜[24]將80例結(jié)直腸癌造口患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，對照組提供常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用面對面和網(wǎng)絡(luò)平臺兩種形式開展為期3個月的干預(yù)。運(yùn)用ACT 6大核心治療技術(shù)（接納、認(rèn)知解離、情景化自我、關(guān)注當(dāng)下、價值觀、承諾行動），將干預(yù)分為8個階段，依次為建立關(guān)系、接受悅納、認(rèn)知解離、以己為景、澄清價值、承諾行動、關(guān)注當(dāng)下、總結(jié)。第1階段通過介紹ACT、示范并指導(dǎo)造口護(hù)理與患者建立信任關(guān)系，第2～5階段通過播放勵志視頻、同伴現(xiàn)身說法、鼓勵患者正視腸造口、交流患病后的價值標(biāo)準(zhǔn)、正念呼吸、正念內(nèi)省及正視身體的正念技術(shù)練習(xí)等一系列措施促進(jìn)患者接納自我，第6～7階段指導(dǎo)患者實(shí)施自我管理計劃、幫助患者全身心投入康復(fù)過程，第8階段回顧適應(yīng)歷程、完成評價。結(jié)果顯示，干預(yù)組的心理韌性水平明顯高于對照組，且與干預(yù)前相比提高更加顯著，表明了患者心理韌性是一個動態(tài)變化的過程，可通過正念療法提高結(jié)直腸癌患者的心理韌性水平。正念療法能夠降低生理應(yīng)激事件的影響，進(jìn)而改善患者的心理韌性，但現(xiàn)有對結(jié)直腸癌患者的正念干預(yù)效果僅為短期評價，長期效果說明還不夠充分。

3.4 基于以人為中心療法的干預(yù)以人為中心療法源自人本主義心理學(xué)，特別適用于疾病的危機(jī)干預(yù)，它強(qiáng)調(diào)患者處于干預(yù)的主導(dǎo)地位，患者通過自我意識和自我引導(dǎo)獲得成長。Ohlen等[25]使用以人為本的方法對238名結(jié)腸直腸癌患者進(jìn)行為期6個月的信息和溝通干預(yù)，內(nèi)容包括基于循證制定的、具有高可讀性、適用性和理解性的書面互動教育材料，以及以批判性分析為基礎(chǔ)的以人為中心的交流，通過對話形式鼓勵患者分享觀點(diǎn)，邀請患者參與案例討論。在患者手術(shù)前、出院時、術(shù)后6周、3個月、6個月進(jìn)行心理狀態(tài)的評價，并使用歷史性對照的研究方法與上一年度250名患者進(jìn)行對照，結(jié)果顯示此研究方法能夠提高患者的心理韌性，但報道中未詳細(xì)介紹書面互動教育材料的具體內(nèi)容。張瓊[26]將直腸癌患者分為對照組和干預(yù)組各35例，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，開展以患者為中心的干預(yù)，重視患者人格特點(diǎn)、行為方式，耐心與患者交流溝通；通過微笑服務(wù)和營造安全舒適的病房環(huán)境與患者建立信任關(guān)系；提供音樂療法，根據(jù)患者的喜好決定音樂類型或播放由患者本人提供的音樂；通過家屬了解患者的家庭環(huán)境、生活習(xí)慣等，鼓勵家屬參與護(hù)理。雖然該研究結(jié)果表明干預(yù)提高了直腸癌患者的心理韌性水平，但未具體說明干預(yù)頻次、持續(xù)時長。以人為中心療法注重患者對自我的理解、自我察覺和改善自我觀念，從而讓患者看到自身價值，進(jìn)而提升心理韌性。

3.5 其他干預(yù)模式醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式。一種醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方聯(lián)動、互相協(xié)作的護(hù)理模式，能夠提高患者生活質(zhì)量以及社會功能。Zhang等[27將結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組60例和對照組59例，干預(yù)組給予基于“時機(jī)理論（Timing It Right，TIR）”的一體化護(hù)理模式干預(yù)，分為五個階段，各階段措施均包含疾病知識介紹、用藥指導(dǎo)、生活護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容。第1階段關(guān)注病人對疾病和陌生環(huán)境的情緒；第2階段提供護(hù)理信息支持，向患者說明疾病發(fā)生原因、疾病照顧、康復(fù)訓(xùn)練，給予患者正確指導(dǎo)和情感支持；第3階段是出院準(zhǔn)備階段，護(hù)士提供持續(xù)護(hù)理援助；最后兩個階段是實(shí)施和適應(yīng)階段，從出院到術(shù)后6個月，提供醫(yī)院-家庭護(hù)理健康教育手冊、定期通過電話、微信、門診等方式進(jìn)行隨訪，建立溝通平臺，鼓勵交流，使患者逐漸適應(yīng)生活和工作。在干預(yù)前、出院時、出院后3個月、6個月比較兩組患者的心理韌性得分，結(jié)果顯示干預(yù)組的心理韌性水平高于對照組，尤其是在出院后3個月～6個月期間上升最明顯。陳曦等[28]將直腸癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各33例和32例，在護(hù)理部-?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)-社區(qū)延續(xù)護(hù)理組三級管理架構(gòu)下成立護(hù)理服務(wù)小組，由醫(yī)院和社區(qū)共同對干預(yù)組建立患者檔案資料，制定延續(xù)護(hù)理計劃，在患者出院后第1周進(jìn)行家庭訪視和每周1次電話隨訪，隨后2個月每2周一次電話隨訪，第3個月面對面訪談1次，隨訪過程中評估患者的生理、心理、精神、成長、社會文化方面的健康問題并干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的心理韌性水平在出院后1個月、3個月均顯著提高。開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式保證了患者獲得同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)，讓患者能夠持續(xù)得到正確的護(hù)理技能及心理應(yīng)對技巧。

4 啟示與展望

4.1 構(gòu)建本土化心理韌性量表和干預(yù)模型，注重作用機(jī)制的研究國內(nèi)外心理韌性的研究仍處于探索階段。國外心理韌性量表的設(shè)計對象都非癌癥患者，漢化版雖經(jīng)過國內(nèi)學(xué)者翻譯、調(diào)試后在癌癥患者中運(yùn)用，但能否準(zhǔn)確反應(yīng)結(jié)直腸癌患者的心理韌性仍然存在爭議?，F(xiàn)有研究缺乏針對結(jié)直腸癌患者心理韌性水平的評價標(biāo)準(zhǔn)，測評結(jié)果多與普通人群的心理韌性常模作對比，不能快速、有效地篩查出結(jié)直腸癌這一群體內(nèi)的高危人群。心理韌性作為一種健康的心理調(diào)節(jié)機(jī)制，可以幫助癌癥患者以積極的方式對待疾病和治療，降低心理壓力，提高患者的復(fù)原力[29]，但我國本土化心理韌性模型的構(gòu)建有待進(jìn)一步開發(fā)和完善。現(xiàn)階段雖有基于國外模型設(shè)計的干預(yù)研究，但干預(yù)措施的路徑化不明顯，尚缺乏本土化的癌癥患者心理韌性干預(yù)的作用機(jī)制研究。因此，亟待構(gòu)建針對我國癌癥人群的心理韌性干預(yù)模型，從而使癌癥人群心理干預(yù)更具有科學(xué)性、合理性。此外，還可對現(xiàn)有結(jié)直腸癌患者心理韌性的干預(yù)效果進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證，并將研究細(xì)化，如將結(jié)直腸癌患者分類為有造口與無造口的，再進(jìn)行針對性的心理韌性干預(yù)等。

4.2 開展縱向研究及混合方法研究結(jié)直腸癌患者的心理調(diào)適會受當(dāng)時病情、造口護(hù)理水平、家庭情況等影響，目前研究多為結(jié)直腸癌患者心理韌性的橫斷面研究，應(yīng)增加縱向研究動態(tài)追蹤結(jié)直腸癌患者的心理韌性，明確其變化趨勢，從而有針對性的分階段實(shí)施干預(yù)措施。此外，心理韌性是一個多維度變量，量性研究可探討干預(yù)的效果，但很難獲得解釋性理解，可結(jié)合質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)隱匿信息，進(jìn)行進(jìn)一步的解釋?，F(xiàn)有報道中還未見有混合方法研究，建議開展混合方法研究，量性研究和質(zhì)性研究互為補(bǔ)充，為進(jìn)一步為提高患者的心理韌性水平提供充足、可靠的依據(jù)。

4.3 綜合開展多層面的干預(yù)研究個體一直處于社會生態(tài)環(huán)境之中，患者的心理韌性不僅受個人特征的影響，還受家庭和社會層面的影響。研究證實(shí)由家庭成員和專業(yè)人員共同為結(jié)直腸癌患者提供社會支持能提高患者的心理韌性[30]，還有研究指出對癌癥患者實(shí)施社會心理干預(yù)措施，其心理治療的效果更優(yōu)于應(yīng)對技能訓(xùn)練的效果[31]。結(jié)直腸癌患者確診、手術(shù)不僅是患者個人的壓力事件，還是整個家庭的壓力事件，因此，應(yīng)基于社會生態(tài)系統(tǒng)，從個人、家庭、社會多個層面開展心理干預(yù)。

5 結(jié)語

心理韌性作為一個積極的心理反應(yīng)，可通過干預(yù)得到提高。由于社會文化差異，國外針對癌癥患者的心理韌性干預(yù)在運(yùn)用于我國患者之前，需先行驗(yàn)證，同時，亟需開展心理韌性測量工具和模型的本土化研究，通過縱向追蹤、混合方法研究和多層面的干預(yù)研究，深入探討提高結(jié)直腸癌患者心理韌性的干預(yù)方案，從而提升患者的生存質(zhì)量。