周海華，李迎春，王小冬，韓 寧，潘琳琳，于 晨

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居所有惡性腫瘤第3位，其死亡率在女性居惡性腫瘤相關(guān)死亡第3位，在男性居第4位[1]。目前，直腸癌的治療方案仍是以手術(shù)治療為主的綜合治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡TME已成為直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在腹腔鏡TME術(shù)中，保留左結(jié)腸動(dòng)脈可降低術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄等吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。但I(xiàn)MA解剖變異較大，日本學(xué)者M(jìn)urono等[3]將IMA分為四型：I型（直乙共干型），II型（左乙共干型），III型（全共干型），IV型（無(wú)左支型），IMA的不同分支分型會(huì)影響術(shù)者對(duì)其解剖位置的判斷。我們回顧性分析我科收治的130例直腸癌患者的詳細(xì)臨床資料，分析MSCTA技術(shù)在保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析泰州市人民醫(yī)院肛腸外科2018年1月至2019年12月收治的130例直腸癌患者的詳細(xì)臨床及影像資料。其中男性73例，女性57例；平均71.1±6.15歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理學(xué)確診為直腸癌；（2）臨床資料完整且術(shù)前在本院接受腹部增強(qiáng)CT檢查；（3）患者及家屬知曉自愿參加本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受新輔助化療、放療或同步放化療；（2）既往有腹部手術(shù)史；（3）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，心肺功能差者；（4）對(duì)造影劑過(guò)敏，有哮喘及甲亢等不能耐受增強(qiáng)CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)入院時(shí)住院號(hào)隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組術(shù)前均采用西門(mén)子公司128層螺旋CT行全腹部平掃+增強(qiáng)CT掃描，并對(duì)腸系膜下血管進(jìn)行多層螺旋CT血管成像(MSCTA)，由高年資肛腸外科醫(yī)師和一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同對(duì)CTA結(jié)果進(jìn)行解讀分析。在4種IMA分支分型中：I型26例，占43.3%；II型23例，占38.3%；III型9例，占15.0%；IV型2例，占3.3%（典型CTA分型見(jiàn)圖1）。術(shù)前精確測(cè)量IMA長(zhǎng)度及IMA根部到LCA根部距離。其中IMA長(zhǎng)度平均為4.7±0.36 cm，IMA根部LCA起始部距離平均為3.2±0.39 cm。對(duì)照組術(shù)前常規(guī)腹部增強(qiáng)CT檢查，了解腫瘤大小及其與鄰近臟器關(guān)系，腸系膜以及側(cè)方淋巴結(jié)腫大情況，排除肝轉(zhuǎn)移，未應(yīng)用MSCTA技術(shù)進(jìn)行IMA三維重建。兩組患者性別、年齡、術(shù)前TNM分期、組織學(xué)類型等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 典型CTA分型圖

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均計(jì)劃進(jìn)行保留LCA腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，對(duì)于術(shù)中LCA解剖困難或存在解剖變異的患者則高位斷扎IMA（不保留LCA）。（1）探查：取頭腳高截石位，經(jīng)典五孔法，于臍上取一10 mm觀察孔，接著建立CO2氣腹并維持氣腹壓10～12 mmHg，在腹腔鏡下探查肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小及位置、有無(wú)腹盆腔積液、有無(wú)腹腔轉(zhuǎn)移等情況；（2）結(jié)扎血管、清掃淋巴結(jié)：緊張乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜之間膜橋，采用超聲刀在系膜交匯處腹膜切開(kāi)，并沿著IMA走向根部游離，超聲刀剔除法對(duì)IMA及LCA表面組織進(jìn)行剝離、清掃，同時(shí)清掃253組及232組淋巴結(jié)，LCA解剖清晰無(wú)損傷則保留左結(jié)腸動(dòng)脈行IMA低位結(jié)扎，LCA解剖走形不清晰或損傷則高位斷扎IMA不保留LCA；（3）切除腫瘤：沿直腸周圍間隙游離直至距腫瘤下緣約2～5cm，采用腔內(nèi)切割閉合器分別于腫瘤近端10 cm及遠(yuǎn)端不低于2 cm處進(jìn)行切斷，取出標(biāo)本，并適當(dāng)游離降結(jié)腸或結(jié)腸脾曲后完成結(jié)腸、直腸端端吻合，常規(guī)置引流后固定、關(guān)腹。另外入組的患者均未行末端回腸預(yù)防性造瘺。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者LCA保留率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后吻合口并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口出血等）、術(shù)后排尿功能、性功能障礙發(fā)生率以及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。有化療指征患者予XELOX方案化療6～8次（具體方案：奧沙利鉑100mg/m2，ivgtt，d1；卡 培 他 濱1500mg，po，d1-14），21天為1療程。化療結(jié)束后門(mén)診定期隨訪，復(fù)查項(xiàng)目包括血尿糞常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、胸腹部CT、電子結(jié)腸鏡等，隨訪截止時(shí)間為2021年8月31日，隨訪6～42個(gè)月，中位隨訪時(shí)間25月。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用x±s表示，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而淋巴結(jié)清掃數(shù)目?jī)山M之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

2.2 兩組患者LCA保留率、術(shù)后吻合口并發(fā)癥、術(shù)后排尿及性功能障礙發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較LCA保留成功率、吻合口并發(fā)癥率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。排尿功能障礙發(fā)生率、性功能障礙發(fā)生率兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6～42個(gè)月，中位隨訪時(shí)間25月，觀察組出現(xiàn)一例異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移，腫瘤復(fù)發(fā)率為1.7%（1/60），對(duì)照組出現(xiàn)一例異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移和一例異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為2.9%（2/70），兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪資料比較

3 討論

我國(guó)每年新發(fā)及死亡直腸癌病例約19萬(wàn)[4]。嚴(yán)重威脅國(guó)人健康。目前，直腸癌治療措施包括手術(shù)治療、放療、化療、靶向藥物治療、中醫(yī)中藥治療等，但手術(shù)是直腸癌患者獲得根治性治療的唯一治療方法。

在直腸癌手術(shù)治療中達(dá)成專家共識(shí)的有全直腸系膜切除術(shù)（TME）、腹盆腔自主神經(jīng)保留、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)（No.253）清掃以及左結(jié)腸動(dòng)脈血管的保留[5]。其中淋巴結(jié)清掃是直腸癌手術(shù)中影響患者預(yù)后重要因素，李心翔等[6]研究發(fā)現(xiàn)，No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率與直腸癌浸潤(rùn)深度密切相關(guān)，T4、T3、T2以及T1期直腸癌發(fā)生No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率分別是6.12%、5.22%、0.95%、和0%。因此，有學(xué)者認(rèn)為，高位結(jié)扎IMA能夠清掃更大范圍的No.253淋巴結(jié)，對(duì)腫瘤根治以及準(zhǔn)確分期與預(yù)后判斷更為有利。這部分學(xué)者同時(shí)認(rèn)為，由于腹腔鏡下視野狹窄、缺乏觸覺(jué)，保留LCA在游離IMA過(guò)程中極容易誤傷變異的分叉血管，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)中大出血、術(shù)后腸缺血等，且解剖、裸化IMA及LCA的過(guò)程手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不利于患者的預(yù)后[7]。本研究回顧性分析了130例腹腔鏡TME手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用MSCTA技術(shù)進(jìn)行IMA三維重建的60例觀察組患者術(shù)前精確測(cè)量IMA長(zhǎng)度及IMA根部到LCA根部距離，并分析左結(jié)腸動(dòng)脈分型以及邊緣血管情況，LCA保留成功率高達(dá)83.3%（50/60），且縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血。術(shù)前未應(yīng)用MSCTA技術(shù)進(jìn)行IMA三維重建的70例對(duì)照組患者LCA保留成功率僅為14.3%(10/70)。然而，即便對(duì)照組降低了LCA保留率，85.7%（60/70）患者行IMA高位結(jié)扎并未增加No.253淋巴結(jié)清掃數(shù)目，這與Liang和Lai[8]研究結(jié)果是一致的。

吻合口漏是直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，影響吻合口漏的因素有吻合口血供、吻合口張力、血管條件、營(yíng)養(yǎng)、年齡、性別、是否有糖尿病等，研究發(fā)現(xiàn)吻合口的血供是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9,10]。保留LCA的低位結(jié)扎組保留了近端結(jié)腸的血供，使得吻合口血供較高位結(jié)扎組更豐富，因此降低了吻合口漏發(fā)生率。因此有學(xué)者認(rèn)為腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎會(huì)造成不同程度的吻合口血流灌注下降，增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于一些邊緣動(dòng)脈缺失及基礎(chǔ)狀態(tài)下邊緣動(dòng)脈血流灌注本身就少的患者。Komen等檢測(cè)了33例離斷IMA前后結(jié)腸殘端的血流情況發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎組結(jié)腸灌注明顯好于高位結(jié)扎組。保留LCA低位結(jié)扎組因保證了吻合口近端結(jié)腸的血供，從而降低了吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，這與本研究結(jié)果一致。我們的研究結(jié)果同樣表明觀察組患者提高了LCA保留率，降低了術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。

此外本研究分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MSCTA技術(shù)進(jìn)行IMA三維重建。在三維圖像指引下，運(yùn)用熟練的手術(shù)技巧及腹腔鏡等技術(shù)，借助高清顯示器（4K）精準(zhǔn)地解剖出IMA及LCA，沒(méi)有降低淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)，與高位結(jié)扎IMA具有相似的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和預(yù)后。我們運(yùn)用MSCTA技術(shù)進(jìn)行IMA三維成像，識(shí)別重要的、變異性較大的解剖結(jié)構(gòu)，可以幫助我們?cè)谛g(shù)前制定好手術(shù)方案并最大程度避免血管的誤傷，減少術(shù)中出血。術(shù)前對(duì)IMA及LCA解剖關(guān)系的認(rèn)識(shí)，在解剖裸化及淋巴結(jié)清掃時(shí)大大縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量較對(duì)照組也明顯減少。隨訪6～42個(gè)月，中位隨訪時(shí)間25月，兩組患者無(wú)瘤生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。沈薦等[11]研究同樣表明，高位結(jié)扎及低位結(jié)扎IMA在局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、術(shù)后5年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，我們認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)用MSCTA技術(shù)進(jìn)行IMA三維重建與分型，精確測(cè)量IMA長(zhǎng)度及IMA根部到LCA根部距離，使手術(shù)更加精準(zhǔn)，手術(shù)流程進(jìn)一步優(yōu)化，且沒(méi)有加重患者檢查負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得我們應(yīng)用與推廣。