張文獻(xiàn)，祝遠(yuǎn)芝，趙勝彪

（曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

分叉病變是冠心病病變之一，按照冠狀動(dòng)脈分叉病變的病理特征，應(yīng)采取不同的介入治療方法和器材，該病介入治療具有較高的挑戰(zhàn)性，采取有效的治療方式能提升治療成功率，減少介入治療對(duì)有關(guān)分支血管的影響[1]。分叉病變是冠狀動(dòng)脈介入治療常見疾病，具有手術(shù)難度大、治療成功率低、再狹窄率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。因此，選擇更優(yōu)的手術(shù)方案始終是醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)[2]。常規(guī)球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療分叉病變效果并不理想，成功率較低，并發(fā)癥和再狹窄率較高，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)以及冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)的運(yùn)用也不能得到明顯臨床改善效果，早期支架盡管可以降低并發(fā)癥和血管再狹窄發(fā)生率，但對(duì)分叉病變的治療效果依然欠佳，對(duì)分叉病變的治療策略一直是爭(zhēng)議不斷的課題[3]。相關(guān)研究表明，為冠脈分叉病變使用藥物洗脫支架，能減少介入治療后再狹窄發(fā)生率，對(duì)于分支未受累的分叉病變而言，使用支架植入是治療的首選方式[4]。基于此，本研究選取2019 年8 月至2020年8 月本院收治的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者作為研究對(duì)象，旨在探討西羅莫司藥物洗脫支架治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 8 月至 2020 年 8 月本院收治的100例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組，每組50例。常規(guī)組男26 例，女24 例；年齡 44～77 歲，平均（53.45±7.21）歲；分支血管直徑2～3 mm；不穩(wěn)定性心絞痛27 例，心肌梗死23 例；合并糖尿病11 例，合并原發(fā)性高血壓30 例，合并高脂血癥11 例。實(shí)驗(yàn)組男 27 例，女 23 例；年齡 43～76 歲，平均（52.36±6.49）歲；分支血管直徑2.5～3.1 mm；不穩(wěn)定性心絞痛24例，心肌梗死26例；合并糖尿病12例，合并原發(fā)性高血壓31例，合并高脂血癥10例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：主干和分支血管直徑＞2 mm；經(jīng)造影證實(shí)為分叉病變；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書；本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18或＞80歲者；嚴(yán)重鈣化者；合并心力衰竭者；肝腎功能不全者；無法耐受長(zhǎng)期抗血小板治療者；持續(xù)性心房顫動(dòng)者；預(yù)期生存期＜1年；依從性差者。

1.2 方法 常規(guī)組采用藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前冠脈內(nèi)靜脈推注200 μg 硝酸甘油，藥物涂層球囊的直徑和血管直徑比率為0.8～1.0，貼壁擴(kuò)張時(shí)間＞45 s，擴(kuò)張藥物球囊時(shí)使用命名壓為7～8 atm，藥物涂層球囊擴(kuò)張覆蓋預(yù)處理位置長(zhǎng)度，且覆蓋面積長(zhǎng)于邊緣2～3 mm，藥物球囊打開后2 min內(nèi)將其送至病變位置并釋放。術(shù)后進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，連續(xù)治療6個(gè)月以上，之后長(zhǎng)期服用阿司匹林。

實(shí)驗(yàn)組采用西羅莫司藥物洗脫支架治療，按照血管大小選取長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)闹Ъ?，施術(shù)者決定騎跨分支開口，按照支架貼壁狀況選取合適的壓力擴(kuò)張，由施術(shù)者選取擴(kuò)張壓力和是否實(shí)施非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張。手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后造影沒有明顯殘余狹窄，分支血管開口沒有閉塞，沒有血栓和內(nèi)膜撕裂情況。術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療，連續(xù)治療12個(gè)月以上，之后長(zhǎng)期服用阿司匹林。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者造影和術(shù)后情況、再狹窄率、不良心血管事件發(fā)生情況。造影和術(shù)后情況包括術(shù)前狹窄程度、術(shù)前病變長(zhǎng)度、造影時(shí)最小管腔直徑、術(shù)后最小管腔直徑、復(fù)查時(shí)最小管腔直徑5個(gè)方面；不良事件包括急性心肌梗死、心絞痛、低血壓、血腫、胸痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再狹窄率、不良事件發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組患者再狹窄率、不良事件發(fā)生率低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組再狹窄率、不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組造影、術(shù)后情況比較 兩組術(shù)前狹窄程度、術(shù)前病變長(zhǎng)度、造影時(shí)最小管腔直徑、術(shù)后最小管腔直徑、復(fù)查時(shí)最小管腔直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組造影、術(shù)后情況比較（）

表2 兩組造影、術(shù)后情況比較（）

組別常規(guī)組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)50 50術(shù)前狹窄程度（%）85.40±5.91 86.21±7.36 0.606 7 0.545 4術(shù)前病變長(zhǎng)度（mm）19.74±4.38 21.04±4.43 1.475 5 0.143 3造影時(shí)最小管腔直徑0.47±0.28 0.39±0.26 1.480 4 0.142 0術(shù)后最小管腔直徑2.64±0.15 2.63±0.37 0.177 1 0.859 8復(fù)查時(shí)最小管腔直徑2.43±0.52 2.31±0.57 1.099 7 0.274 1

3 討論

近年來，隨著冠心病介入治療的不斷深入，冠狀動(dòng)脈分叉病變逐漸增多，分叉病變是因?yàn)榉植嫖恢镁哂休^高的剪切力以及渦流，容易導(dǎo)致冠脈內(nèi)膜的損傷以及粥樣硬化斑塊，對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療，一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域的難題[5]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入是冠心病的主要治療方式，能有效重建血運(yùn)，改善患者臨床癥狀，盡管藥物涂層支架能減少再狹窄發(fā)生率，但支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率依然較高，研究表明，分叉病變血管狹窄發(fā)生率更高，因此，需尋求一種合理有效的方式降低分叉病變狹窄發(fā)生率[6]。支架置入術(shù)是冠狀動(dòng)脈分叉病變的常用手段，該治療方式比較簡(jiǎn)單，僅在主支置入支架，使其覆蓋分支開口，最后吻合球囊擴(kuò)張，可糾正支架變形，獲得最佳治療效果，而使用分支支架術(shù)則需滿足一定條件，包括分支直徑超過3 mm，或術(shù)中發(fā)生血管閉塞、夾層以及血流阻礙[7]。但是，受冠狀動(dòng)脈分叉病變復(fù)雜性的影響，分叉病變依然是介入治療的難點(diǎn)，通過支架術(shù)處理分叉病變盡管可以提升治療成功率，但依然有分支閉塞情況和再狹窄情況發(fā)生，而使用藥物支架對(duì)分叉病變進(jìn)行處理可以降低再狹窄發(fā)生率，但術(shù)中對(duì)分支病變的處理依然需要研究探討。支架內(nèi)再狹窄的原因?yàn)橹Ъ軆?nèi)新生內(nèi)膜增殖，而藥物洗脫支架置入后，能夠緩慢釋放對(duì)內(nèi)膜增生進(jìn)行抑制的藥物，從而實(shí)現(xiàn)減少再狹窄的目的[8-9]。近年來，國(guó)內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)表明，藥物洗脫支架可以降低靶血管再狹窄率，能夠減少臨床心血管事件的產(chǎn)生，目前對(duì)于分叉病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，最常用的是主支血管置入支架，邊支必要時(shí)置入支架，我國(guó)根據(jù)必要性支架置入術(shù)原則使用藥物洗脫支架處理主支病變，必要時(shí)使用藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變。藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)是一種新型介入治療方式，國(guó)內(nèi)應(yīng)用逐漸廣泛，該治療手段可減輕內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，有效治療支架內(nèi)再狹窄、小血管病變，相關(guān)研究證實(shí)，藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變具有較佳的安全性和有效性[10-11]。本研究結(jié)果顯示，使用藥物洗脫支架的治療效果，與使用藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)的治療效果相當(dāng)，表明藥物洗脫支架治療方式具有安全性和有效性。

綜上所述，西羅莫司藥物洗脫支架應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈分叉病變中，可降低不良事件發(fā)生率，減少術(shù)后再狹窄率，具有安全性和有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。