寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(750004) 吳 晶 郎 穎

【提 要】 目的 分析基于時間序列的寧夏縣級公立綜合醫(yī)院的運(yùn)行效率及其影響因素。方法 采用DEA-C2R與DEA-BC2模型、Malmquist指數(shù)模型以及Tobit回歸評價縣級公立醫(yī)院2000-2018年的總體效率、效率的動態(tài)變化以及效率的影響因素。結(jié)果 14家醫(yī)院總體效率值偏低且各醫(yī)院有效年份較少，醫(yī)改前后綜合技術(shù)效率與純技術(shù)效率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)且醫(yī)改后高于醫(yī)改前，從2018年各醫(yī)院投影值分析來看，存在投入過剩以及產(chǎn)出不足等問題。2000-2018年，全要素生產(chǎn)指數(shù)(TFP)總體處于退步趨勢，其中技術(shù)效率是阻礙TFP提升的主要原因。Tobit回歸得出地區(qū)生產(chǎn)總值、實(shí)際開放床位數(shù)、每職工人均門急診工作量以及每職工人均住院量與醫(yī)院運(yùn)行效率呈正相關(guān)，與固定資產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 對不同醫(yī)院采取差異化的策略，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高資源利用率，從而提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率是指在給定衛(wèi)生資源條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的實(shí)現(xiàn)以及目標(biāo)的完成情況?？茖W(xué)評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率有助于衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化，從而滿足人民群眾的健康需求。以寧夏為例，近20年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中縣級醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)增加了121.02%、床位數(shù)增加了194.39%、衛(wèi)生技術(shù)人員增加了137.38%。投入的增加是否帶來了相應(yīng)產(chǎn)出的增加，資源利用率如何，是衛(wèi)生政策者關(guān)心的焦點(diǎn)問題，也是本文研究的主要內(nèi)容。

國外關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)效率測量的典型框架如下。宏觀衛(wèi)生系統(tǒng)效率的評價框架有：《2000年世界衛(wèi)生報告》[1]首次提出了用以分析不同國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效的框架；該框架是對衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)鍵產(chǎn)出結(jié)果和效率評價的過程，對于測量衛(wèi)生系統(tǒng)績效具有劃時代的意義；借鑒WHO評價框架建構(gòu)的OECD國家評價框架，以健康結(jié)果、反應(yīng)和可及性、籌資/衛(wèi)生費(fèi)用為主要目標(biāo)評價人群健康的平均水平以及分布情況[2]；由世界銀行與哈佛大學(xué)聯(lián)合構(gòu)建的衛(wèi)生改革與發(fā)展理論框架以衛(wèi)生系統(tǒng)績效為出發(fā)點(diǎn)，圍繞衛(wèi)生系統(tǒng)的最終產(chǎn)出分析籌資、組織、支付、管制和宣傳與教育五個調(diào)控閥門的作用[3]。微觀衛(wèi)生系統(tǒng)的測量基本沿用Farell于1957年提出的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)。在評價醫(yī)院相對效率時所采用的該模型，具有應(yīng)用范圍廣、對指標(biāo)的評價有較高的靈敏度和可靠性等優(yōu)勢[4]。我國學(xué)者也對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率做了相關(guān)研究，霍海英等[5]利用DEA-C2R、DEA-BC2模型計(jì)算廣西26家縣級醫(yī)院的相對效率，王麗君等[6]采用EDA與Tobit回歸分析山東省101家縣級中醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)效率及影響效率的因素，許小蘭[7]采用DEA-C2R、DEA-BC2及Malmquist指數(shù)模型分析重慶市2009-2016年81家縣級醫(yī)院的靜態(tài)與動態(tài)效率。

綜上所述，國內(nèi)學(xué)者對于DEA方法的應(yīng)用已較為成熟，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率研究以測算靜態(tài)效率為主，缺乏動靜態(tài)效率結(jié)合分析及時間序列研究。本研究采用EDA中的C2R、BC2模型、Malmquist指數(shù)模型以及Tobit回歸，評價寧夏縣級公立醫(yī)院2000-2018年的靜態(tài)、動態(tài)效率以及探析效率的影響因素。

研究資料與方法

1.資料來源

本研究以寧夏14所縣級人民醫(yī)院為決策單元(DMU)，搜集決策單元的總收入、總支出、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)、固定資產(chǎn)等投入產(chǎn)出指標(biāo)，2000-2006年的相關(guān)數(shù)據(jù)來源為寧夏《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料》紙質(zhì)版，2007-2018年相關(guān)數(shù)據(jù)來源為《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報》網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)；寧夏各縣區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展資料來源為《2000-2019年統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.研究方法

利用excel 2016、SPSS 22.0、DEAP 2.1及Stata 15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。本研究采用DEA最常見、應(yīng)用最廣泛的C2R與BC2模型[8]計(jì)算寧夏14所縣級公立綜合醫(yī)院(DMU)2000-2018年度的綜合技術(shù)效率(TE)、純技術(shù)效率(PTE)及規(guī)模效率(SE)，且TE為SE與PTE的乘積[9]。利用Malmquist指數(shù)模型分析樣本醫(yī)院效率在調(diào)查期間的動態(tài)變化情況，該指數(shù)可測量全要素生產(chǎn)率(TFP)，指既定的投入要素不變，仍然增加的生產(chǎn)量。再將DEA測算出的效率值作為因變量，以醫(yī)院的外部環(huán)境及內(nèi)部影響因素作為自變量，擬合基于樣本醫(yī)院調(diào)查期間面板數(shù)據(jù)的Tobit回歸模型，探討影響醫(yī)院效率的因素。

結(jié) 果

1.評價指標(biāo)的選擇

根據(jù)文獻(xiàn)回顧，結(jié)合指標(biāo)的可獲得性、重要性、代表性、穩(wěn)定性及獨(dú)立性等要求[5]，初步確定候選指標(biāo)，產(chǎn)出指標(biāo)有：總收入(Y1)、門急診人次(Y2)、出院人數(shù)(Y3)以及病床使用率(Y4)；投入指標(biāo)有：總支出(X1)、在職職工數(shù)(X2)、實(shí)際開放床位數(shù)(X3)以及固定資產(chǎn)總值(X4)。指標(biāo)篩選時將某些指標(biāo)進(jìn)行同趨化處理，其中，Y4并不是越高越好，國家二級醫(yī)院評價指標(biāo)中做出規(guī)定，病床使用率的范圍在80%～90%之間，即當(dāng)Y4<80%時，其同趨勢化值為Y4/80%，當(dāng)Y4>90%時，其同趨勢化值為(80/90)×[1-(Y4-90%)/90%][10]。

通過相關(guān)性與變異系數(shù)分析進(jìn)一步篩選指標(biāo)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Y4與其他指標(biāo)均不相關(guān)，變異系數(shù)的結(jié)果表明Y4的變異系數(shù)小于其他指標(biāo)。因此，可考慮剔除Y4，即最終評價指標(biāo)為3個產(chǎn)出指標(biāo)，4個投入指標(biāo)。其中Y1、Y2、Y3為產(chǎn)出變量，X1、X2、X3、X4為投入變量，指標(biāo)的選取符合“大拇指原則”[11](評價指標(biāo)不能超過決策單元數(shù)的1/2)。指標(biāo)基本情況詳見表1。

表1 寧夏縣級公立綜合醫(yī)院 2000-2018年產(chǎn)出與投入指標(biāo)基本情況

2.基于C2R與BC2模型樣本醫(yī)院效率的測量結(jié)果

利用C2R與BC2模型測得2000-2018年14家縣級公立綜合醫(yī)院的平均效率結(jié)果顯示，總技術(shù)效率(TE)中，彭陽縣人民醫(yī)院的平均效率最高(0.897)，青銅峽市人民醫(yī)院平均效率最低(0.714)。海原縣人民醫(yī)院的總體有效(TE=1)年份最多，占42.86%；純技術(shù)效率(PTE)中，涇源縣人民醫(yī)院的平均效率最高(0.977)，惠農(nóng)縣人民醫(yī)院平均效率最低(0.793)。涇源縣人民醫(yī)院的技術(shù)有效(PTE=1)年份最多，達(dá)到92.86%；規(guī)模效率(SE)中，彭陽縣人民醫(yī)院的平均效率最高(0.993)，西吉縣人民醫(yī)院的平均效率最低(0.846)。海原縣人民醫(yī)院的規(guī)模有效(SE=1)年份最多，占42.86%。詳見表2。

表2 基于C2R與BC2模型樣本醫(yī)院效率的測量結(jié)果

以PTE(橫軸)和SE(縱軸)的均值為參考建立標(biāo)準(zhǔn)四象限，將14家縣級綜合公立醫(yī)院劃分為4個區(qū)域，分別表示為Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)內(nèi)表示PTE和SE都大于均值，該區(qū)域內(nèi)包括鹽池縣、海原縣、隆德縣、彭陽縣人民醫(yī)院；Ⅱ區(qū)內(nèi)表示PTE小于均值且SE大于均值，該區(qū)域內(nèi)包括賀蘭縣、永寧縣、惠農(nóng)區(qū)、靈武市人民醫(yī)院；Ⅲ區(qū)PTE和SE都小于均值，該區(qū)域內(nèi)包括同心縣、中寧縣、西吉縣、青銅峽市人民醫(yī)院；Ⅳ區(qū)內(nèi)表示PTE大于均值而SE小于均值，該區(qū)域內(nèi)包括平羅縣和涇源縣人民醫(yī)院。詳見圖1。

圖1 樣本醫(yī)院效率象限分布圖

將2009年作為時間節(jié)點(diǎn)，2000-2008年為醫(yī)改前，2009年為醫(yī)改政策實(shí)施年，2010-2018年為醫(yī)改后，采用配對樣本t檢驗(yàn)[12]分析醫(yī)改前后14所縣級醫(yī)院總技術(shù)效率、純技術(shù)效率以及規(guī)模效率是否有差異。結(jié)果顯示，TE以及PTE差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且醫(yī)改后醫(yī)院的效率值大于醫(yī)改前的效率值。詳見表3。

表3 醫(yī)改前后樣本醫(yī)院效率值差異性分析

3.2018年縣級醫(yī)院非DEA有效投影值分析

以2018年為例，對14所縣級醫(yī)院進(jìn)行投影分析。分析投影值得出，投入指標(biāo)中實(shí)際開放床位數(shù)與固定資產(chǎn)總值明顯處于低效狀態(tài)，投入相對過剩，實(shí)際開放床位數(shù)應(yīng)較目前的數(shù)量減少2.72%，固定資產(chǎn)總值應(yīng)減少11.63%為宜；產(chǎn)出指標(biāo)中總收入、門急診人次以及出院人數(shù)等產(chǎn)出上相對不足，且應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上分別增加22.36%、33.60%、18.49%，增大醫(yī)院產(chǎn)出，從而提高運(yùn)營效率。詳見表4。

表4 2018年樣本醫(yī)院非DEA有效投影值分析

4.基于Malmquist指數(shù)模型的樣本醫(yī)院運(yùn)行效率分析

樣本醫(yī)院TFP時間變化趨勢的分析可得出，2000-2018年的平均全要素生產(chǎn)指數(shù)為1.017，出現(xiàn)7.1%的退步。其中，9家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)效率>1.000，5家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)效率<1.000。樣本醫(yī)院的生產(chǎn)技術(shù)平均每年以1.8%的速度在增加；技術(shù)效率為99.9%，表明綜合醫(yī)院缺乏效率，以每年0.1%的速度在下降，這主要是由純技術(shù)效率缺乏造成的；但在技術(shù)效率進(jìn)步與技術(shù)下降的綜合下，全要素生產(chǎn)效率平均每年以1.7%的速度在增長。

5.樣本醫(yī)院效率影響因素分析

利用Tobit回歸模型進(jìn)一步探析樣本醫(yī)院效率的影響因素，將DEA測算得到的綜合效率值作為因變量，以院外因素地區(qū)生產(chǎn)總值和縣域人口總數(shù)，院內(nèi)因素實(shí)際開放床位數(shù)、固定資產(chǎn)、每職工人均門急診工作量以及每職工人均住院量為自變量。基于2008-2018年的面板數(shù)據(jù)擬合Tobit回歸模型。結(jié)果顯示，在0.05的水平下，縣級醫(yī)院綜合效率與所在地區(qū)生產(chǎn)總值、每職工人均門急診工作量以及每職工人均住院量呈正相關(guān)，與固定資產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)，與縣域人口總數(shù)及實(shí)際開放床位數(shù)無相關(guān)關(guān)系。詳見表5。

表5 樣本醫(yī)院運(yùn)行效率Tobit回歸模型結(jié)果

討論與建議

1.實(shí)施差異化策略，提升醫(yī)院運(yùn)營效率

效率測算結(jié)果顯示，雖通過醫(yī)改前后醫(yī)院效率值的差異性分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)改后醫(yī)院總體有效率高于醫(yī)改前且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各醫(yī)院運(yùn)行效率仍處于較低的狀態(tài)。根據(jù)研究劃分的四象限區(qū)域，對于不同的醫(yī)院應(yīng)采用差異化的策略以提升運(yùn)行效率。位于Ⅰ區(qū)醫(yī)院是運(yùn)行效率相對較高的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)院內(nèi)的精細(xì)化管理，使其在保持原有優(yōu)勢的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升運(yùn)營效率；位于Ⅱ區(qū)醫(yī)院PTE小于均值，隨著公立醫(yī)院深化改革的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，但技術(shù)、衛(wèi)生人力資源的匱乏導(dǎo)致總體效率提升緩慢[10]。因此，該區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生人才的引進(jìn)，通過政府財政支持構(gòu)建較為完善的隊(duì)伍建設(shè)制度，醫(yī)院自身也要積極運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)，提高資源利用率，從而提升純技術(shù)效率；位于Ⅲ區(qū)的醫(yī)院，政府應(yīng)加大對此類醫(yī)院的支持以擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，醫(yī)院也應(yīng)完善管理體制，加強(qiáng)科室的系統(tǒng)評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，通過整合醫(yī)院資源提高運(yùn)行效率；位于Ⅳ區(qū)的醫(yī)院政府應(yīng)加大投入的力度，但應(yīng)避免“粗放式”投入，合理有效地擴(kuò)大此類醫(yī)院的規(guī)模，使其向Ⅰ區(qū)靠近。

2.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高資源利用率

動態(tài)效率分析結(jié)果顯示，TFP呈退步趨勢。從其分解因素來看，技術(shù)效率的退步是首要原因。技術(shù)效率變化是由純技術(shù)效率變化與規(guī)模效率變化乘積得到，有研究認(rèn)為技術(shù)效率的退步是由于醫(yī)院存在醫(yī)療資源配置不合理以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)應(yīng)用程度不充足造成的[11]。但在實(shí)際情況中，基層組織在人才招聘以及人才保持方面存在一定程度的困難，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年寧夏地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員中執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比為32.24%，除區(qū)級、市級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)，縣級醫(yī)院中具有醫(yī)師資格證書的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量更不樂觀，余新艷等人在研究中提到目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不能為患者提供優(yōu)質(zhì)的心電圖服務(wù)，可見基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏具有醫(yī)師資格以及掌握具體醫(yī)療設(shè)備操作技能的衛(wèi)技人員。因此，政府應(yīng)加大人才引進(jìn)的政策和資金支持的力度，增加醫(yī)院自主招聘的權(quán)利，簡化招聘流程，使醫(yī)院急需的專業(yè)人才在短時間內(nèi)及時得到補(bǔ)充；另外也應(yīng)加強(qiáng)縣級醫(yī)院對先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，可借助分級診療制度，加強(qiáng)縣級醫(yī)院與上級醫(yī)院技術(shù)培訓(xùn)與交流，促進(jìn)投入的衛(wèi)生資源能得到充分有效的利用，從而提升運(yùn)行效率。

3.關(guān)注內(nèi)涵式發(fā)展，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)產(chǎn)出與投入

Tobit回歸結(jié)果表明，內(nèi)、外部因素共同影響醫(yī)院運(yùn)行效率。從外部來看，國民生產(chǎn)總值與效率呈正相關(guān)，這可能與居民收入水平越高，對醫(yī)療服務(wù)的需求增大有關(guān)；從內(nèi)部看，每職工人均門急診工作量以及每職工人均住院量與效率呈正相關(guān)，這表明部分醫(yī)務(wù)工作者的能力沒有得到完全發(fā)揮，與固定資產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)，這可能與縣級醫(yī)院較少的就醫(yī)流量和較為充足的固定資產(chǎn)不匹配的原因相關(guān)。加之對2018年非DEA有效醫(yī)院投影值分析發(fā)現(xiàn)，投入指標(biāo)中實(shí)際開放床位數(shù)與固定資產(chǎn)處于低效狀態(tài)，存在一定程度的浪費(fèi)，總收入、門急診人次及出院人數(shù)等產(chǎn)出指標(biāo)相對不足，應(yīng)減少固定資產(chǎn)、實(shí)際開放床位數(shù)的投入；在職職工人數(shù)已達(dá)到較為適宜的狀態(tài)，增加門急診人次數(shù)以及住院人數(shù)，提高每職工人均門急診工作量以及每職工人均住院量可在一定程度增大產(chǎn)出，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)產(chǎn)出與投入以帶動醫(yī)院綜合效率的提升。