王 云，韓小紅

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院，江蘇 210006

Stanford A 型主動脈夾層是一種嚴重威脅生命的心血管疾病，急性期死亡率高，手術治療是目前首選的治療方案[1]。既往研究表明，對全身麻醉1 h 以上的手術病人積極采取主動保溫措施，可有效降低圍術期低體溫的發(fā)生[2-4]，因此，體溫管理是主動脈夾層手術中不可或缺的一部分。本研究旨在探討亞專科標準化體溫管理方案對圍術期體溫管理的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月—2021 年3 月在我院實施主動脈夾層手術的124 例病人。納入標準：①年齡18～65 歲，能充分理解研究內容并簽署知情同意書；②術前核心體溫36.5～37.5 ℃；③在全身麻醉下正中開胸，采用升主動脈置換+全弓置換+象鼻支架置入術。排除標準：①體重＜40 kg 或＞100 kg；②術前核心體溫＜36.5 ℃或＞37.5 ℃；③術前存在雙下肢缺血；④術中手術方式改變；⑤24 h 內病人死亡。其中男101 例，女23 例；年齡（57.2±6.7）歲；手術時間6～10（8.8±1.2）h，其中深低溫停循環(huán)時間15～28（19.8±1.1）min。隨機分為對照組和觀察組，兩組病人年齡、性別、體質指數（BMI）、合并癥等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 在術前保溫、術中溫度管理及延續(xù)保溫方面采用常規(guī)方法流程，詳見圖1。

圖1 對照組體溫管理流程

1.2.2 觀察組 在術前保溫、術中溫度管理及延續(xù)保溫方面采用亞?？茦藴驶w溫管理流程，詳見圖2。

圖2 觀察組亞?？茦藴驶w溫管理流程

1.3 評價指標

1.3.1 體溫變化 ①圍術期體溫變化情況，時間點包括進入手術室時(T1)、CPB 開始前(T2)、停機后(T3)、停機后60 min(T4)、皮膚縫合時(T5)及手術結束后60 min(T6)。②低體溫發(fā)生率。體外循環(huán)結束后至病人轉運期間核心體溫＜36.0 ℃視為低體溫。溫度監(jiān)測方法：入室后耳溫槍測量鼓膜溫度；留置測溫尿管后膀胱溫探頭連接尿管并和體外循環(huán)設備連接，持續(xù)監(jiān)測膀胱溫；全身麻醉后放置鼻咽溫探頭。

1.3.2 傷口愈合情況和壓力性損傷發(fā)生率 于術后3 d 內進行評價，壓力性損傷的分級及評定標準參照2019 版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》，Ⅰ期為指壓不變白的紅腫，皮膚完整性良好；Ⅱ期為局部真皮層缺損；Ⅲ期為全皮層缺損；Ⅳ期為組織全程缺損；不可分期即深度未知的全皮層皮膚和組織缺失，分級越高壓力性損傷情況越嚴重。傷口愈合不良判定標準：傷口出現紅腫、滲液，除去胸骨不穩(wěn)定因素，病人出現上述任一情況即認定為傷口愈合不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0 軟件對數據進行分析和處理，定量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人體溫情況比較（見表2）

表2 兩組病人體溫情況比較（±s） 單位：℃

表2 兩組病人體溫情況比較（±s） 單位：℃

組別觀察組對照組P例數64 60 T1 36.7±0.6 36.9±0.5 0.445 T2 35.8±0.4 35.2±0.3 0.042 T3 35.9±0.5 35.1±0.4 0.033 T4 35.5±0.6 35.0±0.7 0.041 T5 35.6±0.3 35.1±0.5 0.022 T6 36.1±0.6 35.3±0.3 0.034

2.2 兩組病人傷口愈合情況、壓力性損傷發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人傷口愈合情況、壓力性損傷發(fā)生率比較 單位：例

3 討論

3.1 體溫管理的意義 核心體溫是指體腔深部溫度，體溫調節(jié)中樞通過自身調節(jié)使得機體產熱及散熱保持動態(tài)平衡，以維持核心體溫相對恒定。實施全身麻醉后病人核心體溫即開始向外周轉移，呈線性下降，核心體溫下降過快會激發(fā)內源性血管收縮、心律失常等心血管系統(tǒng)意外發(fā)生率增高，有50%～70%的病人在全身麻醉后會出現較為明顯的低體溫，可引起凝血功能障礙、延長麻醉蘇醒時間、切口感染率增加[5-6]。主動脈夾層手術因為消毒范圍廣、手術創(chuàng)傷大、時間長、出血量大，術中需要采用深低溫停循環(huán)等原因，術后低體溫發(fā)生率高，如不采取有效的保溫措施，有一半病人復蘇期體溫低于36 ℃[7]。因此，應將主動脈夾層手術病人作為體溫管理的重點對象。

3.2 亞專科標準化體溫管理方案可降低低體溫發(fā)生率 主動脈夾層手術時長6～12 h，甚至更長，對體溫管理要求高。病人入室前，將室溫調至24 ℃，水溫毯調節(jié)至38 ℃，預加溫手術床，以減少非計劃性低體溫的發(fā)生率，提高病人的手術應激能力[7]；手術過程中采取膀胱溫和鼻咽溫同步監(jiān)測[8]，病人如放置漂浮導管則行肺動脈漂浮導管的溫度監(jiān)測，以精確地監(jiān)控病人體溫的變化[9]；體外循環(huán)建立后巡回護士應配合體外循環(huán)醫(yī)師緩慢、逐步降溫，降溫速率為0.5 ℃/min，保持鼻咽溫和膀胱溫差異在2 ℃以內，以減少心房顫動時間，同時可確保腦組織充分降溫，減少腦部并發(fā)癥的發(fā)生；恢復灌注后平穩(wěn)緩慢階梯式升溫，可以避免腦氧合不足導致發(fā)生術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥[10]；升溫期間水溫毯溫度保持在37.5 ℃，心臟復蘇后水溫毯升至40 ℃，并采用輸血、輸液、沖洗液加溫等措施，持續(xù)行核心體溫監(jiān)測，如低于36 ℃加用一次性充氣式保溫毯，維持病人體溫在36.5 ℃，直至送返重癥監(jiān)護室。設立亞?？茦藴驶w溫管理方案，能使手術室護士對主動脈夾層手術體溫管理行之有據，落實各項措施時采取統(tǒng)一標準流程，可明顯降低低體溫的發(fā)生率，改善主動脈夾層病人的預后。

3.3 亞?？茦藴驶w溫管理方案有助于改善傷口愈合情況 低體溫會抑制免疫系統(tǒng)，使細胞所介導的免疫反應下降，造成機體對細菌殺傷力減弱，抵抗力大大下降[11-12]。同時，核心體溫低會觸發(fā)體溫調節(jié)中樞，使血管收縮，組織細胞內含氧量降低，切口感染風險增加。本研究顯示，亞?？茦藴驶w溫管理方案相較常規(guī)方案，傷口愈合率有增加趨勢。

3.4 亞?？茦藴驶w溫管理方案有助于降低壓力性損傷發(fā)生率 主動脈夾層手術術中需采取深低溫停循環(huán)的技術手段，隨著體外循環(huán)時間增加，轉流過程中紅細胞破壞率直線上升，紅細胞的攜氧能力嚴重下降，同時由于體外循環(huán)期間的低灌注狀態(tài)，各臟器組織持續(xù)缺血缺氧，深低溫停循環(huán)導致的低體溫狀態(tài)使得臟器組織缺血缺氧狀態(tài)進一步加重，從而導致壓力性損傷[13]；另外，此類病人多有高血壓病史，小動脈往往受累，毛細血管的灌注易出現問題，也會造成皮膚組織的損傷。因此，在手術過程中標準化管理好病人體溫，減少組織氧耗，可降低壓力性損傷的發(fā)生率。同時應采取一些保護措施，在給病人使用冰帽時注意防護，本研究統(tǒng)一采用治療巾加重點部位棉紙保護，并在各受壓部位預防性使用了減壓貼，效果良好。

4 小結

隨著醫(yī)療臨床專業(yè)亞?？频陌l(fā)展，護理專科化的發(fā)展也成為趨勢[14-15]，降低低體溫發(fā)生率是提升心外科尤其是主動脈夾層手術病人手術室精細化管理的重要環(huán)節(jié)之一，亞?？茦藴驶w溫管理方案體現了手術室亞專科管理工作的實踐和延伸，更加規(guī)范和細化了手術室體溫保護標準化的流程，針對性強，切實有效，體現了良好的實用性，可進一步提升手術室的護理質量。