陳 靜，徐寶玲，呂 珊，左 蕾，徐 博，楊秀玲，蘇 潔，李小娟，劉麗文

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西 710032

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種較常見的遺傳性心肌病，以心臟室間隔肥厚和二尖瓣收縮期前向運動引起左心室流出道梗阻為主要特征。病人心肌纖維化、瘢痕形成可誘發(fā)惡性心律失常，進而導致猝死，嚴重威脅人類健康。有文獻報道，HCM 中存在左心室流出道梗阻的梗阻性肥厚型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是青壯年最主要的猝死病因[1]。HOCM 傳統(tǒng)治療的主要方法有外科手術切除異常肥厚的室間隔組織（改良Morrow 手術）[2]和經(jīng)皮室間隔心肌化學（酒精）消融術[3]。2016 年，我院劉麗文教授團隊首創(chuàng)Liwen 術式治療HOCM，即經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA），是在全身麻醉下經(jīng)胸超聲心動圖引導下將射頻針經(jīng)心尖直接穿刺至室間隔肥厚部位，利用射頻高溫造成肥厚心肌細胞凝固性壞死，同時使周圍血管凝固切斷異常心肌血供，達到肥厚室間隔減容、左心室流出道增寬的目的，從而改善HOCM 病人臨床癥狀[4]。隨著Liwen 術式的實施例數(shù)快速增加，但未有這種新術式護理方法的研究報道。因此，亟須對這種新術式臨床效果與特殊的護理評估與管理經(jīng)驗進行總結。本研究創(chuàng)建了“改良HOCM 病人病情護理評分體系”與基于術后3 項核心指標的個體化護理管理策略，應用于病人中取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016 年—2020 年西京醫(yī)院心血管外科二病區(qū)收治的108 例行Liwen 術式治療的

HOCM。

1.2 手術方法 病人全身麻醉后取左側臥位。在超聲心動圖引導下選擇心尖部的最佳穿刺途徑。通過穿刺引導架插入射頻電極針，經(jīng)胸骨旁肋間進針，依次穿過皮膚、皮下組織、胸壁肌肉、心外膜和心尖部，沿室間隔中央部進入前室間隔基底部肥厚部位。啟動功率設置為20 W 后打開射頻機，根據(jù)病人病情逐步增大功率、變換射頻針深度與角度漸進消融室間隔肥厚部位。消融后撤除射頻電極針，再次行心肌聲學造影檢查，顯示室間隔消融區(qū)內(nèi)無明顯心肌灌注后，將病人送至重癥監(jiān)護室監(jiān)護。

1.3 術前護理評估與措施

1.3.1 術前護理準備 ①心理評估與護理：曾出現(xiàn)過暈厥、有心肺復蘇史的病人往往不良體驗深刻，心理創(chuàng)傷大，需強化心理護理。可詳細向病人介紹該微創(chuàng)手術的方法優(yōu)勢，利用成功病例鼓勵樹立病人戰(zhàn)勝病魔信心，確保病人情緒穩(wěn)定。術前晚可適當給予地西泮起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠作用。②皮膚準備：該術式常規(guī)在左側胸壁鎖骨中線第四肋間或第五肋間區(qū)域靠近心尖部穿刺，但為防止出血等意外發(fā)生，需緊急開胸甚至建立體外循環(huán)，因此術前備皮區(qū)域應與常規(guī)體外循環(huán)手術相同。③胃腸道準備：按全身麻醉手術要求，術前禁食8 h、禁水4 h。④藥物禁忌：術前避免使用硝酸酯類及洋地黃類藥物以防加重左心室流出道梗阻。

1.3.2 基于改良HOCM 病人病情評分體系的構建 此評分體系為該術式的特殊評估項目。HOCM病人常常癥狀與病情不符，部分病人癥狀不明顯，但病情非常嚴重，甚至有院內(nèi)猝死風險。而且，病情嚴重的病人術后也更容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥，這些是護理工作的巨大挑戰(zhàn)。因此，準確評估病情是術后實施個體化護理的關鍵。本研究對文獻報道[5]的HOCM 猝死風險評估模型進行了改良（見表1），其中評分＜5 分為常規(guī)病情病人，5～8 分屬于重癥病人，≥9 分屬于危重癥病人。對于重癥病人與危重癥病人，術前需提高警惕，強化各項護理措施，增加每日巡查頻率與生命體征監(jiān)測頻率，避免使用血管擴張性藥物，嚴防心源性意外發(fā)生。

表1 改良HOCM 病人病情護理評分體系

1.4 術后護理管理

1.4.1 術后護理管理原則與措施 ①Liwen 術后護理原則：常規(guī)按急性心肌梗死病人進行護理管理，但對危重癥病人需高度重視Liwen 術式的特殊護理管理。②通常病人術后可快速清醒并脫離呼吸機輔助通氣，但仍需絕對臥床至少24 h，不宜早下床以預防直立性低血壓的發(fā)生。術后給予高熱量、低脂、低膽固醇、易消化的飲食，防治腹脹，保持大便通暢。③持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、尿量監(jiān)測72 h。術后保持出入量平衡，根據(jù)病人血壓、心率、中心靜脈壓、尿量與飲食狀況合理補液，嚴防輸液量過大加重心臟負擔或者液量不足造成循環(huán)不穩(wěn)定。④術后加強病人肺部護理，叩背、翻身，鼓勵病人咳嗽排痰、吹氣球，防止肺不張。由于手術胸壁創(chuàng)口在左側，術后易發(fā)生左側肺不張，因此術后右側臥位休息，并警惕氣胸或血胸發(fā)生。⑤術后24 h內(nèi)，每間隔4 h 行動脈血氣監(jiān)測1 次，及時發(fā)現(xiàn)、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。⑥由于60%～70%的HOCM 病人為家族性聚集性，呈常染色體顯性遺傳[6]。因此，病人術后也有嚴重的心理負擔，對于親屬，尤其是子女是否患病顧慮很大。護理人員在出院宣教中不僅對病人本人，對病人親屬也要加強心理疏導，解釋清楚疾病的遺傳基礎與致病基因，鼓勵病人親屬積極篩查監(jiān)測，做遺傳基因?qū)W檢測，使病人與親屬正確看待疾病。⑦出院后遵醫(yī)囑按時服藥，術后1 個月內(nèi)應以靜養(yǎng)為主，避免勞累、感冒、情緒激動與性生活，戒煙酒。每日早、中、晚監(jiān)測血壓、心率，如超出正常范圍及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。術后1 個月、6 個月返院復查，根據(jù)復查結果調(diào)整藥用法用量，遵醫(yī)囑適當體育鍛煉，逐步回歸正常生活。

1.4.2 基于術后3 項核心指標的個體化護理 此為該術式特殊性護理內(nèi)容。術后病人病情判斷對于制定個體化護理策略非常關鍵。術前評分＞6 分的病人，特別是＞9 分的病人，往往病情重、病情變化快。病人術后護理評估，除了觀察病人血壓、心率、血氧飽和度、出入量等一般指標外，術后超聲心動圖監(jiān)測、心電圖監(jiān)測與血漿中肌鈣蛋白水平變化3 項指標對于病人的預后判斷至關重要。①術后短期內(nèi)左心室流出道仍存在70 mmHg 以上壓力差，病人會出現(xiàn)竇性心動過速、心房顫動甚至室性心律失常，心前區(qū)持續(xù)疼痛伴有肌鈣蛋白持續(xù)維持在較高水平的病人病情重，需提高護理等級，強化個體化的護理，并確保各種搶救設備（如氣管插管套包、供氧設備、除顫儀、臨時起搏器）處于應急狀態(tài)。對于仍有流出道壓力差的病人，需延長動脈血壓監(jiān)測時間，強化藥物治療與液量管理，每日關注超聲心動圖壓力差下降情況，根據(jù)結果調(diào)整血管活性藥物用量與補液量。②高度重視血壓下降、心率增快情況，應用去甲腎上腺素、間羥胺等提高外周血管阻力藥物以維持循環(huán)穩(wěn)定。對于高危病人加強心電監(jiān)測，高度警惕室性期前收縮、心室顫動或高度房室傳導阻滯的發(fā)生，避免阿斯綜合征。增加動脈血氣監(jiān)測頻率，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。根據(jù)不同的心律失常類型針對性增加β 受體阻滯用量，并可考慮靜脈輸注或口服胺碘酮治療；對于高度傳導阻滯病人可應用激素與異丙腎上腺素治療，如2 周后無好轉(zhuǎn)，需安裝永久起搏器。③針對肌鈣蛋白水平持續(xù)高的病人，著重關注心臟收縮功能與血壓變化，嚴防低心排綜合征。應用極化液、鹽酸曲美他嗪、輔酶Q 等進行心肌營養(yǎng)治療。

1.5 收集資料 包括一般資料、術前合并癥、經(jīng)胸超聲心動圖數(shù)據(jù)、血液生化指標、機械通氣時間、心電圖結果、術后主要并發(fā)癥發(fā)生情況、術后正性肌力藥物與血管活性藥物使用情況。收集病人術后1 個月和6 個月的經(jīng)胸超聲心動圖數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 108 例病人中男66 例，女42 例，年齡15～79（54.3±19.7）歲。術前臨床表現(xiàn)：勞力性胸悶、胸痛、呼吸困難、活動受限，其中12 例病人有昏厥史，38 例有心律失常病史，16 例有高血壓病史，1 例腎功能不全，4 例甲狀腺功能異常。家族史：32 例有明確HOCM 家族病史，19 例有直系親屬的不明原因猝死史。查體：胸骨左緣第3 肋間～第4 肋間可聞及收縮期雜音。術前超聲心動圖提示左心收縮功能不全（左室射血分數(shù)≤50%）病人7 例。

2.2 手術早期結果與隨訪結果 全組病人無圍術期死亡及完全性房室傳導阻滯發(fā)生。超聲心動圖提示病人靜息狀態(tài)下術前左室流出道差壓（101.2±41.3）mmHg，二尖瓣反流量（11.2±4.8）mL。術后1 個月復查超聲心動圖，病人左室流出道差壓（24.5±12.8）mmHg，二尖瓣反流量（4.0±1.5）mL，與術前比較均顯著下降（P＜0.001）。術后2 例院內(nèi)發(fā)生血胸，1 例發(fā)生血氣胸，及時發(fā)現(xiàn)并給予相應處理后，無不良后果。術后6個月復查超聲心動圖，病人左室流出道差壓（20.5±9.0）mmHg，二尖瓣反流量（3.8±1.6）mL，與術前比較均顯著下降（P＜0.001）。病人癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量大幅提高。

2.3 護理評估與護理管理 本組術前評估≥9 分的危重癥組病人占全組病人的19.4%（21 例）；5～8 分重癥組病人占全組病人的51.9%（56 例），＜5 分的常規(guī)病情組病人占全組病人的28.7%（31 例）。術后危重癥組病人肌鈣蛋白水平、呼吸機輔助通氣時間、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素）與血管活性藥物（去甲腎上腺素、間羥胺）使用時間均顯著高于常規(guī)病情組（P＜0.001）。見表2。

表2 不同疾病危重程度病人術后第2 日肌鈣蛋白水平、術后呼吸機輔助通氣時間及正性肌力藥物與血管活性藥物使用時間比較

3 討論

經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術是2016 年由我院超聲醫(yī)學科劉麗文教授團隊原創(chuàng)的一種全新的微創(chuàng)治療HOCM 方法，是繼傳統(tǒng)體外循環(huán)下外科肥厚異常心肌切除術和內(nèi)科酒精室間隔化學消融術之后的一種室間隔減容的有效技術[4]。通過總結本組108 例病人的臨床與隨訪數(shù)據(jù)，與傳統(tǒng)手術方法相比，其優(yōu)勢是術中可通過超聲技術清晰直觀地找到梗阻部位，采取射頻能量對梗阻部位進行精準消融，同時對心內(nèi)結構與功能進行監(jiān)測評估，達到有效緩解梗阻、降低左室流出道壓差、減輕二尖瓣反流、改善心臟功能的目的。該治療方法安全、有效、微創(chuàng)，且術后恢復快。

Liwen 術式治療HOCM 的實質(zhì)是對異常心肌組織進行人為可控的急性心肌壞死治療，因此在術后護理方面與缺血性急性心肌梗死護理有相似之處，但又不完全相同，有其自身的要點與經(jīng)驗。與心肌梗死病人不同，HOCM 病人往往病情重，但癥狀輕，術前對病情的準確評估是護理的難點。通過回顧文獻，發(fā)現(xiàn)具有如下特征的HOCM 病人病情較重：①有猝死家族史，有兩個或兩個以上有血緣關系的家庭成員在40 歲之前猝死；有猝死家族史的病人發(fā)生猝死風險較高；②有心律失常病史，已有心室顫動、室性心動過速甚至心搏驟停病史的病人，圍術期風險高，易發(fā)生猝死；③入院前檢查提示左心室壁最大厚度＞30 mm 的病人病情嚴重，猝死風險高；④左室流出道梗阻程度、二尖瓣反流程度與心臟功能；⑤病情嚴重病人心輸出量減少，腦供血不足易發(fā)生暈厥。在文獻報道[6]的基礎上本研究創(chuàng)建了“改良HOCM 病人病情護理評分體系”，該方法簡便易行。評分≥9 分的病人病情危重，術前術后容易出現(xiàn)昏厥、心律失常各種并發(fā)癥，需要強化各項護理措施。本組中評分≥9 分的危重癥組病人術后肌鈣蛋白水平、術后呼吸機輔助通氣時間、正性肌力藥物與血管活性藥物使用時間均顯著高于常規(guī)病情組病人，可見該評分系統(tǒng)對于判斷病人病情與手術風險具有較好的效力。但由于樣本量有限，此改良HOCM 病人病情護理評分體系僅為初步應用，其敏感度和辨識效力仍需要不斷地積累樣本加以驗證與改進，這也是今后研究的一個主要方向。

HOCM 病人術后病情變化快，容易出現(xiàn)癥狀與病情不相符的情況，因此進行有效的病情評估，制定個體化護理措施至關重要。本研究建立了基于術后超聲心動圖監(jiān)測、心電圖監(jiān)測與血漿中肌鈣蛋白水平變化這3 項核心指標的術后個體化護理策略，取得良好效果。鑒于Liwen 術式的原理與特點，本組部分病人術后短期內(nèi)左心室流出道仍存在一定的壓力差，加之術后補液量不足、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應用造成外周血管阻力降低等因素，術后易出現(xiàn)低血壓，甚至體位性休克。因此，針對于此需強化各項檢測措施與循環(huán)管理。心律失常是HOCM 病人常見的癥狀，也是各種治療方法術后的常見并發(fā)癥[7]。因此，加強護理人員對心律失常，特別是室性心律失常、室上性心律失常、心房顫動、心房撲動與傳導阻滯的監(jiān)測與識別對術后護理并發(fā)癥的防治與處理非常重要。此外，術后內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定對于防止心律失常也很關鍵。在術后48 h 內(nèi)密切關注病人動脈血氣變化，特別是鉀離子變化，注意硫酸鎂的補充，嚴防心律失常發(fā)生。本組病例未出現(xiàn)嚴重的室性心律失常，結果與早前小樣本的臨床觀察研究[8-9]相同。但研究發(fā)現(xiàn)Liwen 術后1 周內(nèi)病人心電圖ST 段發(fā)生明顯抬高，之后漸進下降，這與文獻報道[10]一致。該變化雖與手術原理密切相關，但術后心律失常，特別是室性心律失常仍應密切關注。此外，術后監(jiān)測心肌損傷也非常重要。正常情況下心肌損傷指標應在術后進行性下降，一旦出現(xiàn)明顯的反彈，應高度警惕并發(fā)癥發(fā)生。HOCM 病人在Liwen 術式結束后，較少出現(xiàn)低心排綜合征[11]。結合HOCM 獨特的病理生理特點，HOCM病人往往心室收縮功能正常，而舒張功能減低，因此一般術后不需應用正性肌力藥物與血管擴張藥物，但需要注意循環(huán)容量的補充與維持，所以做好出入量記錄與輸液管理非常重要，這一點與急性冠脈綜合征心梗病人護理有所不同[12]。

4 小結

Liwen 術式是一種全新的治療HOCM 微創(chuàng)療法。本研究證明了其安全性與有效性，作為最早實施該術式的護理單元，筆者將不斷總結經(jīng)驗，給予病人針對性強、合理、有效的護理，以促進病人早日康復。