彭麗麗，尹 琳，李 妍，盧乃聰

中日友好醫(yī)院，北京 100029

甲狀腺良性結(jié)節(jié)（thyroid nodule）是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]，是內(nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)病和常見病。甲狀腺結(jié)節(jié)在我國有較高發(fā)病率，一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%。高分辨率超聲檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20%～76%，85%～93%的結(jié)節(jié)為良性病變[2-3]。近年來，下丘腦-垂體-甲狀腺軸已被確立為應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之一[4]，甲狀腺相關(guān)疾病被列入心身疾病范圍[5-11]，引起越來越多醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注。完美主義(perfectionism)是一種追求高標(biāo)準(zhǔn)、力求盡善盡美地完成任務(wù)并經(jīng)常伴隨著批判性自我評估傾向的人格特質(zhì)[12]。一方面，完美主義者?！霸O(shè)置過高但非必要的標(biāo)準(zhǔn)”[13]；另一方面，在達(dá)成既定目標(biāo)之前，完美主義者特別容易關(guān)注自己既往的失敗與不足，并進(jìn)行嚴(yán)厲的自我批評。臨床把完美主義者的這些特點(diǎn)歸納為自我挫?。╯elf-defeating）傾向。研究發(fā)現(xiàn)，完美主義與人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫、偏執(zhí)、敵對等均存在顯著正相關(guān)[14]，并可能影響上述心理障礙的干預(yù)與治療。社會(huì)支持(social support)是個(gè)體可利用的外部資源，能夠緩沖應(yīng)激強(qiáng)度，讓個(gè)體獲得安慰、援助及保障［15］。研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持與焦慮（anxiety）、抑郁（depression）情緒呈負(fù)相關(guān)，個(gè)體得到的社會(huì)支持越多，其焦慮、抑郁程度越低［16-18］。社會(huì)支持可以降低多種疾病人群的焦慮與抑郁水平。目前，針對完美主義在社會(huì)支持與焦慮、抑郁之間的作用機(jī)制的研究較少，尚未檢索到有研究探討社會(huì)支持在完美主義和焦慮之間的中介作用，且缺乏對具體疾病人群的針對性探討。通過長期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的負(fù)性情緒傾向與完美主義人格特質(zhì)有相似之處，持續(xù)的負(fù)性情緒可能對病人身心產(chǎn)生不利影響，并可能降低人體免疫功能[19-20]，引起或加重甲狀腺功能異常。同時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)病人容易對自己的表現(xiàn)感到不滿意，認(rèn)為沒有達(dá)成目標(biāo)不會(huì)得到他人的認(rèn)可與接納，這一思維特征導(dǎo)致他們傾向于認(rèn)為周圍的關(guān)心和幫助較少，更容易產(chǎn)生焦慮和抑郁。本研究提出假設(shè)：完美主義可能降低甲狀腺良性結(jié)節(jié)對社會(huì)支持的利用度，旨在通過了解甲狀腺結(jié)節(jié)良性病人焦慮、抑郁的狀況，探討其完美主義傾向、社會(huì)支持與焦慮、抑郁情緒的關(guān)系，并提出甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人完美主義、社會(huì)支持與焦慮、抑郁間的關(guān)系模型，為臨床醫(yī)務(wù)工作者開展有針對性的心理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021 年1 月—6 月采取隨機(jī)分層抽樣法，選取中日友好醫(yī)院經(jīng)超聲診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的成年病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]；具有一定聽說讀寫能力，能對調(diào)查問卷獨(dú)立、正確理解和填寫；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心肝腎功能不全、呼吸衰竭或惡性腫瘤；有其他內(nèi)分泌及自身免疫性疾病史；有精神分裂癥、雙相障礙病史；正在接受心理治療或精神類藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查表：自制調(diào)查表，對調(diào)查對象的年齡、婚姻情況、居住地、文化水平等信息進(jìn)行采集。②焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）：該量表由20 個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，按1～4 級評分，總粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分作為標(biāo)準(zhǔn)分；標(biāo)準(zhǔn)分50 分以上為焦慮[21]。本次測量的內(nèi)部一致性信度為0.837。③抑郁自評問卷(Self-Rating Depression Scale，SDS)：該量表由20 個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，按1～4 級評分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分作為標(biāo)準(zhǔn)分；標(biāo)準(zhǔn)分53分以上為抑郁[22]。本次測量的內(nèi)部一致性信度為0.972。④社會(huì)支持評定量表(SSRS)：量表共有10 個(gè)項(xiàng)目，包括客觀支持、主觀支持和對社會(huì)支持的利用度3 個(gè)維度。被試所得的分?jǐn)?shù)越高，提示其社會(huì)支持度越高[23]。本次測量該量表各維度的內(nèi)部一致性信度為0.846，0.825 和0.912。⑤中文版Frost 多維完美主義量表(CFMPS)：包括擔(dān)心錯(cuò)誤(CM)、行為疑慮(DA)、個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)(PS)、條理性(OR)和家屬期望(PE)5個(gè)分量表、共27個(gè)項(xiàng)目。CFMPS 采用5 級評分法，得分越高表明完美主義的程度越高。訾非等[24]將“條理性”歸納為“適應(yīng)性完美主義”(adaptive perfectionism)維度，將其余4 個(gè)分量表合并為“ 非適應(yīng)性完美主義”(maladaptive perfectionism)維度。本次測量該量表5 個(gè)維度內(nèi)部一致性信度分別為0.857，0.884，0.892，0.810 和0.875。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放問卷，統(tǒng)一回收。調(diào)查員先行示范如何答題，測試過程中如對題目理解有疑問，可向調(diào)查員提問，調(diào)查員不得干預(yù)答題結(jié)果。對于自行填寫問卷有困難的病人，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋后根據(jù)其意愿協(xié)助其填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放，在填寫完成后當(dāng)場回收并檢查質(zhì)量，剔除無效問卷。剔除標(biāo)準(zhǔn)：填寫不完整；≥3 項(xiàng)空選；沒有填寫姓名。共發(fā)放問卷240 份，回收有效問卷210 份，問卷有效回收率為87.5%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0、AMOS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布且方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，否則采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。采用Pearson 相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析，采用分層回歸分析進(jìn)行影響因素分析。應(yīng)用AMOS 22.0 軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程建模（SEM）驗(yàn)證變量關(guān)系及中介效應(yīng)[25]，并使用自抽樣方法（Bootstrap）驗(yàn)證模型中介效應(yīng)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 納入研究的210 例病人中，男65 例（30.95%），女145 例（69.05%）；年齡19～78（47.77±14.29）歲；已婚191 例（90.95%），未婚、離異及喪偶19 例（9.05%）；文化程度：初中及初中以下21 例（10.00%），高中52 例（24.76%）,?？?8 例（32.38%），本科50 例（23.81%），研究生19 例（9.05%）；居住地為城市者138 例（65.71%），居住地為農(nóng)村者72 例（34.29%）。

2.2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人焦慮、抑郁、社會(huì)支持與完美主義得分情況 本研究中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人社會(huì)支持得分中，客觀支持（13.02±4.21）分，主觀支持（20.54±7.53）分，對支持的利用度（8.25±3.27）分。完美主義總分為（87.18±25.04）分，其中非適應(yīng)性完美主義（65.01±24.81）分，適應(yīng)性完美主義（16.17±5.58）分。病人焦慮、抑郁及完美主義得分為均顯著高于國內(nèi)常模[26-28]，社會(huì)支持得分顯著低于國內(nèi)常模[29]。見表1。

表1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人焦慮、抑郁、社會(huì)支持、完美主義得分與國內(nèi)常模[26-29]比較 單位：分

2.3 影響甲狀腺結(jié)節(jié)病人焦慮、抑郁得分的影響因素（見表2）

表2 影響甲狀腺結(jié)節(jié)病人焦慮、抑郁得分的影響因素分析（±s） 單位：分

表2 影響甲狀腺結(jié)節(jié)病人焦慮、抑郁得分的影響因素分析（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別分類例數(shù)65 145 30 41 42 60 37 191 19 21 52 68 50 19 72 138得分45.48±12.13 46.18±12.52 46.75±11.76 44.60±12.21 47.62±13.08 47.11±12.67 43.11±11.76 46.07±12.52 44.87±11.08 50.42±12.55 44.40±12.76 47.86±11.06 46.72±10.55 45.59±12.17 44.69±15.02 46.39±12.16焦慮統(tǒng)計(jì)值t=-0.383 P P男女0.71抑郁統(tǒng)計(jì)值t=0.272 0.78年齡F=0.964 0.43 F=1.687 0.15婚姻狀況t=0.402 0.68 t=0.694 0.49文化程度F=1.983 0.12 F=2.086 0.10居住地≤30 歲31～40 歲41～50 歲51～60 歲＞60 歲已婚單身（未婚、離異、喪偶）初中及以下高中?？票究拼T士及以上農(nóng)村城市t=-0.781 0.23得分47.56±14.73 46.92±16.00 52.20±14.50 45.44±14.40 45.44±15.32 48.91±16.19 43.78±16.35 47.36±15.66 44.76±14.96 43.07±17.92 49.42±15.10 44.91±15.52 47.02±14.53 43.34±14.64 47.25±13.67 46.47±14.85 t=0.752 0.64

2.4 甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人焦慮、抑郁情緒與社會(huì)支持、完美主義的相關(guān)性（見表3）

表3 甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人焦慮、抑郁、社會(huì)支持及完美主義的相關(guān)性分析（r 值）

（續(xù)表）

2.5 完美主義在甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人社會(huì)支持與焦慮、抑郁之間的中介模型

2.5.1 完美主義對甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人社會(huì)支持與焦慮的中介模型 非適應(yīng)性完美主義得分和完美主義總分均存在中介效應(yīng)，見圖1。適應(yīng)性完美主義中介效應(yīng)不存在，在最終模型中可忽略。最終模型擬合結(jié)果顯示，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.980，標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)（NFI）=0.987，增值適配指數(shù)（IFI）=1.000，比較擬合指數(shù)（CFI）=1.000，近似誤差均方根（RMSEA）=0，卡方自由度比（χ2/df）=0.935，擬合指數(shù)顯示模型擬合良好。采用Bootstrap 自抽樣法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，選擇抽樣次數(shù)為5 000，置信區(qū)間（CI）為95%。結(jié)果顯示，模型中的路徑均具有顯著性，直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI 均不包括0（P＜0.05），中介效應(yīng)顯著，非適應(yīng)性完美主義在社會(huì)支持與焦慮情緒之間起部分中介作用，中介效應(yīng)量=-0.637×0.426=-0.271，占總效應(yīng)的比例=-0.271/（-0.654）=41.44%。非適應(yīng)性完美主義可以顯著正向預(yù)測焦慮，可以顯著負(fù)向預(yù)測社會(huì)支持。社會(huì)支持對焦慮的效應(yīng)中，41.44%是通過非適應(yīng)性完美主義起作用的，非適應(yīng)性完美主義顯著降低了社會(huì)支持對焦慮的緩解作用。

圖1 完美主義對甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人社會(huì)支持與焦慮情緒的中介模型

2.5.2 完美主義對甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人社會(huì)支持與抑郁的中介模型 完美主義對甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人社會(huì)支持與抑郁情緒的中介模型見圖2。其中，非適應(yīng)性完美主義得分和完美主義總分均存在中介效應(yīng)；適應(yīng)性完美主義中介效應(yīng)不存在，在最終模型中可忽略。最終模型擬合指數(shù)GFI=0.980，NFI=0.987，IFI=1.000，CFI=1.000，RMSEA=0，χ2/df=0.935，擬合指數(shù)顯示模型擬合良好。采用Bootstrap 自抽樣法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，選擇抽樣次數(shù)為5 000，CI 為95%。結(jié)果顯示，模型中的路徑均具有顯著性，直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI 均不包括0（P＜0.05），中介效應(yīng)顯著。非適應(yīng)性完美主義在社會(huì)支持與抑郁情緒之間起部分中介作用，中介效應(yīng)量=-0.635×0.381=-0.242，占總效應(yīng)的比例=-0.242/（-0.559）=43.29%。非適應(yīng)性完美主義可以顯著正向預(yù)測抑郁，可以顯著負(fù)向預(yù)測社會(huì)支持。社會(huì)支持對抑郁的效應(yīng)中，43.29%是通過非適應(yīng)性完美主義起作用的，非適應(yīng)性完美主義顯著降低了社會(huì)支持對抑郁的緩解作用。

圖2 完美主義對甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人社會(huì)支持與抑郁情緒的中介模型

3 討論

3.1 社會(huì)支持可以減輕甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的焦慮和抑郁情緒 持續(xù)負(fù)性情緒使人體處于應(yīng)激和壓力環(huán)境下，焦慮和抑郁可導(dǎo)致免疫功能下降，可提高各種疾病的發(fā)病率[30]。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人焦慮、抑郁得分均高于國內(nèi)常模，社會(huì)支持得分低于國內(nèi)常模，與既往研究結(jié)論[31-34]相近。通過對病人焦慮、抑郁與社會(huì)支持、完美主義之間關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持可以通過直接和間接兩條途徑作用于病人的負(fù)性情緒。社會(huì)支持可以負(fù)向預(yù)測病人焦慮和抑郁發(fā)生，也可作為病人面對身心壓力時(shí)的保護(hù)性因素。同時(shí)，社會(huì)支持的各維度對病人焦慮、抑郁的影響水平不同，主觀支持和對社會(huì)支持的利用度對焦慮、抑郁的預(yù)防作用更顯著，提示研究者在對甲狀腺結(jié)節(jié)病人負(fù)面情緒的干預(yù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人提高主動(dòng)獲取支持和幫助的意識，把不良情緒宣泄出來，避免病人獨(dú)自承受壓力或長期沉浸在消極情緒狀態(tài)中，以免降低免疫力，對健康產(chǎn)生不良影響。

3.2 非適應(yīng)性完美主義抑制了甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人對社會(huì)支持的利用度 本研究中，非適應(yīng)性完美主義抑制了甲狀腺良性病人對社會(huì)支持的利用程度，導(dǎo)致社會(huì)支持對個(gè)體的支持和緩沖作用降低，間接加強(qiáng)了焦慮和抑郁癥狀。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，非適應(yīng)性完美主義者會(huì)把外界的負(fù)性反饋感知得更為痛苦和嚴(yán)重[35-36]。結(jié)合臨床觀察，甲狀腺結(jié)節(jié)良性病人非適應(yīng)性完美主義水平較高，在行動(dòng)力方面也往往思慮過多，一旦實(shí)際體驗(yàn)低于預(yù)期，易產(chǎn)生自卑、自責(zé)、失望的情感體驗(yàn)，其思維慣性引起個(gè)體對自我的批判，降低個(gè)體對外界的自我效能和控制感，進(jìn)而導(dǎo)致核心自我評價(jià)降低。另一方面，病人對自己和他人的行為均存在較高期待，擔(dān)心發(fā)生錯(cuò)誤和受到指責(zé)，害怕得不到他人的認(rèn)可與接納，感受到的外界對自己的幫助和關(guān)心較少，可能增加其孤獨(dú)感和無助感，進(jìn)而加重焦慮和抑郁[37]。

3.3 臨床應(yīng)重視糾正甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人完美主義傾向 臨床醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注病人的治療，也應(yīng)了解病人的人格特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的負(fù)性心理特征和焦慮、抑郁傾向，降低完美主義在疾病轉(zhuǎn)歸和心理健康中的消極作用。作為相對穩(wěn)定的人格特質(zhì)，完美主義傾向的改變需要相當(dāng)長時(shí)間，與完美主義傾向相比，社會(huì)支持水平的調(diào)整相對容易，需要醫(yī)護(hù)人員、病人和家屬共同做出努力，通過直接提高病人社會(huì)支持水平或提高病人領(lǐng)悟社會(huì)支持的能力，增強(qiáng)其應(yīng)對疾病和壓力的適應(yīng)能力，減輕其焦慮、抑郁水平，降低不良情緒對病人身心健康的影響。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，一部分病人的非適應(yīng)性完美主義來自對甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)留下瘢痕、影響頸部外觀的顧慮，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，結(jié)節(jié)越長越大，加重焦慮及抑郁，形成惡性循環(huán)。目前，微創(chuàng)介入治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)可以達(dá)到與手術(shù)治療相近的效果，在殺滅結(jié)節(jié)活性組織的同時(shí)體表不留瘢痕。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與病人溝通，了解病人對治療方式及預(yù)后的顧慮，為他們提供充分的臨床證據(jù)和健康教育知識，幫助其進(jìn)行決策，及時(shí)減輕其心理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，提出了甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的社會(huì)心理學(xué)特征及其重要影響因素和中介效應(yīng)模型，但也存在一定缺陷。本研究為橫斷面研究，未能進(jìn)行縱向研究，下一步研究將擴(kuò)大樣本量并長期隨訪，定期觀測其焦慮、抑郁、完美主義傾向及社會(huì)支持水平的變化和進(jìn)展，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論并探討具體干預(yù)措施，為甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人提供更好的護(hù)理干預(yù)。