吳俊

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 撫州 344000）

腦室出血是臨床常見腦血管出血病癥，是指腦室系統(tǒng)內(nèi)有血液進(jìn)入，主要發(fā)病人群為患有動(dòng)靜脈畸形破裂、自發(fā)性腦出血者，致殘率和病死率均較高[1]。手術(shù)療法是目前臨床治療此疾病的常用方法，以開顱血腫清除術(shù)、穿刺血腫抽吸和側(cè)腦室外引流術(shù)的應(yīng)用最常見，早期開展腦室外引流，解除梗阻性腦積水是臨床治療腦室出血的關(guān)鍵[2]?；诖?，本研究選取本院接收的88例腦室出血患者作為研究對(duì)象，旨在分析采取腦室外引流的同時(shí)聯(lián)合開展腰大池與Ommaya 囊持續(xù)引流治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 6 月至 2020 年 12 月本院接收的88 例腦室出血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組44 例。對(duì)照組男27例，女17 例；年齡42～80 歲，平均（60.53±2.24）歲；GCS 分級(jí)：5～8 分 13 例，9～12 分 26 例，＞12 分 5例。觀察組男 28 例，女 16 例；年齡 42～80 歲，平均（60.62±2.23）歲；GCS 分級(jí)：5～8 分12 例，9～12 分28例，＞12分4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查均已確診；②42歲≤年齡＜80歲；③研究對(duì)象對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神功能嚴(yán)重障礙患者；②血液疾病患者；③免疫功能低下患者；④不配合本研究進(jìn)行患者。

1.3 方法 兩組患者均采取全身麻醉，予以雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺術(shù)。對(duì)患者制酸和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗炎和脫水、止血和脫水等常規(guī)治療。結(jié)合患者實(shí)際情況可予以開顱手術(shù)或機(jī)械通氣、氣管切開等治療。

對(duì)照組應(yīng)用雙側(cè)側(cè)腦室常規(guī)外引流術(shù)治療。每天定時(shí)進(jìn)行20～30 ml 腰穿放血性腦脊液，時(shí)間盡量在12:00前。定時(shí)送檢CSF常規(guī)及生化，每天1次。進(jìn)行1 周內(nèi)的腦外室持續(xù)引流，并進(jìn)行24 h 夾管，隨后開展頭顱CT進(jìn)行復(fù)查，查看是否存在不良反應(yīng)，拔管，每天持續(xù)腰穿放液。觀察組于側(cè)腦室額角穿刺外在有較多出血量的一側(cè)進(jìn)行引流；對(duì)于出血量偏少的一側(cè)，可在額角后置Ommaya 囊隨后進(jìn)行囊強(qiáng)穿刺外引流，把引流管置于腦室端，加以固定后留出適宜長(zhǎng)度連接Ommaya 化療泵，對(duì)切口四周帽狀腱膜和和骨膜見疏松間隙進(jìn)行游離，植入Ommaya 化療泵備用，縫合頭皮分層。經(jīng)頭皮取7號(hào)針頭將其彎曲后向Ommaya 化療泵中垂直刺入，確認(rèn)通暢后與一次性顱腦外引流器相連接，妥善固定。術(shù)后1～3 d，取2～3 ml 0.9%氯化鈉溶液，向其中加入2萬U尿激酶，隨后經(jīng)引流管注入患者體內(nèi)，每天2次。為加快血腫溶解及引流，可雙側(cè)夾管，待2 h后開放。經(jīng)5～7 d常規(guī)腦外室引流后，于腰大池引流管于蛛網(wǎng)膜下腔5 cm位置置入L3～4椎間隙，妥善固定。夾閉腦室外引流管24 h 前，應(yīng)先保證Ommaya 囊與腰大池能順暢引流，若患者未有病情惡化趨勢(shì)，可拔除腦室外引流管。進(jìn)行1～2 周Ommaya 囊與腰大池持續(xù)引流，在引流液清澈后，試夾管24 h，在患者病情穩(wěn)定后，行CT 檢查，觀察有誤腦積水，終止引流。期間需對(duì)引流管口高度適當(dāng)調(diào)整，每天控制引流腦脊液在200～300 ml。每天12:00前送檢新鮮CSF常規(guī)和生化1次。

停止腰穿或引流條件：CSF 常規(guī)中白細(xì)胞連續(xù)3次＜10×106/L，紅細(xì)胞＜100×106/L；蛋白在CSF生化中＜0.8 g/L。待引流或腰穿試停24 h，并在患者病情穩(wěn)定后，開展CT檢查，觀察是否腦積水。

1.4 觀察指標(biāo) ①評(píng)估患者日常生活能力（ADL）情況，采用Barthel 指數(shù)[3]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定內(nèi)容包括洗澡（5 分）、行走（15 分）、上下樓梯（10 分）和進(jìn)食（10 分）和上廁所（10 分），評(píng)分越高說明患者日常生活能力越強(qiáng)。②比較兩組顱內(nèi)感染、持續(xù)性腦積水發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADL評(píng)分比較 觀察組ADL各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ADL評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of ADL scores between the two groups(,scores)

表1 兩組ADL評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of ADL scores between the two groups(,scores)

組別對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值洗澡2.52±1.21 3.74±1.19 4.768＜0.001行走6.76±1.36 10.63±1.38 13.249＜0.001上下樓梯5.63±1.20 7.52±1.19 7.418＜0.001進(jìn)食5.46±1.18 7.81±1.15 9.461＜0.001上廁所5.51±1.13 7.68±1.16 8.888＜0.001

2.2 兩組顱內(nèi)感染、持續(xù)性腦積水發(fā)生率比較 觀察組顱內(nèi)感染、持續(xù)性腦積水發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱內(nèi)感染、持續(xù)性腦積水發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of intracranial infection and persistent hydrocephalus between the two groups[n(%)]

3 討論

腦室出血是神經(jīng)外科臨床常見疾病，具有起病急、致殘率高、致死率高和預(yù)后差等特點(diǎn)。腦室內(nèi)存有積水，會(huì)影響腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，誘發(fā)腦積水形成，腦室急性擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增加，破壞腦深部結(jié)構(gòu)，使腦干和丘腦下部出現(xiàn)損傷與擠壓，產(chǎn)生腦疝，誘發(fā)呼吸循環(huán)功能衰竭、上消化道出血和中樞性高熱，提高患者病死率[4-5]。此外，腦血管痙攣情況發(fā)生和腦室內(nèi)存有積血有一定相關(guān)性，可誘發(fā)缺血性腦損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。

目前，腦室出血病癥的常見治療方法為側(cè)腦室外引流和尿激酶共同應(yīng)用，經(jīng)配合進(jìn)行反復(fù)腰穿引流，可加快排出積血，腦脊液循環(huán)通路處于通暢情況，減少腦積水[7]。治療期間，臨床醫(yī)師需重視顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥，治療腦室出血是否成功，一般與能順利解決與預(yù)防以上并發(fā)癥直接相關(guān)。治療期間通常會(huì)遇見下述問題：當(dāng)腦室外引流7 d 后，易使感染發(fā)生率增加，開展拔管處理，能降低顱內(nèi)感染出現(xiàn)，但需要注意部分患者在拔管仍存在急性腦積水。本研究采取腦室外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流和Ommaya 囊埋植，同時(shí)開展早期纖維療法治療腦室出血患者，療效顯著，能降低顱內(nèi)感染、持續(xù)性腦積水，提升日常生活能力，有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。分析其原因?yàn)椋?lián)合開展腰大池持續(xù)引流與Ommaya 囊為上下雙相引流，不但使血型腦脊液廓清加快，且能使每天引流量增加，尤其是對(duì)腦室積水（包括第三、第四）的清除，療效顯著，蛛網(wǎng)膜下腔粘連減少，能將腦脊液循環(huán)通路及早疏通，改善顱內(nèi)壓，能對(duì)腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生起到預(yù)防作用[8-9]。而且，于側(cè)腦室外引流術(shù)5～7 d 后，待腦脊液顏色變淡后予以腰大池置管，能使腰大池置管堵塞情況發(fā)生減少，因腰穿所致的腦疝風(fēng)險(xiǎn)減輕，降低因堵管后沖管所致的逆行性感染發(fā)生率，確保穿刺置管的開展能一次性完成，減輕患者痛苦[10]。此外，進(jìn)行Ommaya 囊引流腦脊液穿刺時(shí)，定期更換對(duì)頭皮穿刺點(diǎn)，能有效減少感染發(fā)生。

綜上所述，行腦室外引流治療腦室出血患者的同時(shí)開展腰大池和Ommaya 囊共同持續(xù)引流治療，療效顯著，可減少顱內(nèi)感染、持續(xù)性腦積水發(fā)生，改善患者病情，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，提高日常生活能力，值得臨床推廣應(yīng)用。