李向東，徐平，朱建明，文俊，李炎燈，丁濤

（常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 常德 415000）

腦卒中占所有死亡病因的22.45%，是冠狀動(dòng)脈疾病的3倍，全世界每6個(gè)人中就有1個(gè)人患有腦卒中，每6秒鐘就有1個(gè)人死于腦卒中，每6分鐘就有1個(gè)人因腦卒中而永久性致殘。隨著人口老年齡化的加劇，腦血管疾病造成的危害日漸嚴(yán)重，卒中可分為出血性和缺血性，我國(guó)約65%的腦卒中是缺血性卒中[1]。根據(jù)受累的供血?jiǎng)用}系統(tǒng)，缺血性卒中可分為前循環(huán)卒中和后循環(huán)卒中，前循環(huán)主要指受累血管為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈及其分支，后循環(huán)主要指椎基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈及其分支。

以往臨床缺少對(duì)急性腦卒中原發(fā)腦損害的有效治療方法，主要給予一般內(nèi)科治療卒中和其并發(fā)癥。2014年12月之前，唯一有效治療急性缺血性卒中的方法是對(duì)有選擇的發(fā)病3 h以內(nèi)的急性缺血性卒中患者采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）治療，可有效減少患者殘障和改善預(yù)后，該方法得到美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所（NINDS）的認(rèn)可[2-3]。但該治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，靜脈注入rt-PA在成功的再通中效果有限，特別是在大血管閉塞的患者中，其再通管率＜30%[4]。近年來(lái)，動(dòng)脈溶栓新型血管內(nèi)治療方法（如機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、支架置入等）相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管再通率和好轉(zhuǎn)率，且血管內(nèi)治療對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞的有效性和安全性得到證實(shí)[5-9]，但仍有部分患者在接受血管內(nèi)治療后預(yù)后不良，如出現(xiàn)術(shù)后大面積缺血性卒中、顱內(nèi)出血、腦疝等情況[10]。急性前循環(huán)大動(dòng)脈（主要指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干）閉塞所致臨床癥狀嚴(yán)重，且病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡。臨床實(shí)踐表明，靜脈溶栓僅針對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)患者，而血管內(nèi)治療的時(shí)間窗更廣。DAWN 和DEFUSE-3 兩項(xiàng)研究[11-12]已將血管內(nèi)治療的時(shí)間窗拓寬至發(fā)病16～24 h內(nèi)，而目前臨床關(guān)于血管內(nèi)介入治療后患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與哪些因素有關(guān)的研究較少。

前循環(huán)的腦細(xì)胞較后循環(huán)的腦細(xì)胞對(duì)缺氧耐受能力更差，細(xì)胞出現(xiàn)壞死的時(shí)間更早，靜脈溶栓對(duì)大血管閉塞的效果更差，且很多患者到院時(shí)間已超過(guò)靜脈溶栓的時(shí)間窗。本研究探討急性前循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療后的預(yù)后因素，旨在更好地指導(dǎo)今后卒中診治工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性隊(duì)列研究2019 年1 月至2020年5月于常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為急性缺血性卒中行血管血管內(nèi)治療的患者90例，失訪13例，最后完成隨訪77例，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性缺血性卒中發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)；②年齡≥18歲；③通過(guò)數(shù)字減影血管造影（DSA）確認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞，且與符合疾病臨床表現(xiàn)；④入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6分；⑤行血管內(nèi)治療患者閉塞血管術(shù)后腦血流TICI 分級(jí)至少達(dá)2b級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①循環(huán)缺血性卒中；②發(fā)病時(shí)間＞24 h，或頭部CT 證實(shí)為腦出血；③顱內(nèi)出血（ICH），蛛網(wǎng)膜下腔出血，動(dòng)靜脈畸形或腫瘤的已知病史；④DSA 檢查的禁忌證，嚴(yán)重的造影劑過(guò)敏或?qū)Φ饣煊皠┑慕^對(duì)禁忌證；⑤臨床病史，既往影像學(xué)或臨床判斷均表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)閉塞。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 ①收集77例患者的基本信息（年齡、性別、聯(lián)系電話、入院收縮壓、入院舒張壓、房顫病史、高血壓病史、高脂血癥病史等）；②收集患者血生化指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、肌酐、尿酸、C 反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體等）；③收集患者基線NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分（入院和術(shù)后90 d）、發(fā)病時(shí)間及血管開通時(shí)間、ASPECT 評(píng)分、術(shù)后顱內(nèi)出血、側(cè)枝代償?shù)燃?jí)（0～2 級(jí)為功能改善組，3～4 級(jí)為功能不良組）、是否術(shù)中鎮(zhèn)靜（由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師記錄）。

1.3.2 隨訪資料 電話收集患者術(shù)后90 d mRS 評(píng)分或門診就診完成術(shù)后90 d mRS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用“”表示，服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位間距表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic單因素分析各自變量是否與再發(fā)腦缺血事件相關(guān)，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多個(gè)因素分析，最后行曲線擬合。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 77 例患者包括女36 例，男41 例；其中功能改善組29 例（37.6%），功能不良組 48 例（62.3%）；mRS 評(píng)分 6 分死亡患者 14 例（18.2%），兩組年齡、房顫、側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)、血紅蛋白、低密度脂蛋白、收縮壓、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、NIHSS 評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 功能不良組的Logistic 單因素分析 年齡、房顫、側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)、血紅蛋白、低密度脂蛋白、收縮壓、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、NIHSS評(píng)分是功能不良組的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 功能不良組的Logistic單因素分析Table 2 Univariate analysis of the dysfunctional group

2.3 Logistic 多因素分析 將初步篩選的變量年齡、房顫、側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)、血紅蛋白、低密度脂蛋白、收縮壓、C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體、NIHSS評(píng)分進(jìn)行Logistic多因素分析，兩組年齡、房顫病史、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、低密度脂蛋白、收縮壓、D-二聚體、NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組C 反應(yīng)蛋白（OR=1.1，95%CI：1.0～1.2）、側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)（OR=0.1，95%CI：0.0～0.5）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是急性前循環(huán)缺血性卒中患者行血管內(nèi)治療后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，見(jiàn)表3。

表3 功能不良組Logistic多因素分析Table 3 Logistic multivariate analysis of dysfunction group

2.4 曲線擬合 C 反應(yīng)蛋白及側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)與術(shù)后90 d mRS評(píng)分無(wú)明顯的線性關(guān)系，隨著側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)增大，術(shù)后90 d的mRS評(píng)分下降。隨著C反應(yīng)蛋白水平的增高，患者術(shù)后90 d的mRS評(píng)分增高，見(jiàn)圖1～2。

圖1 側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)與患者術(shù)后90 d mRS評(píng)分曲線擬合關(guān)系Figure 1 The curve fitting relationship with collateral circulation grade and patients mRS at 90 days after operation

圖2 C反應(yīng)蛋白與術(shù)后90 d mRS曲線擬合關(guān)系Figure 2 The curve fitting relationship with c-reactive protein and patients mRS at 90 days after operation

3 討論

研究表明，良好功能改善患者占46%，DEFUSE 3 研究的良好功能改善患者占45%[12]，而本研究中功能改善患者為37.6%，存在差異的原因?yàn)橐陨涎芯恐谢颊唛]塞部位為大腦中動(dòng)脈，本研究是針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈（缺血面積更大），且本研究的發(fā)病時(shí)間不僅針對(duì)6 h 內(nèi)，而是24 h 內(nèi)的急性卒中，且血管內(nèi)治療對(duì)醫(yī)院條件要求較高，需專業(yè)的設(shè)備和整個(gè)醫(yī)院相關(guān)科室密切合作，特別是經(jīng)內(nèi)科專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)配合，本院相關(guān)條件仍有待提高。說(shuō)明血管開通時(shí)間越早，預(yù)后相對(duì)更好，且本研究中開通時(shí)間與入院時(shí)間相差165.6 min，超過(guò)其他研究的時(shí)間，需進(jìn)一步優(yōu)化流程及提高對(duì)血管內(nèi)治療的技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后90 d預(yù)后與側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)、C反應(yīng)蛋白相關(guān)（P＜0.05）。側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)越高，患者預(yù)后可能越好，是因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)越高，存在缺血半暗帶的面積越大，恢復(fù)血流后能挽救缺血半暗帶的腦細(xì)胞。C反應(yīng)蛋白是與血栓形成、血管生成和炎癥相關(guān)信號(hào)通路的潛在調(diào)節(jié)劑。C 反應(yīng)蛋白通過(guò)發(fā)揮促炎作用，調(diào)節(jié)先天免疫應(yīng)答和激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)血小板激活，血栓形成，血管重塑和血管生成，有助于動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，當(dāng)血栓堵塞血管時(shí)，血C反應(yīng)蛋白水平升高。C反應(yīng)蛋白升高可能預(yù)示患者術(shù)后90 d預(yù)后不佳。功能改善組年齡為（60.4±10.2）歲，功能不良組年齡為（68.5±9.6）歲，功能改善組年齡明顯更小，表明年齡在一定程度上也影響患者的預(yù)后，同時(shí)也提示術(shù)前需考慮患者年齡。

綜上所述，急性缺血性卒中行血管內(nèi)治療后患者的預(yù)后可能與C 反應(yīng)蛋白、側(cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)相關(guān)?；颊叩膫?cè)枝循環(huán)代償?shù)燃?jí)越高、C 反應(yīng)蛋白值越低，行血管內(nèi)治療后90 d的預(yù)后可能越好。急性前循環(huán)缺血性卒中大血管閉塞治療的再通技術(shù)及成果方面取得了巨大進(jìn)步，但仍有40%～45%的患者未能取得滿意的臨床效果，許多患者遭受不良預(yù)后，出現(xiàn)血管再次閉塞、遠(yuǎn)端血管栓塞形成導(dǎo)致缺血性梗死或出血性梗死、顱內(nèi)腦出血轉(zhuǎn)化、腦疝形成、大面積腦梗死、呼吸衰竭等[10，13]。血管內(nèi)治療為卒中患者提供了廣闊前景，未來(lái)可探究進(jìn)一步降低急性缺血性腦卒中的致殘率、病死率及各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高功能獨(dú)立率。