葉淼

（撫州市第一人民醫(yī)院，江西 撫州 344000）

早期胃癌缺乏典型性表現(xiàn)，病情易被忽略，多數(shù)患者確診時，已發(fā)展為進展期，病變浸入漿膜層、胃壁肌層，可直接擴散至大網(wǎng)膜、胰腺、肝等周圍器官或組織，預后較差[1-2]。手術(shù)仍是目前治療進展期胃癌的首選方式，傳統(tǒng)胃癌D2 根治術(shù)能夠在直視下操作，徹底清除淋巴結(jié)、切除病灶，改善病情，但存在切口大、恢復慢等不足[3-4]。腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、微創(chuàng)、疼痛輕等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床，其安全性和有效性已獲臨床肯定，但因腹腔鏡胃癌手術(shù)區(qū)解剖層面多、血液供應豐富、結(jié)構(gòu)復雜區(qū)域淋巴結(jié)緊鄰胃周膽管、胰腺、血管等，操作難度大，對進展期胃癌的清掃淋巴結(jié)、根治腫瘤效果尚無統(tǒng)一定論。本研究旨在分析腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術(shù)的安全性及療效，以期為臨床治療方案制定提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年12月本院收治的進展期胃癌患者90例，按隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，各45例。實驗組男29例，女16例；年齡33～74歲，平均（61.28±4.62）歲；腫瘤部位：賁門10例，胃竇22例，胃體13例。對照組男26例，女19例；年齡31～76歲，平均（61.75±4.42）歲；腫瘤部位：賁門8例，胃竇24例，胃體13例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)活檢病理和胃鏡檢查確診為進展期胃癌；合并相關淋巴結(jié)腫大，病灶累及固有層或以上；自愿參與本研究，簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標準：既往有腹部手術(shù)史；嚴重肝腎功能障礙；局部粘連嚴重者；遠處發(fā)生轉(zhuǎn)移；血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 實驗組行腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)：全麻后取仰臥位，于臍下1 cm 穿刺，將10 mm Trocar 置入，作為觀察孔，創(chuàng)建氣腹，維持氣腹壓約13 mmHg。在腋前線和左肋緣下2 cm 處穿刺，置入12.5 mm Trocar，作為主操作孔；分別在鎖骨中線和右肋緣下交界處、臍上2 cm 和左鎖骨中線交界處穿刺，置入5 mm Trocar，作為輔助操作孔。探查盆腹腔切口，確定腫瘤位置后，用超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣離斷大網(wǎng)膜，用可吸收夾切斷胃網(wǎng)膜左靜脈根部，清掃第4ab組淋巴結(jié)。胃網(wǎng)膜右靜、動脈裸化，夾閉、切斷根部血管，對第6組淋巴結(jié)清掃。夾閉、離斷胃左血管根部，對第7、9組淋巴結(jié)清掃，并清掃肝中動脈表面和脾動脈干近端淋巴脂肪組織，對第12a、12p 組淋巴結(jié)清掃。離斷肝胃韌帶直至賁門右側(cè)，靠近肝側(cè)操作，裸化胃小彎、賁門右側(cè)脂肪組織、淋巴，對第1、3組淋巴結(jié)清掃。十二直腸用直線型切割吻合器切斷、閉合。氣腹關閉，于上腹正中做一切口，長度約為6 cm，切口保護套置入，提出胃至切口外，切除腫瘤，實施消化道重建，縫合切口。對照組行開腹胃癌D2 根治術(shù)：取位、麻醉同實驗組，于上腹正中繞臍做一16～20 cm左右切口，切除腫瘤病灶，并行相關淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃與切除范圍同實驗組。

1.4 觀察指標 ①手術(shù)相關指標。比較兩組手術(shù)相關指標，包括手術(shù)操作時間、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次排氣時間、鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時間。②并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組術(shù)后腸梗阻、吻合口漏、肺部感染、切口感染、腹腔膿腫、吻合口出血等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關指標比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義，實驗組手術(shù)操作時間長于對照組，切口長度、術(shù)后首次排氣時間和住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關指標比較（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

表1 兩組手術(shù)相關指標比較（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

組別對照組（n=45）實驗組（n=45）t值P值手術(shù)操作時間（min）157.40±1.65 310.24±25.17 40.647 0.000切口長度（cm）18.65±2.34 6.54±1.34 30.126 0.000術(shù)中出血量（ml）220.15±15.96 100.49±12.09 40.091 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個）32.87±6.49 30.75±6.13 1.593 0.115術(shù)后首次排氣時間（d）3.14±0.57 2.68±0.74 3.304 0.001術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）2.25±0.27 1.19±0.34 16.378 0.000術(shù)后住院時間（d）15.01±1.67 10.21±2.06 12.142 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌、肝癌，其發(fā)生與食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物密切相關，多發(fā)于長期食用薰烤、腌制食物人群[5-6]。多數(shù)患者早期無明顯癥狀或僅伴有上腹部不適非典型癥狀，易與胃炎、消化不良相混淆，不易受重視，被確診時多已為進展期，浸潤程度較高，治療難度大，轉(zhuǎn)移、復發(fā)風險高，預后相對較差[7-8]。開腹胃癌D2 根治術(shù)是臨床治療進展期胃癌的有效手段，能徹底切除病灶、準確止血、淋巴結(jié)清掃徹底，改善患者病情，提高生存質(zhì)量[9]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，因開腹手術(shù)切口大，術(shù)中失血量多，會增加患者術(shù)后疼痛程度及感染風險，不利于患者早期康復。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)時間相對較長，可能與進展期胃癌腫瘤血供豐富，體積較大，手術(shù)操作空間相對較小，周圍組織解剖結(jié)構(gòu)、界限不清，加上患者多伴有水腫，會增加暴露術(shù)野難度和手術(shù)操作難度有關。本研究結(jié)果表明，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；實驗組切口長度、術(shù)后首次排氣時間和住院時間短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術(shù)治療效果及安全性與開腹手術(shù)相當，但腹腔鏡手術(shù)具有減輕創(chuàng)傷、緩解疼痛，且術(shù)后恢復快的特點。腹腔鏡能放大視野，微小血管和神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)均可清晰顯示，術(shù)野清晰，可提高操作精確度，避免損傷血管和正常組織，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，利于患者早期下床活動，促進病情恢復[10-12]。同時，腹腔鏡手術(shù)操作是在相對封閉環(huán)境下實施，感染風險相對較低；術(shù)中切口小，能較好地保留腹壁完整性，切口更加美觀。

綜上所述，腹腔鏡輔助進展期胃癌D2 根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，治療效果、安全性與開腹手術(shù)相當，值得臨床推廣應用。