楊嘉洲，姚 強(qiáng)，曲 鑫

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科，沈陽(yáng) 110004）

根骨由于周?chē)浗M織較為薄弱及特殊的解剖位置和結(jié)構(gòu)，發(fā)生軟組織缺損后極易發(fā)生感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)于足跟、內(nèi)踝、外踝等足踝部位，即使再小的軟組織缺損也需要通過(guò)移植皮瓣進(jìn)行覆蓋[1]。供區(qū)皮瓣的選擇、設(shè)計(jì)及術(shù)后干預(yù)均是影響皮瓣存活的重要因素。腓動(dòng)脈穿支皮瓣血供豐富，同時(shí)神經(jīng)組織較少，移植后成活的概率較高，而“螺旋槳”式的皮瓣設(shè)計(jì)不僅對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行了皮瓣覆蓋，同時(shí)對(duì)供區(qū)進(jìn)行了修復(fù)，可有效降低皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。研究[4]將綜合干預(yù)用于骨折患者的護(hù)理干預(yù)，在促進(jìn)患者康復(fù)方面具有較好效果。目前臨床關(guān)于腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)結(jié)合綜合干預(yù)治療足踝軟組織缺損的相關(guān)機(jī)制尚未明確。本研究采用腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)結(jié)合綜合干預(yù)對(duì)足踝軟組織缺損患者進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年9月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科收治的足踝軟組織缺損患者50例作為研究對(duì)象，男33例，女17例；年齡5～55歲，平均（27.83±6.92）歲；軟組織缺損部位：足背、足底17例，內(nèi)、外踝部12例，足跟21例；原因：外傷37例，慢性創(chuàng)面潰瘍7例，根骨手術(shù)切口愈合不良6例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《臨床外科學(xué)》[5]中足踝軟組織缺損相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）無(wú)感染性疾病者；3）臨床資料完整，對(duì)本研究知情同意者；4）無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）隨訪病例丟失者；2）術(shù)區(qū)皮炎、嚴(yán)重瘢痕者；3）手術(shù)禁忌癥者；4）妊娠或哺乳期婦女等。

1.3 治療方法

患者均采用腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)進(jìn)行治療。術(shù)前先對(duì)患者腓動(dòng)脈外踝上穿支進(jìn)行探測(cè)，選取血流豐富的創(chuàng)面近端穿支作為供血血管，根據(jù)皮瓣“點(diǎn)-線-面-弧”的設(shè)計(jì)原則，以選定的穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端設(shè)計(jì)為皮瓣的“大槳”，長(zhǎng)度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)面最遠(yuǎn)點(diǎn)，寬度選擇以患者創(chuàng)面寬度為準(zhǔn)；旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成皮瓣的“小槳”，通常移植皮瓣的面積需要大于創(chuàng)面的10%～20%。根據(jù)供區(qū)皮瓣設(shè)計(jì)自深筋膜下分離移植皮瓣，分離皮瓣期間，若旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇的穿支較細(xì)則在供區(qū)附近尋找合適的穿支，并相應(yīng)調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)。清除創(chuàng)面及周?chē)钅そM織，止血后將移植皮瓣的“大槳”覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，“小槳”旋轉(zhuǎn)后覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，邊緣縫合固定?；颊呔S訪3個(gè)月。

1.4 干預(yù)方法

住院期間患者均進(jìn)行綜合干預(yù)。在術(shù)前對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理；術(shù)后對(duì)患者術(shù)區(qū)進(jìn)行負(fù)壓引流，密切關(guān)注引流液的顏色、黏稠度，對(duì)創(chuàng)面是否發(fā)生感染、愈合情況等進(jìn)行判斷，使用40～60 W烤燈間歇照射皮瓣局部，促進(jìn)局部側(cè)支循環(huán)建立；每隔1 h對(duì)皮瓣溫度進(jìn)行測(cè)量；以皮瓣中心為中心，順時(shí)針?lè)较蛑疗ぐ赀吘壄h(huán)形按摩，隨后以皮瓣邊緣逆時(shí)針向中心按摩，每次10個(gè)循環(huán)，每2 h 1次；術(shù)后5～8 d，查看創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，防止血管危象發(fā)生，若出現(xiàn)血管危象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)抬高，適度按摩皮瓣促進(jìn)靜脈血液回流，必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)探查。典型患者病例病程，見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例病程（女性，58歲）

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床應(yīng)用 術(shù)后患者住院期間，對(duì)患者皮瓣存活情況、術(shù)區(qū)感染發(fā)生情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5.2 美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分 隨訪3個(gè)月后，采用AOFAS評(píng)分[6]對(duì)患者患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括足部對(duì)線（10分），內(nèi)翻加外翻（6分），屈曲加伸展（8分），踝-后足穩(wěn)定性（8分），最大步行距離（5分），疼痛（40分），地面步行（5分），自主活動(dòng)、支撐情況（10分），反常步態(tài)（8分），總分100分，得分越高表明患者足部功能恢復(fù)越好。

1.5.3 Maryland足部評(píng)分 隨訪3個(gè)月后，采用Maryland足部評(píng)分[7]對(duì)患肢感覺(jué)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，得分＜60分為差，得分70～80分為良，得分＞80分為優(yōu)，患者感覺(jué)恢復(fù)情況通過(guò)對(duì)術(shù)區(qū)按壓詢問(wèn)患者感覺(jué)情況進(jìn)行評(píng)估，感覺(jué)恢復(fù)情況、兩點(diǎn)辨別覺(jué)按照Maryland足部評(píng)分相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，S3、S4說(shuō)明患者感覺(jué)恢復(fù)較好，此外兩點(diǎn)辨別覺(jué)為15～25 cm說(shuō)明患者感覺(jué)恢復(fù)較好。

1.5.4 術(shù)后皮溫情況 術(shù)后1、2、3 d，每隔1 h采用604型電子皮溫計(jì)（北京松運(yùn)揚(yáng)天科技有限公司）對(duì)患者皮瓣溫度進(jìn)行測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床應(yīng)用比較

50例患者移植皮瓣均成活，其中5例患者在進(jìn)行跟骨骨折術(shù)后切口潰爛，皮瓣近端出現(xiàn)局部淺表性壞死，經(jīng)敷藥治療后愈合；3例患者皮瓣移植后發(fā)生感染，大槳皮瓣遠(yuǎn)端開(kāi)裂，經(jīng)換藥治療1周左右感染情況均好轉(zhuǎn)，開(kāi)裂皮瓣經(jīng)再次縫合后愈合；2例患者因創(chuàng)面邊緣部位存在瘢痕導(dǎo)致小槳皮瓣近端寬約1 cm皮緣壞死，經(jīng)二次清創(chuàng)縫合后愈合，其余40例患者皮瓣均順利成活。

2.2 AOFAS評(píng)分

隨訪3個(gè)月后，所有患者術(shù)區(qū)無(wú)水腫、破潰，移植皮瓣質(zhì)地、色澤等與周?chē)つw接近，蒂部平整，外表美觀，AOFAS評(píng)分：足部對(duì)線（7.36±2.43）分，內(nèi)翻加外翻（5.29±0.63）分，屈曲加伸展（7.43±0.42）分，踝-后足穩(wěn)定性（6.83±0.57）分，最大步行距離（4.25±0.47）分，疼痛（32.74±4.57）分，地面步行（4.36±0.53）分，自主活動(dòng)、支撐情況（8.32±1.35）分，反常步態(tài)（6.61±1.36）分，總分（83.19±5.83）分。

2.3 Maryland足部評(píng)分

隨訪3個(gè)月后，采用Maryland足部評(píng)分對(duì)患者足部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，50例患者M(jìn)aryland足部評(píng)分得分（87.27±4.37）分，其中得分優(yōu)31例，得分良19例；患者足部深感覺(jué)均恢復(fù)，中心感覺(jué)恢復(fù)為S3，邊緣淺感覺(jué)恢復(fù)較佳，邊緣部位感覺(jué)恢復(fù)多為S4，其他術(shù)區(qū)淺感覺(jué)呈區(qū)域性恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為（20.16±2.31）mm。

2.4 術(shù)后皮溫情況

術(shù)后1 d，50例患者皮溫間隔4 h高于間隔1、2 h，間隔8 h高于間隔1、2、4 h（P＜0.05），術(shù)后2 d，50例患者皮溫間隔4 h高于間隔1、2 h，間隔8 h高于間隔1 h（P＜0.05），術(shù)后3 d，50例患者皮溫間隔8 h高于間隔2、4 h（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后皮溫情況（±s，n = 50） ℃

表1 術(shù)后皮溫情況（±s，n = 50） ℃

注：與間隔1 h比較，# P＜0.05；與間隔2 h比較，△ P＜0.05；與間隔4 h比較，▲P＜0.05

間隔時(shí)間/h 1 d 2 d 3 d 1 29.53±0.35 30.33±0.52 30.52±0.63 2 29.64±0.37 30.47±0.62 30.38±0.53 4 30.26±0.41#△ 30.82±0.82#△ 30.37±0.62 8 30.56±0.48#△▲ 30.62±0.73# 30.62±0.58△▲

3 討論

足踝軟組織缺損經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者肌腱、骨外露，因此需要通過(guò)皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)[8-10]。目前，臨床對(duì)于足踝軟組織缺損主要采用鄰近的筋膜蒂皮瓣和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)位修復(fù)，但前者蒂部臃腫影響外觀，通常需要再次進(jìn)行手術(shù)修整，后者則需要精湛的顯微外科血管吻合技術(shù)，同時(shí)術(shù)后血管危象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)較大[11-12]，因此選擇一種良好的皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)對(duì)促進(jìn)足踝軟組織缺損患者手術(shù)成功具有重要意義。

腓動(dòng)脈是脛后動(dòng)脈于腓骨頭下方處發(fā)出的支脈，自小腿1/3處沿途發(fā)出許多穿支血管，終止于跟外側(cè)動(dòng)脈[13-15]，其分支包括肌皮穿支、骨膜穿支、肌間隔穿支，其血管解剖結(jié)構(gòu)較為恒定，腓動(dòng)脈穿支血管蒂長(zhǎng)平均為5.83 cm，向深部解剖能獲得足夠的血管蒂長(zhǎng)度，同時(shí)幾乎所有腓動(dòng)脈穿支外徑都超過(guò)0.5 mm，能為單純穿支供血皮瓣提供理想的灌注壓和灌注量[16]。在進(jìn)行皮瓣選擇時(shí)可優(yōu)先選擇與創(chuàng)面較接近同時(shí)穿支直徑較大的皮瓣，若切入皮瓣較長(zhǎng)，則可帶上皮神經(jīng)，其含有的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)可有效改善皮瓣遠(yuǎn)端血供，確保皮瓣存活[17]。術(shù)后進(jìn)行綜合干預(yù)采用負(fù)壓引流可有效維持創(chuàng)面處于負(fù)壓狀態(tài)，改善創(chuàng)面微環(huán)境，有效防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)和愈合；患者住院期間對(duì)移植皮瓣血運(yùn)情況和血管危象進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，同時(shí)每天對(duì)移植皮瓣進(jìn)行按摩，可有效促進(jìn)皮瓣血運(yùn)，降低皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)[18]。采用烤燈對(duì)皮瓣進(jìn)行照射，可通過(guò)適當(dāng)提高皮瓣溫度促進(jìn)皮瓣血液處于充盈狀態(tài)，維持皮瓣良好的血運(yùn)狀態(tài)[19]。本研究結(jié)果顯示，50例患者移植皮瓣全部存活，僅3例患者發(fā)生感染，同時(shí)皮溫均控制在良好水平，進(jìn)一步說(shuō)明腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)結(jié)合綜合干預(yù)可有效維持皮瓣良好的血運(yùn)，促進(jìn)移植皮瓣存活。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)結(jié)合綜合干預(yù)治療后，50例患者移植皮瓣質(zhì)地、色澤等與周?chē)つw接近，AOFAS各項(xiàng)評(píng)分均處于較高水平，Maryland足部評(píng)分優(yōu)良，足部感覺(jué)恢復(fù)較好，說(shuō)明腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)結(jié)合綜合干預(yù)可有效促進(jìn)患者足部肢體功能和感覺(jué)功能恢復(fù)。移植皮瓣的解剖對(duì)皮瓣移植后存活及術(shù)后患者足部功能和感覺(jué)的恢復(fù)至關(guān)重要。在對(duì)腓動(dòng)脈穿支蒂血管進(jìn)行解剖時(shí)，一方面需減少周?chē)浗M織對(duì)血管蒂的干擾刺激，同時(shí)要防止皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部血管受到多余軟組織的擠壓而影響血液的供應(yīng)和回流，因此在進(jìn)行血管蒂解剖時(shí)要保護(hù)血管蒂免受軟組織的牽拉，防止血管蒂發(fā)生痙攣而影響皮瓣存活[20]。進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，在對(duì)腓動(dòng)脈穿支血管進(jìn)行精確解剖的同時(shí)要主要?dú)埩暨m量的軟組織，使得血管蒂可附于適量筋膜間隔中間，起到保護(hù)血管蒂的作用。在對(duì)血管蒂進(jìn)行游離時(shí)，其長(zhǎng)度應(yīng)以＞3 cm為宜，在將皮瓣“大槳”和“小槳”位置安置妥善后，需要首先固定血管蒂兩側(cè)，在無(wú)張力的情況下縫合皮瓣[21]。腓動(dòng)脈穿支皮瓣血供可靠，解剖位置較為恒定，可塑性和組織相容性均較好，因此術(shù)后皮瓣存活率相對(duì)較高，在術(shù)后進(jìn)行綜合干預(yù)可通過(guò)降低血管危象、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，按摩、烤燈照射等確保皮瓣血運(yùn)良好，可進(jìn)一步降低皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，輔助腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)，有效促進(jìn)足踝軟組織缺損患者足部功能和感覺(jué)恢復(fù)。

綜上所述，腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)結(jié)合綜合干預(yù)，可有效修復(fù)足踝軟組織缺損患者創(chuàng)面，控制患者術(shù)后皮溫，促進(jìn)患者足部行走和感覺(jué)功能恢復(fù)，具有良好的治療效果，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。