屈海宏，馬玉強，李占增，李海娜

（1.唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)康復科，河北 唐山 063001；2.唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063001）

急性腦梗死（ACI）主要由局部腦組織因血液循環(huán)障礙所致，容易引起腦組織損傷、壞死而導致神經(jīng)功能缺失，致殘率及致死率均較高。目前，溶栓治療為ACI根本療法，但其對時間窗、患者自身條件的要求較高，臨床應用存在一定局限性，多需行改善循環(huán)、抗凝、擴容等治療。長春西汀為臨床常用腦血管擴張藥，可有效改善ACI患者腦循環(huán)，但其單用對病情進展的抑制作用欠佳[1-2]。中醫(yī)認為ACI屬“中風”范疇，主要病機為氣血阻滯、經(jīng)絡(luò)不通，臨床應治以活血化瘀、活絡(luò)通脈。血栓通主要成分為三七總皂苷，可活血祛瘀、通脈活絡(luò)[3]；研究[4]指出血栓通的腦保護作用顯著，但其對ACI患者的作用機制及效果尚未完全明確。此外，ACI患者治療期間依從性多較差，需予以適當?shù)母深A措施改善其治療效果。本研究旨在進一步探究血栓通聯(lián)合綜合干預對ACI患者神經(jīng)功能康復情況及相關(guān)細胞因子水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月－2019年8月于唐山市人民醫(yī)院就診的ACI患者120例，以隨機數(shù)表法分為聯(lián)合組與長春西汀組，各60例。聯(lián)合組，男35例，女25例；年齡37～75歲，平均（54.71±3.01）歲；梗死部位：基底節(jié)區(qū)44例，額葉12例，其他4例。長春西汀組，男36例，女24例；年齡35～74歲，平均（54.94±3.16）歲；梗死部位：基底節(jié)區(qū)45例，額葉12例，其他3例。2組性別、年齡、梗死部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審批。

1.2 納入標準

1）中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]中氣虛血瘀證相關(guān)辨證標準，西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中ACI相關(guān)標準，并經(jīng)影像學檢查確診者；2）無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血傾向者；3）發(fā)病時間＜24 h者；4）非過敏體質(zhì)，且對血栓通、長春西汀等無過敏史者。

1.3 排除標準

1）顱腦外傷、顱內(nèi)感染者；2）陳舊性腦梗死者；3）短暫性腦缺血發(fā)作者；4）伴嚴重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病等嚴重損害人體健康疾病者；5）既往腦疝、深度昏迷、意識障礙者等。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 2組均接受營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、降血糖、調(diào)脂、控制血壓等基礎(chǔ)治療。同時予長春西汀組注射用長春西汀（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040410，10 mg）靜脈滴注，每次20 mg，每日1次。聯(lián)合組在長春西汀組基礎(chǔ)上予血栓通注射液[麗珠集團利民制藥廠，國藥準字Z44020284，5 mL：175 mg（三七總皂苷）]靜脈滴注，每次175 mg，每日1次。2組均治療2周。

1.4.2 干預方法 2組治療期間予綜合干預。1）針灸療法，軟癱期取穴患側(cè)上肢魚際，患側(cè)下肢太沖；痙攣期取穴患側(cè)上肢手三里、外關(guān)、肩髃、合谷，患側(cè)下肢陰陵泉、三陰交，以一次性毫針（0.30 mm×40 mm，吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司）針刺，以捻轉(zhuǎn)法、提插法針刺，有明顯針感后留針30 min，每間隔10 min刺激1次。2）物理療法：用中頻脈沖治療機（無錫中德醫(yī)療器械制造有限公司）治療，軟癱期以上肢屈肌、下肢伸肌為主；痙攣期以上下肢興奮伸肌為主，每次20 min，每日1次。3）早期康復訓練：無特殊體位要求者于入院后予以良肢體位；遵循循序漸進的原則，無意識者需對四肢關(guān)節(jié)行被動活動，重復10次，每日2次，意識恢復者逐步過渡到主動關(guān)節(jié)活動，從不對抗阻力、重力的主動關(guān)節(jié)活動逐漸過渡到對抗阻力、重力的關(guān)節(jié)活動，先行床上訓練、坐位平衡訓練，再行站立平衡訓練、上下樓梯訓練、步行訓練、日常生活能力訓練等，訓練每次30 min，每日2次。4）認知功能訓練：根據(jù)患者實際情況制定不同方案，包括時間定向、空間定向、交替連線、畫時鐘等視覺及執(zhí)行訓練。5）語言訓練：根據(jù)患者言語障礙分型后行口顏面部的肌群訓練、理解訓練、聽說訓練、發(fā)音訓練、出聲朗讀等訓練，鼓勵患者大聲講話，每日1次。所有訓練均由治療師、康復醫(yī)師、責任護士與康復護士所組成的責任干預組完成，同時由責任護士定時進行患者病房內(nèi)的良肢位擺放巡視與督察，同時進行二便、營養(yǎng)飲食、心理康復管理等，以保障患者及其家屬對康復訓練及治療的知信行及良好依從性。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評估2組治療2周后療效。痊愈，NIHSS評分、中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效，NIHSS評分、中醫(yī)癥狀積分減少≥46%；有效，NIHSS評分、中醫(yī)癥狀積分減少≥18%；無效，未達上述標準?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.5.2 臨床癥狀評分 采用改良Barthel指數(shù)（MBI，0～100分）[8]、Berg平衡量表（BBS，0～56分）[9]、NIHSS評分（0～42分）評估2組治療前、治療2周后臨床癥狀。

1.5.3 血小板參數(shù) 采集2組治療前、治療2周后空腹靜脈血5 mL，抗凝，3 000 r·min-1離心15 min，得血漿，以日本希森美康XS-500i全自動血液分析儀測其血小板分布寬度（PDW）、血小板計數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MVP）。

1.5.4 神經(jīng)功能指標 血樣采集方法同1.5.3，3 000 r·min-1離心15 min，得血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測其血清神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、鈣結(jié)合蛋白β（S-100β）水平，試劑盒由上海領(lǐng)潮生物科技有限公司提供。

1.5.5 血清細胞因子 血清制備同1.5.4，以ELISA檢測血清可溶性血管細胞黏附分子1（sVCAlVI-1）、可溶性細胞間黏附分子1（slCAM-1）)、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血管性血友病因子（vWF）水平，試劑盒由上海領(lǐng)潮生物科技有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗比較；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組比較用t檢驗，治療前、治療2周后比較用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n= 60） 例

2.2 2組治療前與治療2周后臨床癥狀評分比較

見表2。

表2 2組治療前與治療2周后臨床癥狀評分比較（±s，n = 60） 分

表2 2組治療前與治療2周后臨床癥狀評分比較（±s，n = 60） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與長春西汀組比較，△P＜0.05

組別 時間 MBI BBS NIHSS聯(lián)合組 治療前 40.39±3.32 20.34±3.76 15.02±1.31治療2周后 74.36±4.41#△ 38.45±3.14#△ 7.97±0.94#△長春西汀組 治療前 40.42±3.34 20.37±3.62 14.98±1.34治療2周后 62.16±3.85# 33.19±2.35# 9.36±1.51#

2.3 2組治療前與治療2周后血小板參數(shù)比較

見表3。

表3 2組治療前與治療2周后血小板參數(shù)比較（±s，n= 60）

表3 2組治療前與治療2周后血小板參數(shù)比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與長春西汀組比較，△P＜0.05

組別 時間 PDW/% PLT/（×109·L-1） MVP/（fL）聯(lián)合組 治療前 12.07±2.20 183.15±19.42 8.14±0.68治療2周后 17.58±1.12#△ 216.70±21.12#△ 11.15±0.94#△長春西汀組 治療前 11.97±2.35 182.92±20.40 8.20±0.65治療2周后 14.98±2.15# 202.81±20.76# 9.01±0.87#

2.4 2組治療前與治療2周后神經(jīng)功能指標比較

見表4。

表4 2組治療前與治療2周后神經(jīng)功能指標比較（±s，n= 60）

表4 2組治療前與治療2周后神經(jīng)功能指標比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與長春西汀組比較，△P＜0.05

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2.5 2組治療前與治療2周后血清細胞因子比較

見表5。

表5 2組治療前與治療2周后血清細胞因子比較（±s，n= 60）

表5 2組治療前與治療2周后血清細胞因子比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與長春西汀組比較，△P＜0.05

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3 討論

ACI占全部腦卒中的70%～80%，為臨床常見神經(jīng)內(nèi)科疾病，對患者腦部神經(jīng)的創(chuàng)傷影響巨大，可致失語、偏癱等，嚴重影響患者身體健康及日?；顒覽10]。目前，臨床治療ACI尚無特效療法，基礎(chǔ)療法包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、降血糖、調(diào)脂、控制血壓等，同時聯(lián)合長春西汀使用，可通過抑制磷酸二酯酶活性而促進血管平滑肌松弛，有助于改善腦血流、防止血栓形成，促進神經(jīng)細胞的代謝、減輕神經(jīng)細胞損傷，但其長期使用易產(chǎn)生藥物依賴，臨床療效受限[11]。

中醫(yī)認為，氣血虧虛，風、火、痰、瘀等各種因素均可導致氣血逆亂、臟腑功能嚴重失衡，容易引起腦部脈絡(luò)阻痹而誘發(fā)ACI，導致神昏、偏癱等中風癥狀?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》曰：“虛邪偏客于半生……營衛(wèi)稍衰，則邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，進一步說明ACI的發(fā)病與患者長期氣虛、血瘀狀態(tài)密切相關(guān)。故ACI患者應治以益氣活血、祛風通絡(luò)等[12]。現(xiàn)代醫(yī)學研究[13-14]指出，ACI患者多伴有神經(jīng)功能損傷，可致血清NGF、NSE、S-100β等神經(jīng)功能指標水平異常；血小板參數(shù)與ACI病情程度有關(guān)，PDW、PLT、MVP降低與ACI患者血液高凝狀態(tài)、復發(fā)等密切相關(guān)。血栓通主要成分為三七總皂苷，可發(fā)揮活血祛瘀、通脈活絡(luò)的功效。三七可發(fā)揮運血散血、定痛之效。故靜脈滴注血栓通后有擴張血管、抑制血小板聚集、改善血液循環(huán)的作用，有利于促進神經(jīng)細胞功能修復[15]。綜合干預中針灸療法可改善腦部血液高黏度狀態(tài)，改善ACI患者腦組織血液供應，促進其腦功能恢復；物理療法可將感受器沖動傳導到大腦皮層，促進肢體功能恢復；早期康復訓練、認知功能及語言訓練可進一步改善腦血流量、加快建立腦側(cè)支循環(huán)，有效促進腦部功能恢復；由責任干預組成員定期進行相關(guān)指導督察、宣教等，可提高臨床干預效果，有助于改善患者治療及干預依從性，提高臨床療效[16]。本研究中，治療2周后，聯(lián)合組總有效率、MBI、BBS評分、PDW、PLT、MVP及血清NGF水平高于長春西汀組，NIHSS評分和血清NSE、S-100β水平低于長春西汀組，進一步說明血栓通聯(lián)合綜合干預可改善ACI患者血小板參數(shù)，有效緩解臨床癥狀，促進神經(jīng)功能康復，療效顯著。

ACI患者病情的發(fā)生發(fā)展與炎癥應激、內(nèi)皮功能損傷等密切相關(guān)。sVCAM-1、slCAM-1主要由活化的內(nèi)皮細胞合成分泌，可促進細胞與基質(zhì)之間、細胞之間的黏附作用，加重炎癥反應及腦缺血損傷，促進病情發(fā)展；vWF為凝血因子，其水平升高可加重血管內(nèi)皮損傷程度；VEGF可作用于血管內(nèi)皮細胞，有效促進新生血管形成，促進損傷腦組織周圍供血恢復。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，聯(lián)合組血清sVCAM-1、slCAM-1、vWF水平低于長春西汀組，血清VEGF水平高于長春西汀組，提示血栓通輔助治療ACI患者可減輕患者機體炎癥反應，抑制病情進展?，F(xiàn)代藥理學研究[17]指出，血栓通中三七總皂苷可阻止細胞內(nèi)鈣超載，有效降低血清炎性因子水平，緩解炎癥應激反應，降低血清sVCAM-1、slCAM-1、vWF水平，提高血清VEGF水平，有助于改善血管內(nèi)皮功能及血管儲備能力，腦保護作用顯著。

綜上所述，血栓通聯(lián)合綜合干預可改善ACI患者血清sVCAM-1、slCAM-1、VEGF、vWF水平及血小板參數(shù)，抑制病情進展、有效緩解臨床癥狀，促進神經(jīng)功能康復，療效顯著，值得臨床進一步進行多中心、大樣本的研究與應用。