張俊霞，鄧立琴，王小梅，侯海濤，邱玉雪

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）的發(fā)生率可高達(dá)74%[1]。IPH可影響血液凝固功能、造成麻醉蘇醒延遲、引起術(shù)后寒戰(zhàn)、增加術(shù)后感染和心臟不良事件等并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后快速康復(fù)。因此，避免IPH是加快結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[2]。許多研究指出，充氣加溫毯在預(yù)防IPH方面具有重要作用[3-6]，但是對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者，圍術(shù)期應(yīng)用充氣加溫毯是否有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，擬比較圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用充氣加溫毯是否較常規(guī)保溫措施更有利于減少結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)后并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)，本研究結(jié)果將為此類患者圍術(shù)期規(guī)范化體溫管理提供科學(xué)的理論依據(jù)，為其術(shù)后快速恢復(fù)提供有益的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：2019-289），與患者及家屬簽署知情同意書。選取2019年4月至2020年2月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院全憑靜脈麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者70例，性別不限，年齡65～75歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～30 kg·m-2，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫異常（37.0℃＜體溫）；術(shù)前有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺功能不全及肝腎功能不全的患者；術(shù)前視聽(tīng)力、語(yǔ)言交流障礙無(wú)法溝通的患者；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥者；術(shù)前有甲狀腺疾病、腎上腺皮質(zhì)功能異常的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血量超過(guò)400 mL；手術(shù)時(shí)間超過(guò)6 h；腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)；術(shù)后送ICU；術(shù)后要求退出研究；臨床研究資料收集不齊全的患者。

1.2 麻醉方法

術(shù)前所有患者完成常規(guī)準(zhǔn)備，入室后建立上肢靜脈通道。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)，局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：預(yù)充氧3 min，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3～0.5μg·kg-1、依托咪酯0.2～0.4 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6 mg·kg-1，面罩輔助通氣，待肌肉松弛后氣管插管行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)為：潮氣量（Vt）6～8 mL·kg-1，呼吸頻率12～16次/min，術(shù)中調(diào)整呼吸機(jī)頻率維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.05～0.2μg·（kg·min）-1、丙泊酚4～6 mg·（kg·h）-1，維持腦電雙頻指數(shù)為40～60，術(shù)中間斷追加羅庫(kù)溴銨10～25 mg維持肌松。術(shù)畢前30 min停止追加肌松劑，術(shù)畢停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。麻醉蘇醒：患者自主呼吸恢復(fù)后，給予阿托品0.5 mg+新斯的明1 mg拮抗肌松殘余作用，待患者意識(shí)恢復(fù)，Vt＞6 mL·kg-1，呼吸頻率12～20次/min，保護(hù)性反射恢復(fù)，拔出氣管導(dǎo)管，送麻醉后恢復(fù)室（PACU）。圍術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛確保患者靜息疼痛數(shù)字評(píng)分為1～3分。

1.3 分組及保溫措施

采用隨機(jī)數(shù)表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的70例患者分為充氣保溫組（FAW組）和常規(guī)保溫組（CW組），每組35例。兩組患者入室后均給予常規(guī)體溫保護(hù)措施，包括暴露皮膚及時(shí)予以被服覆蓋；開(kāi)啟循環(huán)水溫毯（至36.5℃）直至患者離開(kāi)手術(shù)室；輸注液體和腹腔沖洗液體均加熱至37℃；一次性細(xì)菌過(guò)濾器安置于氣管導(dǎo)管處；麻醉誘導(dǎo)前和麻醉蘇醒期手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至24～26℃，濕度40%～60%；麻醉手術(shù)中手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至21～23℃；術(shù)畢在PACU加強(qiáng)覆蓋，體溫＜36℃或術(shù)后寒戰(zhàn)分級(jí)2級(jí)以上的患者繼續(xù)使用充氣加溫毯。FAW組患者在常規(guī)保溫措施的基礎(chǔ)上，麻醉前使用充氣加溫毯覆蓋于胸部及雙上肢，采用設(shè)定溫度38℃預(yù)保溫≥20 min；術(shù)中繼續(xù)使用充氣加溫毯（冷風(fēng)或38℃）維持正常體溫。體溫監(jiān)測(cè)：兩組患者氣管插管后立即放置鼻咽溫探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的鼻咽溫至術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管；患者入PACU觀察恢復(fù)，由麻醉護(hù)士采用紅外線鼓膜耳溫計(jì)測(cè)量核心溫度。以IPH的發(fā)生率為主要觀察指標(biāo)，根據(jù)其他臨床研究結(jié)果，使用充氣加溫毯可降低IPH發(fā)生率18%[7]，取α=0.05，β=0.2（雙側(cè)檢驗(yàn)），計(jì)算樣本量為每組至少30例，由于老年患者合并癥多，按照20%的脫落率，擬納入分組的患者為每組40例。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究結(jié)局指標(biāo)的收集均采用盲法，結(jié)局指標(biāo)收集者對(duì)患者的分組情況未知，避免其結(jié)果受人為因素的影響。記錄IPH的發(fā)生情況：麻醉誘導(dǎo)后10 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始30 min（T2）、術(shù)中1 h（T3）、術(shù)中2 h（T4）、術(shù)畢（T5）、入PACU 10 min（T6）、離開(kāi)PACU（T7）時(shí)患者的核心溫度；計(jì)算核心溫度＜36.0℃的發(fā)生率。觀察術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用寒戰(zhàn)Wrench分級(jí)對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)進(jìn)行評(píng)估：無(wú)寒戰(zhàn)為0級(jí)；立毛肌收縮或/和周身發(fā)紺，但沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的寒戰(zhàn)為1級(jí)；局限于一個(gè)肌群的肌肉收縮為2級(jí)；超出一個(gè)肌群的肌肉收縮，但沒(méi)有涉及全身為3級(jí)；涉及全身的寒戰(zhàn)為4級(jí)[8]；記錄發(fā)生2級(jí)以上的寒戰(zhàn)例數(shù)。觀察并記錄術(shù)后快速康復(fù)情況：兩組術(shù)后首次通氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用。調(diào)查術(shù)后7 d滿意度：評(píng)分為1～10分，1分為非常不滿意，10分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有91例，排除術(shù)前體溫異常的患者2例，術(shù)前有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺功能不全及肝腎功能不全的患者3例；術(shù)前視聽(tīng)力、語(yǔ)言交流障礙無(wú)法溝通的患者1例；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥者2例；術(shù)前有甲狀腺疾病的患者2例、腎上腺皮質(zhì)功能異常的患者1例。共有80例患者隨機(jī)分組，剔除CW組有1例術(shù)中出血量超過(guò)400 mL；兩組各有1例手術(shù)時(shí)間超過(guò)6 h；FAW組有1例轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)；兩組各有2例術(shù)后送ICU；兩組各有1例術(shù)后要求退出研究。最終每組各35例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量、輸血例數(shù)及尿量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

一般資料 FAW組（n=35） CW組（n=35）男/女/例 20/15 16/19年齡/歲 68.5±7.0 69.5±7.4 BMI/（kg·m-2） 21.4±1.8 22.0±3.2 ASAⅡ/Ⅲ/例 12/23 11/24麻醉時(shí)間/h 4.3±0.8 4.4±0.6手術(shù)時(shí)間/h 3.8±0.7 3.7±0.5術(shù)中輸液量/mL 2 542.8±475.4 2 700.0±571.4出血量/mL 151.4±93.1 148.6±77.2輸血例數(shù)/例（%） 2（5.7） 3（8.6）尿量/mL 450（380～520） 400（320～480）

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)核心溫度比較

與CW組相比，F(xiàn)AW組患者麻醉誘導(dǎo)后10 min、手術(shù)開(kāi)始30 min、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h、術(shù)畢、入PACU 10 min和離開(kāi)PACU各時(shí)間點(diǎn)的核心體溫均升高（P均＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)核心溫度的比較（±s，℃）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)核心溫度的比較（±s，℃）

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 FAW組 35 36.56±0.11 36.52±0.13 36.34±0.18 36.32±0.16 36.30±0.18 36.29±0.18 36.31±0.15 CW組 35 36.30±0.76 36.14±0.14 36.01±0.25 35.92±0.34 35.86±0.40 35.86±0.40 35.91±0.35 t值 12.320 11.582 7.070 6.679 6.236 6.106 6.431 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者IPH、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后滿意度比較

與CW組相比，F(xiàn)AW組患者IPH、術(shù)后寒戰(zhàn)及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率更低，F(xiàn)AW組術(shù)后患者滿意度更高（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者IPH、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后滿意度比較

2.4 兩組患者術(shù)后快速康復(fù)的比較

與CW組相比，F(xiàn)AW組患者術(shù)后首次通氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)更短（P均＜0.01）；兩組患者住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后快速康復(fù)的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后快速康復(fù)的比較（±s）

組別 n 首次通氣時(shí)間/d 首次下床時(shí)間/d 首次排便時(shí)間/d 首次進(jìn)食時(shí)間/d 住院時(shí)長(zhǎng)/d 住院費(fèi)用/萬(wàn)元FAW組 35 2.0±0.8 1.3±0.6 2.9±0.9 3.7±1.0 14.2±1.7 6.9±0.9 CW組 35 2.9±1.1 1.7±0.7 3.7±1.1 4.9±1.3 16.3±2.6 7.3±1.2 t值 -3.369 -3.153 -3.138 -4.474 -3.567 -1.308 P值 0.002 0.003 0.004 ＜0.001 0.001 0.200

3 討論

有數(shù)據(jù)[9]顯示，結(jié)直腸癌患者的平均確診年齡為67歲，且患者年齡越大，術(shù)后并發(fā)癥和病死率越高[10]。IPH是結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的高危因素[11]。因此，圍術(shù)期對(duì)此類患者行體溫監(jiān)測(cè)并采取積極的保溫措施顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于全憑靜脈麻醉下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者，圍術(shù)期采取充氣加溫毯聯(lián)合常規(guī)保溫措施，術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)核心體溫基本維持在正常范圍，IPH、術(shù)后寒戰(zhàn)及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯降低；患者術(shù)后滿意度明顯提高；術(shù)后首次通氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)明顯短于CW組。

正常體溫對(duì)于維持機(jī)體正常的新陳代謝至關(guān)重要。在全麻狀態(tài)下，老年患者肌肉含量降低、體表面積/體重增加和皮膚血管收縮減少，容易發(fā)生術(shù)中低體溫[12]。本研究?jī)山M患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、麻醉手術(shù)管理等均具有可比性。本研究結(jié)果表明，術(shù)前使用充氣加溫毯（38℃）預(yù)保溫≥20 min；術(shù)中繼續(xù)使用充氣加溫毯（冷風(fēng)或38℃）聯(lián)合常規(guī)保溫措施能有效地維持患者圍術(shù)期體溫正常，明顯降低IPH的發(fā)生率，這與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[4，13]。Perl等[14]研究也證實(shí)，圍術(shù)期使用充氣加溫毯可顯著提高患者核心溫度，避免手術(shù)結(jié)束時(shí)低體溫的發(fā)生。因此，國(guó)內(nèi)外不少外科快速康復(fù)指南中都推薦圍術(shù)期使用充氣加溫毯以維持患者正常體溫。

IPH給患者帶來(lái)諸多危害，低體溫可延緩麻醉藥物代謝，導(dǎo)致患者麻醉蘇醒速度減慢，出現(xiàn)蘇醒延遲[1]、術(shù)后寒戰(zhàn)[15]及術(shù)后躁動(dòng)[16]。本研究結(jié)果也顯示，圍術(shù)期聯(lián)合使用充氣加溫毯較CW組更有利于降低IPH帶來(lái)的不良影響，如降低患者術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后寒戰(zhàn)及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，Su等[4]的研究也支持本研究結(jié)果。

術(shù)中體溫管理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)也有重要的影響。圍術(shù)期綜合體溫保護(hù)為患者術(shù)中、術(shù)后快速康復(fù)提供了良好的內(nèi)環(huán)境。IPH影響麻醉藥物代謝，增加手術(shù)部位感染率，影響血液凝固功能，從而使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[17-19]。本研究結(jié)果顯示：FAW組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于CW組，表明圍術(shù)期采取充氣加溫毯聯(lián)合常規(guī)保溫策略能有效促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體生理機(jī)能的恢復(fù)，這與Mehta等[1]研究結(jié)果一致。與CW組相比，F(xiàn)AW組患者住院時(shí)長(zhǎng)明顯縮短，但兩組患者住院費(fèi)用無(wú)差別。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AW組患者術(shù)后滿意度明顯高于CW組，可能與麻醉誘導(dǎo)前使用充氣保溫毯預(yù)保溫能有效提升患者熱舒適感，且與FAW組患者術(shù)后寒戰(zhàn)和術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯降低有關(guān)。這與Sulta等[20]研究結(jié)果一致。Nieh等[21]研究也證實(shí)，充氣加溫毯作為一種有效的主動(dòng)保溫措施，可降低患者IPH的發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。

盡管本研究結(jié)果已證實(shí)，采取充氣加溫毯聯(lián)合常規(guī)保溫措施，有利于維持術(shù)中體溫正常，降低IPH、術(shù)后寒戰(zhàn)及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，促進(jìn)結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)后快速康復(fù)，但是本研究選擇的患者均為微創(chuàng)手術(shù)，充氣加溫毯對(duì)于開(kāi)放大手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，還需大樣本多中心研究證實(shí)。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者，圍術(shù)期采取充氣加溫毯聯(lián)合常規(guī)保溫措施更有利于降低IPH的發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，提高患者滿意度。