覃新華，胡傳義，馬 杰，章 璟，鄭景存，褚 健，崔心剛

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科，上海 200135）

腎結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，其發(fā)病率高，癥狀及并發(fā)癥復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)和理念的不斷革新，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）已被廣泛接受并成為治療直徑＜2 cm腎結(jié)石的一線治療方法，但患者術(shù)后仍有不同程度的結(jié)石殘留[1]、腎臟的微小損傷等[2-3]不足，為改善臨床治療效果，中西醫(yī)結(jié)合治療越來越受到重視。研究表明[4]，中醫(yī)藥在促進(jìn)結(jié)石排出、減少血尿及保護(hù)腎臟功能方面有獨特優(yōu)勢，能夠減少手術(shù)對腎臟的損傷，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。王戰(zhàn)平[5]運用體外震波碎石術(shù)聯(lián)合中藥排石湯治療腎結(jié)石總有效率達(dá)94%，且中藥排石湯對減少術(shù)后血尿及腎絞痛等并發(fā)癥有一定療效。呂明海等[6]研究發(fā)現(xiàn)，體外震波碎石術(shù)后輔以中藥治療，能夠減少碎石次數(shù)、縮短結(jié)石排凈時間、改善血肌酐、尿素氮水平等。劉亞瑋等[7]實驗證明體外震波碎石術(shù)后應(yīng)用中藥排石湯可以降低炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素IL-2、IL-6、TNF-α，提高患者T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+等，增強(qiáng)紅細(xì)胞免疫功能，減輕震波碎石誘發(fā)的炎性反應(yīng)，提高治療效果。本研究選擇2017年11月至2019年10月于上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科住院治療的180例腎結(jié)石患者作為研究對象，觀察自擬益腎利石湯聯(lián)合RIRS治療腎結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

180例腎結(jié)石患者均經(jīng)泌尿系CT平掃、泌尿系B超檢查確診為腎結(jié)石。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[8]；2）年齡18～70歲；3）結(jié)石直徑＜2.0 cm；4）結(jié)石CT值400～1 200 HU；5）近6個月無心機(jī)梗死、腦梗死、腦溢血等嚴(yán)重心腦血管疾病；6）血液凝固功能正常；7）病程1周至1個月；8）無泌尿系感染，腎功能良好，符合RIRS技術(shù)的治療指針。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無法耐受麻醉和治療者；2）文化程度低，無法理解知情同意書內(nèi)容者；3）因輸尿管梗阻或甲狀旁腺功能亢進(jìn)出現(xiàn)繼發(fā)性腎結(jié)石者；4）血糖、血壓控制不佳者。

1.2 分組

180例腎結(jié)石患者按治療方式分成觀察組與對照組，每組各90例。觀察組男性67例，女性23例；年齡18～70歲，平均年齡（46.22±13.74）歲；其中腎盂結(jié)石45例、上組腎盞結(jié)石19例、中組腎盞結(jié)石16例、下組腎盞結(jié)石10例。對照組男性73例，女性17例；年齡22～68歲，平均年齡（44.29±11.54）歲；其中腎盂結(jié)石46例、上組腎盞結(jié)石24例、中組腎盞結(jié)石12例、下組腎盞結(jié)石8例。所有患者無結(jié)石病史，術(shù)前術(shù)后均無泌尿系及全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組與對照組患者在性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石大小及結(jié)石種類方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究方案通過上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前2周常規(guī)留置雙J管。兩組RIRS術(shù)均由同一位醫(yī)生在全麻下完成，具體操作過程如下：輸尿管硬鏡直視下拔除雙J管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡上行并觀察輸尿管有無扭曲、狹窄或結(jié)石，留置斑馬導(dǎo)絲，退出硬鏡。順導(dǎo)絲置入F13/15輸尿管軟鏡鞘，上端達(dá)腎盂輸尿管連接處。注射器手動灌注沖洗，經(jīng)軟鏡鞘置入軟鏡，進(jìn)鏡至腎盂。依次檢查腎上盞、中盞、下盞，尋及結(jié)石后，將鏡體退至鏡鞘內(nèi)，置入200μm光纖，以10～20 W功率從周圍向中心按“蟲蝕”法將結(jié)石霧霾化，用取石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石。仔細(xì)檢查無＞2 mm的結(jié)石殘留，留置導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5雙J管。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、補(bǔ)液等對癥處理，術(shù)后第1天拔出尿管、術(shù)后2周在局麻下拔除雙J管。

1.3.2 術(shù)后治療 1）觀察組聯(lián)合益腎利石湯進(jìn)行治療：患者于RIRS前7 d開始給予自擬益腎利石湯治療，術(shù)后再連續(xù)服用3周共1個月為1個療程，方劑組成：海金沙30 g、金錢草30 g、生雞金30 g、石葦15 g、車前子20 g、黃精15 g、川斷12 g、杜仲12 g、枳殼15 g、炒蒲黃15 g。取上藥1劑，加冷水500 mL浸泡60 min，大火煮沸，小火煎30 min，取汁150 mL；再加水200 mL，煎煮取汁150 mL，二汁相合，每日午、晚飯后1 h頓服。2）對照組患者RIRS術(shù)后予以止血、解痙、抗感染等常規(guī)治療，囑患者每天飲水量＞2 L，多排尿，適當(dāng)多行跳繩、爬樓梯等運動；取健側(cè)臥位休息。

1.4 尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（uNGAL）和尿液半胱氨酸蛋白酶抑制劑（uCys-C）的檢測

分別于術(shù)前7 d、術(shù)后24 h收集患者尿液10 mL，檢測uNGAL和uCys-C水平。uNGAL用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒（上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，批號HY22345E）說明書操作[9]；uCys-C采用ADVIA1800全自動生化分析儀（德國西門子）檢測。

1.5 療效評價

患者于術(shù)后每天自行觀察記錄腰痛和肉眼血尿情況，術(shù)后1 d行腹部平片、術(shù)后1個月行泌尿系CT平掃檢查，術(shù)后殘石＞4 mm即為結(jié)石殘留；統(tǒng)計并比較兩組患者的臨床療效。療效參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定，治愈：患者結(jié)石排凈，臨床癥狀全部消失，輔檢提示結(jié)石全部排出；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀明顯改善，輔檢提示結(jié)石部分排出；無效：患者臨床癥狀無變化或加重，輔檢提示結(jié)石大小、位置無變化?？傆行В?）=治愈（%）+好轉(zhuǎn)（%）。

1.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計兩組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛、尿道出血、石街等并發(fā)癥例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后uNGAL、uCys-C水平變化

兩組患者術(shù)后uNGAL和uCys-C水平均高于治療前（P均＜0.05）；手術(shù)前兩組患者uNGAL和uCys-C水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者碎石前后早期腎損傷程度的對比（±s，ng·mL-1）

表1 兩組患者碎石前后早期腎損傷程度的對比（±s，ng·mL-1）

組別 n uNGAL uCys-C術(shù)前 術(shù)后24 h t值 P值 術(shù)前 術(shù)后24 h t值 P值觀察組 90 4.72±0.93 16.91±3.87 4.362 0.021 24.78±3.21 36.88±3.71 3.943 0.016對照組 90 4.85±0.91 21.52±4.73 5.284 0.003 25.19±3.46 42.29±5.19 4.672 0.023 t值 0.271 4.172 0.034 5.242 P值 0.324 0.017 0.054 0.003

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率（98.89%）和對照組總有效率（96.67%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留率比較

術(shù)后1 d，觀察組結(jié)石殘留率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月，觀察組結(jié)石殘留率（1.11%）低于對照組（7.78%）（P＜0.05）；術(shù)后1個月，觀察組和對照組的結(jié)石殘留率均低于術(shù)后1 d（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留率比較［例（%）］

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（20%）低于對照組（40.00%）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病[11]。形成原因主要與患者的飲食結(jié)構(gòu)、個人體質(zhì)、生活工作習(xí)慣、日常運動、遺傳因素等相關(guān)[12]。近年來，隨著工作生活節(jié)奏的加快、日常活動量的減少以及飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[13]。RIRS是利用人體的天然通道進(jìn)行手術(shù)，體表無傷口，具有更大的微創(chuàng)優(yōu)勢[14]。鈥激光碎石過程中，一方面，為了保持術(shù)野清晰需要不停地向腎集合系統(tǒng)注入生理鹽水，當(dāng)灌注壓力超過一定程度時，可引起腎盂內(nèi)液體反流，對腎功能間接造成損傷[15]；另一方面，鈥激光的碎石能量也可直接造成腎實質(zhì)的熱損傷。

uNGAL是Lipocalin家族中的一種小分子質(zhì)量分泌蛋白，最先在受損傷的腎小管內(nèi)高表達(dá)，被認(rèn)為是診斷早期腎小管損傷最有效的生物學(xué)標(biāo)志之一，可以反映腎小管的受損程度[16]。uCys-C是反映腎小球早期損傷的內(nèi)源性指標(biāo)，不受年齡、性別、飲食結(jié)構(gòu)、肌肉含量等因素影響，可以反映腎小球功能的變化，其敏感度高于目前臨床常用的指標(biāo)血清肌酐（Scr）[17]。研究發(fā)現(xiàn)[2，18]，不同碎石方法均可對腎臟造成不同程度的損傷，引起術(shù)后uNGAL、uCys-C水平的變化，于術(shù)后24～48 h達(dá)高峰，之后逐步下降，于術(shù)后1周恢復(fù)至正常水平。

RIRS是將結(jié)石碎成微小碎塊，之后隨著尿液自行排出體外，但受多方面因素的影響，如輸尿管梗阻、尿量及活動量受限等，很多患者術(shù)后仍有不同程度的結(jié)石殘留。殘余的微小結(jié)石不僅易形成結(jié)石復(fù)發(fā)的核心，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，還易在輸尿管狹窄處形成局部梗阻，并發(fā)血尿、感染、腎積水，最終導(dǎo)致腎功能受損。因此，RIRS后整體治療效果難以盡善盡美[19]，如何進(jìn)一步降低RIRS的殘石率已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點課題[20]。

近年來，中醫(yī)藥在促進(jìn)結(jié)石排出、減少血尿以及保護(hù)腎臟功能方面有獨特優(yōu)勢，為眾多腎結(jié)石患者所接受與肯定[21]。本研究以RIRS為基礎(chǔ)，輔以益腎瀝石湯，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察組uNGAL、uCys-C低于對照組；術(shù)后1個月，觀察組結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組；說明益腎瀝石湯具有減輕RIRS所致的腎損傷的作用；同時，還有協(xié)助排石、降低手術(shù)并發(fā)癥的作用。

腎結(jié)石在中醫(yī)理論中屬于石淋、血淋、砂淋等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎結(jié)石的病因病機(jī)多為濕熱下注、灼煉津液，使水熱互結(jié)、尿質(zhì)凝聚而形成結(jié)石，淤積水道故而發(fā)病。因此，清熱利濕、理氣排石、補(bǔ)腎活血為治則[22]。益腎瀝石湯方中金錢草、海金沙、生雞金、石葦、車前子具有清熱解毒、利水通淋、消腫散瘀的功效[23]，共為君藥；川斷、杜仲、黃精具有補(bǔ)助人體陽氣、益腎的功效，共為臣藥[24]；枳殼、炒蒲黃具有行氣止痛、活血化瘀的功效，共為佐藥。全方合用，可利尿通淋、益陽補(bǔ)腎、行氣止痛，有利于護(hù)腎、排石。

綜上所述，益腎瀝石湯可以改善RIRS所致的腎損傷，同時還有提高結(jié)石清石率、降低手術(shù)并發(fā)癥的功效，臨床使用價值顯著，值得推廣。