汪學(xué)梅 吳 爽 牛明佳 李建新 董艷超 劉德豐 陳燕生 袁 坤

（1.秦皇島第一醫(yī)院體檢中心 秦皇島 066000）（2.秦皇島第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 秦皇島 066000）（3.秦皇島第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 秦皇島 066000）（4.秦皇島第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 秦皇島 066000）

1 引言

近年來，2 型糖尿?。═ype2 Diabetes Mellitus，T2DM）發(fā)病率急劇上升，導(dǎo)致脂肪大量積聚于肝臟等異位組織，形成異位脂肪沉積［1～2］。研究證實，糖尿病可導(dǎo)致唾液腺脂質(zhì)代謝失衡，造成細胞質(zhì)脂滴積聚，使糖尿病患者唾液分泌減少，引發(fā)口腔干燥和牙周病，生活質(zhì)量惡化，并有研究表明口干程度和唾液腺脂肪沉積有明顯正相關(guān)，因此，分析及診斷唾液腺脂肪沉積具有重要的臨床意義［3～4］。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）由于其無創(chuàng)性、分辨率高和多序列等優(yōu)勢，被認(rèn)為是唾液腺脂肪定量的最佳方法［5］，如MRI 同反相位（In-Phase and Opposed-Phase，IP-OP）技術(shù)，在臨床已被廣泛用于脂肪變的定性定量分析［6］。但MRI由于價格昂貴，操作繁瑣，檢查時間較長，不能用于日常臨床檢測。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，其成為無創(chuàng)診斷肝脂肪變性的評估工具［7］，但在評價唾液腺的脂肪沉積卻鮮有報道。若能夠以MRI 為參考，評價“B-mode ratio”超聲技術(shù)無創(chuàng)診斷糖尿病患者頜下腺脂肪異常沉積的可行性及準(zhǔn)確性。

2 材料與方法

2.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月期間在秦皇島市第一醫(yī)院就診的2 型糖尿病住院及門診患者89例，入組標(biāo)準(zhǔn)為［8］：臨床診斷符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程超過10 年。同期選取健康人群85 例作為對照組，來源為常規(guī)體檢人員。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有口腔黏膜實質(zhì)性病變者；2）患有唾液腺疾病，如腫瘤、炎癥等；3）大量吸煙和酗酒；4）近期服用影響唾液腺分泌功能的藥物；5）接受過頭頸部放療；6）患有導(dǎo)致唾液腺腫大的內(nèi)分泌及相關(guān)疾??；7）貧血患者；8）患有甲狀腺疾病；9）有MRI 禁忌癥者或使用較大的固定金屬牙種植體，影響MR 圖像質(zhì)量者。

2.2 檢查方法

2.2.1 超聲檢查

1）檢查儀器：采用法國Supersonic Imagine 公司AixPlorer 型實時剪切波彈性成像（Shear-Wave Elastography，SWE）診斷儀，該診斷儀配有B-mode ratio 軟件。我們使用L4-15線陣探頭，頻率4MHz～15MHz。2）檢查方法：患者取仰臥位，頭后仰或稍偏向?qū)?cè)，探頭置于同側(cè)頜下腺和甲狀腺之間，呈外側(cè)偏上內(nèi)側(cè)偏下斜切模式，使同側(cè)頜下腺和甲狀腺顯示在同一切面。然后凍結(jié)圖像，使用B-mode ratio模式，分別在頜下腺及甲狀腺實質(zhì)選取感興趣區(qū)。感興趣區(qū)的選取標(biāo)準(zhǔn)如下：Q-Box 直徑取3 mm；兩個ROI 盡量在同側(cè)頜下腺和甲狀腺的相同深度，深度最大差值不超過3mm；測量時避開血管、腺體內(nèi)導(dǎo)管和淋巴結(jié)，以及腺體病變。該比率的相關(guān)結(jié)果由設(shè)備直接計算得出。我們對單個腺體分別測量3次，最后取平均值。見圖1。

圖1 超聲B-mode ratio測量示意圖，白色箭頭所指分別為頜下腺及甲狀腺所選取感興趣區(qū)，由B-mode ratio軟件自動測出頜下腺的B-mode ratio值

2.2.2 MRI檢查

1）檢查儀器：采用Siemens 1.5T AVANTO D13超導(dǎo)MR 系統(tǒng)，8 通道頭頸部線圈成像頜下腺。2）檢查方法：所有受試者在接受MRI 檢查前禁食水1h，取仰臥位，囑患者在檢查過程中盡量避免吞咽動作。行橫軸面3D T1-VIBE-IN-OPP-PHASE 序列掃描（TR 8.74ms，TE 2.38ms，層厚1mm，F(xiàn)OV 200mm×200mm，矩陣287×287，體素體積0.70mm×0.70mm×1.00mm，無間隔）。3）圖像分析與處理：兩位有10 年以上頭頸部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同分析MR 圖像，并達成一致意見。采用Siemens SYNGO.VIA 工作站對圖像進行后處理，MRI-IP-OP采用信號強度（Signal Intensity，SI）進行半定量分析。計算公式：FF=（SIIP-SIOP）/2SIIP，SIIP為同相位像頜下腺信號強度，SIOP為反相位圖像頜下腺信號強度。MRI-IP-0P 圖像ROI選取標(biāo)準(zhǔn)：所有ROI 大小盡量保持一致，面積在1.5cm2～2cm2之間，避開血管、腺體內(nèi)導(dǎo)管和淋巴結(jié)，以及腺體病變。每個腺體ROI 測量三次，F(xiàn)F 取平均值代入公式計算。見圖2。

圖2 箭頭所示為頜下腺MR反相位圖像（圖（a））及同相位圖像（圖（b））

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組患者FF 值及radio 值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（Area Under Curve，AUC）分析超聲B-mode ratio 和MRI-IP-OP 對頜下腺脂肪沉積的診斷效能，并計算靈敏度、特異度和閾值。使用獨立樣本t 檢驗比較兩組患者B-radio和MRI-IP-OP 的FF 值組間差異。用Spear-man 相關(guān)系數(shù)（Rs）評價定量參數(shù)之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其ROC 曲線顯示：B-mode ratio 診斷頜下腺脂肪沉積（糖尿病組vs 對照組）B-radio 閾值為1.07，AUC為0.860（P＜0.01），靈敏度為81.2%，特異度為75.3%。采用MRI-IP-OP 技術(shù)估測頜下腺脂肪沉積，其ROC 曲線顯示：MRI-IP-OP 診斷頜下腺脂肪沉積（糖尿病組vs 對照組）FF 閾值為13.09%，AUC為0.909（P＜0.01），靈敏度為75.3%，特異度為100%。見圖3和表1。

表1 超聲B-radio 技術(shù)和MRI-IP-OP技術(shù)對頜下腺脂肪沉積的評價效能

圖3 超聲B-mode ratio及MRI-IP-OP診斷頜下腺脂肪沉積的ROC曲線

3 結(jié)果

3.1 超聲B-mode ratio 及MRI-IP-OP 對頜下腺脂肪沉積的診斷效能

采用B-mode ratio 技術(shù)評估頜下腺脂肪沉積，

3.2 超聲B-mode ratio 和MRI-IP-OP 之間的相關(guān)性分析

我們將兩組頜下腺的超聲B-mode ratio 和MRI-IP-OP 的FF 值用Spear-man 相關(guān)系數(shù)（Rs）做相關(guān)性評價，結(jié)果顯示它們之間有較好的相關(guān)性（r=0.502，P＜0.001）見圖4。

圖4 超聲B-mode ratio和MRI-IP-OP之間的相關(guān)性分析散點圖

3.3 兩組患者頜下腺的B-radio及FF值

兩組患者頜下腺B-radio 值和MRI-IP-OP 的FF 值見表2。糖尿病組患者B-mode-radio 值及MRI-IP-OP 的FF 值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.84，P＜0.01；t=13.24，P＜0.01）。

表2 兩組患者頜下腺B-radio和MRI-IP-OP的FF值

4 討論

口干作為2 型糖尿病常見并發(fā)癥之一，極易造成口腔黏膜病變、牙周病和齲齒等，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量［9］。有研究通過MRI 證實了糖尿病患者的腮腺內(nèi)脂質(zhì)異常沉積，口干癥發(fā)生風(fēng)險較高［10］。而頜下腺作為唾液腺主要腺體之一，分泌的唾液約占人體靜態(tài)狀態(tài)下的70%，遠遠高于腮腺。另一方面由于頜下腺本身含脂較少，出現(xiàn)病態(tài)脂質(zhì)異常沉積的特征更加敏銳顯著，所以糖尿病口干癥患者可能通過頜下腺脂肪檢測進行早期診斷［11～12］。

眾所周知，MRI已經(jīng)成為無創(chuàng)檢測和診斷脂肪沉積和變性的金標(biāo)準(zhǔn)［13］。而MRI-IP-OP 作為一種基本且常見的MRI序列，是一種基于快速梯度回波的化學(xué)位移成像技術(shù)，其原理是根據(jù)水和脂肪質(zhì)子的拉莫爾頻率差，通過MR 梯度技術(shù)雙回波序列在水和脂肪相位一致及相反時分別采集回波信號，獲得同相位和反相位圖像。同相位圖像代表水和脂肪信號的和值（SIP=∣SWater+SFat∣），反相位代表水和脂肪信號的差值（Sop=∣SWater-SFat∣），通過測量同相位和反相位圖像的信號強度的改變，可以評估該組織中脂肪含量（FF=∣SIP-SOP∣/2SIP）［14］。有研究顯示［15］，MRI-IP-OP所獲得的FF值與組織學(xué)有良好的相關(guān)性，且具有較高的信噪比和對比度，是檢測頜下腺脂肪沉積的有效方法。上述結(jié)果顯示，MRI-IP-OP技術(shù)診斷和檢測頜下腺脂肪沉積閾值為13.09%，其準(zhǔn)確性、靈敏性和特異性均較高，是影像檢查中比較理想和準(zhǔn)確的方法。但是由于MRI成本較高，和其他影像檢查（諸如超聲）相比耗時較長，操作繁瑣，使其成為臨床常用監(jiān)測及篩查工具受到了限制。

超聲B-mode ratio 作為一項基本超聲技術(shù)，最初應(yīng)用在診斷和檢測脂肪肝方面，通過最簡單的信號比-肝腎信號的比值（hepatorenal index，HRI）進行脂肪肝的診斷及分級［16～17］。超聲診斷儀配有的B-mode ratio 軟件將脂肪定量更加規(guī)范和程序化，使操作更加簡單準(zhǔn)確，并取得了很好的結(jié)果。一方面是指HRI和活檢結(jié)果之間的良好相關(guān)性，有研究表明超聲B-mode ratio在脂肪變性診斷方面有良好的定性能力［18］；另一方面指工作站JPEG圖像及DICOM 圖像獲得的HRI 測量值間具有良好相關(guān)性，使不同設(shè)備間的圖像可以橫向?qū)Ρ葴y量分析［19］。這充分說明了超聲B-mode ratio 技術(shù)的應(yīng)用有效性、兼容性及簡便性，這些特質(zhì)使超聲可以成為篩查及監(jiān)測脂肪變性的工具。如對高危患者的篩查、飲食和生活方式建議的隨訪、手術(shù)前或移植狀態(tài)的檢測等，避免了MR 應(yīng)用過度。上述研究中B-mode ratio 診斷頜下腺脂肪沉積的閾值為1.07，AUC為0.860（P＜0.01），靈敏度為81.2%，特異度為75.3%，且超聲B-mode ratio 值和MRI-IP-OP 的FF值之間有較好的相關(guān)性（r=0.502，P＜0.001），充分證明了超聲B-mode ratio技術(shù)的有效性。另外從時效和簡便性方面，超聲檢查平均用時半分鐘左右，且費用低廉，和MRI技術(shù)相比有絕對的優(yōu)勢。

另有研究顯示，干燥綜合征患者的頜下腺利用MRI 測量脂肪分?jǐn)?shù)（FF）能夠和健康志愿者進行區(qū)別［20］。上述結(jié)果顯示，糖尿病組B-mode-radio 及MRI-IP-OP 的FF 值均高于對照組（P＜0.01），結(jié)果和以前的研究結(jié)果基本一致。另外將MRI-IP-OP技術(shù)首次應(yīng)用于糖尿病患者頜下腺，證實其脂肪沉積的病變實質(zhì)，并同時利用超聲B-mode ratio 技術(shù)評估頜下腺-甲狀腺指數(shù)比，發(fā)現(xiàn)其有效性同MRI檢查技術(shù)，且操作更加簡便。B-mode ratio 對頜下腺脂肪變性的診斷具有良好的診斷效能，可以替代MR-IP-OP檢查技術(shù)。

5 結(jié)語

綜上所述，B-mode ratio 對糖尿病患者的頜下腺脂肪變性具有良好的診斷效能，可以替代MR-IP-OP檢查技術(shù)，因其操作簡單、費用低廉，有很好的臨床應(yīng)用前景。在以后研究中，可利用多種影像手段對比檢測器官脂肪沉積及結(jié)構(gòu)功能，為臨床提供簡便準(zhǔn)確的檢測手段。