郭建茹 高志強(qiáng) 馮妍 董 娜 張春輝

[摘要]目的：探討富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）對(duì)牙齦退縮（Gingival recession，GR）患者牙齦狀況及齦溝液炎性因子的影響。方法：選擇2018年1月-2019年10月筆者科室就診的168例GR患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)治療方法不同分為研究組（n=84，患牙113顆）和對(duì)照組（n=84，患牙108顆）。對(duì)照組采取上皮下結(jié)締組織瓣移植治療，研究組采取PRF治療。比較兩組臨床療效、治療前后GR深度、根面覆蓋率、牙齦厚度、臨床附著喪失（Clinical attachment loss，CAL）、探診深度（Probing depth，PD）、出血指數(shù)（Bleeding index，BI）、齦溝液炎性因子[白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平、美觀效果[視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）、粉紅美學(xué)指數(shù)（Pink esthetic score，PES）評(píng)分]及治療滿意度。結(jié)果：治療后，研究組總有效率（95.24%）與對(duì)照組（92.86%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后1個(gè)月、6個(gè)月GR深度均小于治療前，牙齦厚度均大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療前，治療后1個(gè)月、6個(gè)月根面覆蓋率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后1個(gè)月、6個(gè)月BI、PD、CAL均低于治療前（P<0.05）;治療后1周，研究組齦溝液IL-6、hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后6個(gè)月，研究組VAS及PES評(píng)分均高于對(duì)照組，研究組治療滿意度（95.24%）高于對(duì)照組（85.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用PRF治療GR患者能取得與上皮下結(jié)締組織瓣移植相近的顯著療效，能有效減輕患者臨床癥狀，進(jìn)一步抑制齦溝液炎性因子表達(dá)，提高美觀效果及患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]牙齦退縮;富血小板纖維蛋白;牙齦狀況;炎性因子;美觀效果

[中圖分類號(hào)]R781.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）02-0104-04

The Effect of PRF on Gingival Condition and Inflammatory Factors of Gingival Crevicular Fluid in Patients with Gingival Recession

GUO Jianru1， GAO Zhiqiang2， FENG Yan2， DONG Na1， ZHANG Chunhui1

（1.Department of Periodontology; 2.Department of rehabilitation， Union Medical College Hospital， Tangshan 063000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of platelet-rich fibrin （PRF） on gingival conditions and inflammatory factors in gingival crevicular fluid in patients with gingival recession （GR）.? Methods? The clinical data of 168 GR patients in our hospital from January 2018 to October 2019 were selected to conduct a retrospective study， according to different treatment methods， they were divided into study group （n=84，113 teeth） and control group （n=84， 108 teeth）. The control group was treated with subepithelial connective tissue flap transplantation， and the study group was treated with PRF. The clinical efficacy， GR depth， root coverage， gingival thickness， clinical attachment loss （CAL）， and probing depth （PD）， bleeding index （BI）， gingival crevicular fluid inflammatory factors [interleukin-6 （IL-6）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， IL-1β， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] levels， aesthetic effects [visual analogue scale （VAS） and pink esthetic score （PES）]， and treatment satisfaction were compared between the two groups before and after treatment. Results? The total effective rate of the study group （95.24%） was compared with the control group （92.86%）， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. In the two groups， the GR depth at 1 and 6 months after treatment was smaller than before treatment， and the gingival thickness was larger than before treatment （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the root surface coverage between the two groups before treatment， 1 month and 6 months after treatment （P>0.05）. The BI， PD， and CAL of the two groups were lower than before treatment at 1 month and 6 months after treatment （P<0.05）， the levels of IL-6， hs-CRP， IL-1β and TNF-α in the gingival crevicular fluid of the study group were lower than those of the control group one week after treatment （P<0.05）. The VAS and PES scores of the study group were higher than those of the control group 6 months after treatment （P<0.05）， the treatment satisfaction of the study group （95.24%） was higher than that of the control group （85.71%） （P<0.05）. Conclusion? The use of PRF to treat GR patients can achieve significant efficacy similar to that of subepithelial connective tissue flap transplantation， and can effectively reduce the clinical symptoms of patients， and can further inhibit the expression of inflammatory factors in the gingival crevicular fluid， and improve the aesthetic effect and patient satisfaction.

Key words： gingival recession; platelet-rich fibrin; gingival condition; inflammatory factors; aesthetic effect

牙齦退縮（Gingival recession，GR）可引起牙根敏感、食物嵌塞及根面齲等，且影響口腔美觀，給患者飲食及日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[1-2]。目前，臨床治療GR主要采用上皮下結(jié)締組織瓣移植，可有效改善患者臨床癥狀，治療效果良好[3]。但上皮下結(jié)締組織瓣移植易受取瓣范圍限制，臨床應(yīng)用存在一定局限性。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）富含血小板和白細(xì)胞，具有纖維蛋白支架作用以及多種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用，有助于促進(jìn)微血管生長(zhǎng)，且能夠引導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖至其生長(zhǎng)表面，可用于多種類型黏膜和表皮損傷以及骨和牙周組織的再生[4-5]。此外，PRF具備釋放抗炎因子、調(diào)節(jié)炎性免疫平衡的作用[6]。本研究探究PRF對(duì)牙齦退縮患者牙齦狀況的影響，并以齦溝液炎性因子作為指標(biāo)分析，旨在為臨床治療本病提供更全面的參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年10月筆者醫(yī)院就診的168例GR患者臨床資料開(kāi)展回顧性研究，根據(jù)治療方法不同分為研究組（n=84，患牙113顆）與對(duì)照組（n=84，患牙108顆）。對(duì)比兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量、患牙位置及吸煙史，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為GR[7]，即未見(jiàn)臨床可查的炎性癥狀，至少3 mm深的MillerⅠ型或Ⅱ型GR，GR的根方部位存在角化組織，患牙無(wú)松動(dòng)，唇頰面牙周探診深度≤4 mm，牙髓活力良好，無(wú)Ⅴ類洞充填體;②口腔衛(wèi)生良好;③日吸煙量≤5支;④自主行為能力良好，能配合完成研究;⑤無(wú)長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等藥物史;⑥臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者;②心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全者;③血液系統(tǒng)疾病患者;④急慢性感染性疾病患者;⑤近期發(fā)生骨折、撕裂傷等疾病者;⑥妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期女性;⑦依從性差者。

1.4 方法：對(duì)照組采用上皮下結(jié)締組織瓣移植治療，局麻處理，于患牙唇頰面距離齦乳頭頂部2 mm左右處做水平切口，切口近端、遠(yuǎn)中末端分別做1個(gè)斜向縱切口，切口超過(guò)膜齦聯(lián)合處，隨后銳性分離翻開(kāi)半厚瓣，直至半厚瓣可以在無(wú)張力狀態(tài)下復(fù)位至唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界處。徹底刮凈受植區(qū)根面，在上頜前磨牙及磨牙的腭側(cè)供區(qū)牙齦處切取結(jié)締組織，覆蓋受植區(qū)根面，并將窄上皮放置于患牙釉牙骨質(zhì)界處，于骨膜以及被保留的齦乳頭處固定縫合，復(fù)位或側(cè)向轉(zhuǎn)位受瓣區(qū)的半厚瓣，覆蓋于原移植來(lái)的結(jié)締組織，面積至少1/2～2/3，隨后縫合固定;研究組采取PRF治療，麻醉、切開(kāi)、翻開(kāi)半厚瓣及刮凈受植區(qū)根面等操作同對(duì)照組，隨后抽取患者靜脈血9 ml，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理5 min后取中間層段富含白細(xì)胞和生長(zhǎng)因子的富血小板纖維蛋白，制成PRF膜，取2～3個(gè)PRF膜放置于受植區(qū)后固定，隨后將頰舌側(cè)齦瓣冠向復(fù)位超過(guò)唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界并縫合，縫合后輕壓3 min以固定血凝塊。兩組術(shù)后采用0.12%氯己定含漱，術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)避免術(shù)區(qū)用力，并指導(dǎo)患者保持良好的口腔衛(wèi)生。

1.5? 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效：治療后6個(gè)月評(píng)估[8]。顯效：疼痛基本消失或有明顯減輕，牙齦退縮高度≤0.5 mm，牙齦厚度≥1.5 mm;有效：疼痛明顯減輕，0.5 mm<牙齦退縮高度≤0.8 mm，1.2 mm≤牙齦厚度<1.5 mm;無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 兩組治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月GR深度、根面覆蓋率、牙齦厚度，根面覆蓋率=（術(shù)前齦退縮深度-術(shù)后齦退縮深度）/術(shù)前齦退縮深度×100%。

1.5.3 兩組治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月臨床附著喪失（Clinical attachment level，CAL）、探診深度（Probingdepth，PD）、出血指數(shù)（Bleeding index，BI），采用美國(guó)Yeaple公司生產(chǎn)的牙周電子壓力敏感探針測(cè)定。

1.5.4 兩組治療前、治療后1周齦溝液炎性因子，包括白細(xì)胞介素-6（Interleukin - 6，IL-6）、高敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor - α，TNF-α），采集患者齦溝液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)上述指標(biāo)水平，試劑盒購(gòu)自江蘇正大天創(chuàng)生物工程有限公司。

1.5.5 兩組治療前、治療后6個(gè)月美觀效果：包括視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scales，VAS）[9]及粉紅美學(xué)指數(shù)（Pink esthetic score，PES）[10]評(píng)分，VAS分值范圍0～10分，分值越高美觀效果越好;PES包括中齦乳頭、軟組織齦緣高度和弧度、軟組織顏色、質(zhì)地、牙槽凸度等5個(gè)方面，總分10分，得分越高美觀效果越好。

1.5.6 兩組治療滿意度：治療后6個(gè)月采用王穎瑩等[11]制定的“GR滿意度調(diào)查表”評(píng)估，分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效：治療后，研究組總有效率為95.24%，與對(duì)照組的92.86%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 GR深度、根面覆蓋率及牙齦厚度：治療前，兩組GR深度及牙齦厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1個(gè)月、6個(gè)月，兩組GR深度較治療前減小，牙齦厚度較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組GR深度、牙齦厚度、根面覆蓋率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3? BI、PD、CAL：治療前，兩組BI、PD、CAL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后1個(gè)月、6個(gè)月，兩組BI、PD、CAL較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后各時(shí)間段上述指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 齦溝液炎性因子：治療前，兩組齦溝液IL-6、hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1周，兩組齦溝液IL-6、hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 VAS及PES評(píng)分：治療前，兩組VAS及PES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后6個(gè)月，兩組VAS及PES評(píng)分較治療前增高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

2.6 治療滿意度：研究組治療滿意度為95.24%，高于對(duì)照組的85.71%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表7。

3? 討論

GR的病因復(fù)雜，與牙周炎治療后功能性創(chuàng)傷、吸煙、菌斑堆積、刷牙方式等多種因素密切相關(guān)[12]。采用上皮下結(jié)締組織瓣移植治療，能夠充分利用自體組織，實(shí)現(xiàn)牙齦退縮再覆蓋，且成活率高，不存在排斥及倫理問(wèn)題，口腔軟組織的美學(xué)外形及其功能得到最有效的恢復(fù)，治療效果良好[13]。但在實(shí)際操作過(guò)程中，上皮下結(jié)締組織瓣移植進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的操作較為復(fù)雜，供區(qū)部位較為有限，故臨床一直在探索治療GR更合理有效的方法。

PRF是繼富血小板血漿后第二代血小板濃縮制品，被定義為自體的白細(xì)胞和富血小板纖維生物材料。趙西博等[14]研究指出，PRF可促進(jìn)牙齦組織快速愈合，減少骨量丟失，促進(jìn)新生骨生成。何家林等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PRF所釋放的血小板衍生生長(zhǎng)因子在促進(jìn)牙齦成纖維細(xì)胞的增殖中起著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，采用PRF治療GR患者的總有效率為95.24%，能取得與上皮下結(jié)締組織瓣移植相近的顯著療效，與國(guó)內(nèi)劉銳[16]研究結(jié)果基本一致，且本研究發(fā)現(xiàn)，PRF與上皮下結(jié)締組織瓣移植均能顯著改善GR患者GR深度、牙齦厚度及BI、PD、CAL，治療后根面覆蓋率均較高，提示兩種治療方法均能明顯減輕患者臨床癥狀，有效改善患者口腔健康。PRF的血小板中含有α顆粒等特定的分泌顆粒，包含了很多生長(zhǎng)因子，諸如與牙周組織再生相關(guān)的生長(zhǎng)因子血小板衍生生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、骨形成蛋白以及釉基質(zhì)蛋白等，具有刺激成骨細(xì)胞、牙齦成纖維細(xì)胞及牙周膜細(xì)胞增殖、分化等作用，且能促進(jìn)微血管生成，引導(dǎo)上皮細(xì)胞移植到表面，促進(jìn)骨和牙周組織的再生，從而發(fā)揮良好的治療效果。

近年來(lái)，大量研究指出[17-18]，牙周病是一種慢性炎性反應(yīng)性疾病，過(guò)度宿主免疫炎性反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的一系列炎性反應(yīng)介質(zhì)和細(xì)胞因子，是介導(dǎo)牙周組織破壞的主要因素。相關(guān)動(dòng)物學(xué)研究顯示[19]，大鼠牙周炎模型的牙齦組織中IL-1β、IL-6的表達(dá)水平明顯升高，通過(guò)有效治療后兩者表達(dá)水平得到有效抑制，是反映牙周病變程度的良好生物學(xué)指標(biāo)。梁昌富等[20]通過(guò)牙周病的研究顯示，患者齦溝液中TNF-α、IL-6、IL-1β因子均處于高表達(dá)狀態(tài)。hs-CRP是炎癥和組織損傷的敏感性指標(biāo)，在慢性牙周病的發(fā)生發(fā)展中同樣具有重要作用[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，GR患者齦溝液IL-6、hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平均較高，提示GR存在明顯的局部炎癥反應(yīng)，而治療后上述指標(biāo)水平明顯降低，且PRF治療能進(jìn)一步下調(diào)齦溝液IL-6、hs-CRP、IL-1β、TNF-α水平，提示PRF治療可進(jìn)一步減輕局部炎癥反應(yīng)，可能是其重要治療機(jī)制之一。且本研究發(fā)現(xiàn)，GR患者對(duì)PRF治療的滿意度明顯高于上皮下結(jié)締組織瓣移植，美觀效果更高，在GR治療方面的可行性更高。需要注意的是，GR的治療首先應(yīng)該對(duì)患者的病變程度及原因進(jìn)行判定，筆者認(rèn)為口腔衛(wèi)生對(duì)于牙齦萎縮的影響更大，因此，無(wú)論采取何種方法治療，均需對(duì)患者進(jìn)行牙齒潔治，對(duì)于合并牙周病的患者，均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的牙周基礎(chǔ)治療。

綜上，PRF治療GR患者的療效顯著，能有效緩解患者臨床癥狀，且能進(jìn)一步抑制齦溝液炎性因子表達(dá)，改善美觀效果，提高患者對(duì)治療的滿意度，且PRF治療與上皮下結(jié)締組織瓣移植相比，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，具有較好的推廣應(yīng)用前景。但本研究仍存在一定局限性，如：隨訪時(shí)間較短，PRF治療的遠(yuǎn)期療效尚未明確，有待后續(xù)研究中進(jìn)一步深入探究。

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[收稿日期]2020-09-02

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