佘 鵬，楊海燕，徐瑤瑤

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，教學(xué)模式理念的改變，教育部和衛(wèi)計委發(fā)布《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》《關(guān)于加強醫(yī)生教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》對適應(yīng)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床技能，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)教育發(fā)展做出相應(yīng)要求[1][2]。目前的臨床醫(yī)學(xué)教育過多強調(diào)理論學(xué)習(xí)和科研能力的培養(yǎng)，較少的進行臨床實踐能力和思維能力的訓(xùn)練，達不到醫(yī)生所具有的職業(yè)水準(zhǔn)，社會認可度較低，嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系。針對如何提高臨床實踐技能，國內(nèi)外專家指出，臨床實踐提高需要科學(xué)的臨床思維能力提供支撐[3]。因此，如何使醫(yī)學(xué)生能夠運用所學(xué)的知識對疾病進行正確的分析、診斷，形成治療方案，是提高臨床思維能力的必要性。

1 分層教學(xué)的特點及提高臨床思維的可行性

分層教學(xué)，即“個性化”教學(xué)，根據(jù)學(xué)生的個體差異，所具有的天賦、潛能、知識起點和學(xué)習(xí)能力的不同，而推進的分層教學(xué)模式。早在2000年前，我國古代思想家孔子在《論語》中提到“不患人之不己知，患不知人也”，是教育因材施教的典范?，F(xiàn)代個性化教學(xué)于20世紀(jì)60、70年代在歐美教育系統(tǒng)開始蓬勃發(fā)展，在教學(xué)模式中廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)末，我國現(xiàn)代分層教學(xué)模式方面的研究也得到迅猛發(fā)展，且教育發(fā)布《教育信息化“十三五”規(guī)劃》中提出施行“網(wǎng)格化、數(shù)字化、個性化的教育體系”，要求因材施教，將學(xué)生進行分層，教學(xué)目標(biāo)進行分層，教學(xué)方案進行分層，使適應(yīng)不同層次學(xué)生學(xué)習(xí)的可能，有效發(fā)揮其學(xué)習(xí)主動性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。目前，我國正經(jīng)歷全球的第三代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，《21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報告》中指出醫(yī)學(xué)教育以系統(tǒng)為中心，具有針對性的崗位勝任能力要求為主要目標(biāo)進行改革，但目前的教育課程設(shè)置分散，不能與時俱進，一成不變，培養(yǎng)學(xué)生不能適應(yīng)當(dāng)前臨床需求，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人才與全民健康的需求不匹配。教育部針對我國醫(yī)學(xué)教育所存在問題，提出各個醫(yī)學(xué)院校要積極進行教學(xué)課程、教學(xué)模式的改革，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，充分提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，夯實基礎(chǔ)知識，提高臨床實踐能力等協(xié)調(diào)發(fā)展的新型課程體系；建立以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)模式，加強學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。我國醫(yī)學(xué)院校十分重視臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，正如火如荼進行醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式的改革。在教學(xué)方法、課程設(shè)計等方面都取得了較大進展，但缺乏較深入、系統(tǒng)的研究，缺乏創(chuàng)新理念和實踐的結(jié)合，學(xué)生臨床崗位勝任能力明顯不能達到社會發(fā)展對臨床醫(yī)學(xué)人才的要求。主要是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡階段出現(xiàn)問題，由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)機構(gòu)和人員不同，工作思路和工作內(nèi)容差異較大，相互聯(lián)系不緊密，導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)到的知識連續(xù)性中斷，結(jié)構(gòu)分散，不能掌握整體脈絡(luò)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)銜接的橋梁是臨床思維能力，通過改革教學(xué)模式和教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)能夠明顯提升臨床思維能力，使其迅速適應(yīng)社會對臨床的需求。根據(jù)國家政策和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展需求，醫(yī)學(xué)臨床思維能力提升應(yīng)以“學(xué)生”為中心，將學(xué)生根據(jù)能力進行分層，教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容進行分層，鞏固臨床基礎(chǔ)知識，將基礎(chǔ)理論知識轉(zhuǎn)化臨床實踐能力，提高臨床思維能力，培養(yǎng)適應(yīng)新時代、新形勢的臨床醫(yī)學(xué)人才[4]。

2 臨床思維能力的研究現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育是以系統(tǒng)為單位，但人體作為一有機整體，各類疾病之間有著錯綜復(fù)雜，千絲萬縷的聯(lián)系。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床分科越來越細，各學(xué)科間相互交叉，聯(lián)系緊密。臨床思維能力是運用邏輯學(xué)、認識論、哲學(xué)、溝通技巧等科學(xué)知識，解決各類復(fù)雜疾病的現(xiàn)象、治療和預(yù)防，從而掌握臨床工作的主動性，避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯。醫(yī)學(xué)臨床思維能力建立關(guān)鍵時期是臨床學(xué)生的實習(xí)階段，是理論知識與臨床實踐相結(jié)合的時期。國外學(xué)者ChrisD和Facione等認為臨床思維是基于邏輯、推理的批判性思維能力，從不同角度審視臨床問題的能力。臨床思維的能力形成、提升需要緩慢的過程，需要學(xué)生在臨床實踐過程中不斷摸索、積累。臨床思維能力是動態(tài)過程，伴隨新技術(shù)技能的發(fā)展，需要反復(fù)重復(fù)的實踐從而實現(xiàn)能力的提升。隨著新的教育模式發(fā)展，臨床思維能力的培養(yǎng)應(yīng)更具有科學(xué)性，增加醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣。Gerald H.Stein和WellsLA等人基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)等方案，使學(xué)生充分理解具體疾病，選擇最有效的治療方式。國內(nèi)學(xué)者認為，臨床思維的培養(yǎng)需要以醫(yī)學(xué)生為中心，采取科學(xué)、精準(zhǔn)的教學(xué)模式和培養(yǎng)方案，運用PBL、CBL、案例分析法相結(jié)合，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，反復(fù)鞏固基礎(chǔ)知識，有助于將理論知識和臨床實際相結(jié)合，更有利于臨床思維能力的提升[5]。學(xué)者認為，以啟發(fā)引導(dǎo)方式有利于提高臨床思維能力，其實現(xiàn)課堂思維向臨床思維的轉(zhuǎn)變，有利于提高臨床思維能力[6][7]。醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)開始，加強對其進行臨床思維能力概念的宣傳，使同學(xué)們認識到臨床思維能力的重要性，提高學(xué)生積極思考的主動性，教學(xué)開拓新的教學(xué)模式，多采用案例教學(xué)法、分層教學(xué)法和學(xué)術(shù)交流等形式，理論基礎(chǔ)知識聯(lián)系臨床實踐，使醫(yī)學(xué)生盡量盡早投入臨床工作中，進而使其臨床思維能力得到明顯提高[8]。影響臨床思維能力培養(yǎng)的因素較多，Seyed Saeed等人認為醫(yī)學(xué)生的性別、年齡、受教育的年份都是影響臨床思維能力的因素，并建議帶教老師有目的有規(guī)劃的，根據(jù)同學(xué)們的特點來培養(yǎng)臨床思維能力，促進臨床思維能力的提高。Yukari Takata與Salizar Mohamed Ludin同樣認為性別之間臨床思維能力存在差距，且不同年級的學(xué)生同樣存在差距。國內(nèi)學(xué)者宋俊巖同樣認為，學(xué)生的不同年級，不同的實習(xí)階段，閱讀文獻的數(shù)量都是影響臨床思維能力的因素[9][10]。根據(jù)醫(yī)學(xué)生個人特點，因材施教，能夠避免傳統(tǒng)教學(xué)模式帶教過程中產(chǎn)生的枯燥和呆板，為貫徹國家政策和方針，堅持以學(xué)生為中心，實現(xiàn)分層次醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以提升學(xué)生臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量[11]。

3 應(yīng)用分層教學(xué)模式進行臨床思維能力培養(yǎng)的必要性

臨床思維能力的培養(yǎng)，需要結(jié)合臨床基礎(chǔ)知識、人文社會科學(xué)、人際溝通學(xué)等相關(guān)知識對患者疾病進行分析、判斷，進而給予整個疾病的防治制定方案。學(xué)者認為，臨床思維能力是無形的，只要通過臨床實習(xí)，臨床思維就能緩慢的提高，不需刻意培養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)以系統(tǒng)為單位，內(nèi)容分散，知識點多，內(nèi)容枯燥，概念抽象，不同科目間錯綜復(fù)雜，同學(xué)們的學(xué)習(xí)效果參差不齊，臨床實踐處理能力較弱，不能很好地培養(yǎng)臨床思維能力。目前的醫(yī)學(xué)教育需要對臨床實踐能力較弱的學(xué)生投入更大的精力，消除學(xué)生厭煩和畏難的學(xué)習(xí)情緒，緩解學(xué)習(xí)成績不佳的狀況。臨床思維能力的培養(yǎng)需貫穿醫(yī)學(xué)教育階段，包括低年級的理論學(xué)習(xí)階段、高年級的臨床實習(xí)階段，以及畢業(yè)后在教育階段，包括住培教育和專培教育階段。低年級醫(yī)學(xué)實習(xí)生對臨床思維能力訓(xùn)練的認識不足，且大部分低年級實習(xí)生要面對考研、就業(yè)問題，不能全身心投入臨床工作中。部分醫(yī)學(xué)生片面的依靠先進的醫(yī)療設(shè)備、儀器等輔助檢查，取替臨床思維，導(dǎo)致臨床思維匱乏，臨床實習(xí)參與度積極性不高。為了提高各級學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，全面提高學(xué)生的臨床技能水平，分層教學(xué)是一種有效的因材施教的模式。根據(jù)醫(yī)學(xué)生的年級、基礎(chǔ)知識儲備、個人的理解能力不同，將學(xué)生分層、教學(xué)目標(biāo)分層、教學(xué)方案分層，運用PBL、CBL、案例教學(xué)法，使不同層次學(xué)生都能夠激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，夯實理論知識能力，提高臨床思維能力，加強了臨床分析問題，解決問題的能力[12-14]。文獻報道，醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)化為臨床思維能力的途徑主要通過醫(yī)院實習(xí)完成，醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程中，實習(xí)時間越長，管理臨床病例越多，理論知識和臨床實踐相結(jié)合的機會越多，實習(xí)生臨床思維能力提高就越明顯，學(xué)生的臨床實踐技能明顯增高[15]。除了醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程自身提高臨床思維意識不足，重視程度不高外，還需在臨床思維教學(xué)模式和教學(xué)方法進行改變，引導(dǎo)臨床實習(xí)生主動的運用所學(xué)知識解決臨床問題。通過分層教學(xué)模式，充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，反復(fù)訓(xùn)練，刻苦鉆研，有效的發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，提升臨床思維能力水平，培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才[16][17]。

4 分層教學(xué)模式進行臨床思維能力培養(yǎng)的實施方法

根據(jù)“因材施教”的教學(xué)理念，打破傳統(tǒng)的統(tǒng)一教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)方式，統(tǒng)一的進度，針對不同類型不同層次的學(xué)生實施不同的教育指導(dǎo)，達到符合臨床需求的臨床思維能力。

4.1 學(xué)生分層

根據(jù)醫(yī)學(xué)生的年級、基礎(chǔ)知識水平、思維能力、考核成績等因素，將見習(xí)生、實習(xí)生、住培生等不同年級學(xué)生分為不能達到大綱要求組、能達到大綱基本要求組、高于大綱要求組。學(xué)生的分層是動態(tài)的，隨時根據(jù)同學(xué)的評分層次相互變化，鼓勵學(xué)生向高層次發(fā)展。

4.2 教學(xué)目標(biāo)分層

根據(jù)不同層次的學(xué)生的能力水平，制定不同的教學(xué)目標(biāo)，通過反復(fù)的訓(xùn)練，最終實現(xiàn)低層次學(xué)員向高層次學(xué)員的轉(zhuǎn)變，達到醫(yī)學(xué)生整體的優(yōu)化。

4.3 教學(xué)過程分層

根據(jù)學(xué)生的層次不同實施分層教學(xué)，理論知識合格的學(xué)生可以進行下一步的教學(xué)。不合格的學(xué)生繼續(xù)夯實理論知識和基本技能培訓(xùn)，待合格后，進行下一步培訓(xùn)教學(xué)。提前完成教學(xué)任務(wù)的同學(xué)，幫助后進同學(xué)，協(xié)同發(fā)展，相互提高。教學(xué)方式多樣化，積極開拓新的教學(xué)方法，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，重點知識，創(chuàng)新改革課程，使其貼近臨床，模擬臨床，借助互聯(lián)網(wǎng)，引導(dǎo)線上、線下訓(xùn)練臨床重點知識，提高學(xué)生臨床思維能力。

4.4 教學(xué)評價分層

分層教學(xué)實施的保障是分層評價，針對不同維度的學(xué)生采取不同的評價標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮評價的激勵性和導(dǎo)向?？己说哪康氖菣z驗教學(xué)效果，需將其貫徹于平時教學(xué)中，根據(jù)考核評價結(jié)果，評估學(xué)生的綜合能力。包括理論考試、臨床操作、病史采集和病例分析來判定學(xué)生基礎(chǔ)知識與臨床實踐的整合能力，即臨床思維能力。評價多采用鼓勵肯定為主，各分層的評價方法不同，多表揚同學(xué)，即使學(xué)生提升不高時，也應(yīng)適當(dāng)給予積極肯定，希望提高積極性，待成功后進階下一階段學(xué)習(xí)。

4.5 反饋，提高分層教學(xué)效果

反饋是臨床思維能力教學(xué)最為重要環(huán)節(jié)，評估各組同學(xué)對分層教學(xué)模式的滿意度，對帶教老師的評價，帶教老師對同學(xué)評價，同學(xué)間相互評價。根據(jù)反饋意見，及時整改，提高分層教學(xué)效果。

5 分層教學(xué)模式進行臨床思維能力培養(yǎng)應(yīng)注意的問題

因材施教是教學(xué)中處理個體差異的教學(xué)原則和策略。分層教學(xué)是以學(xué)生為中心，一種有效適應(yīng)可持續(xù)發(fā)展教育觀念的教學(xué)實施策略。雖然適合不同層次、不同維度醫(yī)學(xué)生的需求，但仍存在一些弊端。根據(jù)學(xué)生的不同層次進行分組，如設(shè)計教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法沒有達到個性化，容易使各組之間的差距繼續(xù)加大。按照分層教學(xué)將同學(xué)進行分層，容易出現(xiàn)同學(xué)間相互歧視、嘲笑，不利于同學(xué)間的交流。容易導(dǎo)致同學(xué)的學(xué)習(xí)主動性下降，不利于臨床思維能力的培養(yǎng)。

分層教學(xué)從客觀上對教師的素質(zhì)提出了更高的要求，要求教師勇于探索，敢于創(chuàng)新，盡量提高自身素質(zhì)，針對不同維度醫(yī)學(xué)生，設(shè)計出不同層次的方案，還要對學(xué)生知識水平和能力實時進行把控，適時調(diào)整目標(biāo)。帶教老師盡量避免因同學(xué)的分層導(dǎo)致同學(xué)自感自卑等負面情緒，影響教學(xué)質(zhì)量。

總之，針對醫(yī)學(xué)教育過程中臨床思維能力培養(yǎng)中出現(xiàn)的問題，通過采取以個體特點的分層教學(xué)模式，有效實現(xiàn)各年級、不同階段、不同層次的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提升，同時避免全體學(xué)員分組引發(fā)的教育不平等，從而實現(xiàn)學(xué)生理論知識到臨床實踐的有效過度，成為一名合格的醫(yī)生。