王亞軍 朱慶雙 趙 妍 陳麗芬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院教育處,北京 100053)

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》[1]中,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、職業(yè)精神和人文情懷,扎實的醫(yī)學理論知識、縝密的臨床思維和過硬臨床基本能力,能獨立、規(guī)范地承擔相關專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。目前,相當一部分常見多發(fā)病的處置是在門診完成的,而且隨著醫(yī)療技術的進步、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和醫(yī)療效率的提升,越來越多的臨床問題將在門診得到解決,譬如“日間手術”的增多,術前診斷和術后處置前移到門診處理,連續(xù)性門診醫(yī)療也將逐漸成為醫(yī)療服務的主要模式。從患者診治連續(xù)性的角度看,住院醫(yī)師需要掌握疾病發(fā)展、診治、防控的全過程。因此,門診在臨床診療和教育培訓中越來越重要[2]。在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準》中,要求有條件的專業(yè)基地可以設置教學門診,專業(yè)基地應開展形式多樣的教學活動,包括門診帶教。然而,當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中門診教學仍落實不夠,多數教學活動在病房完成,如教學查房、病例討論、專題講座等,門診教學多為跟隨上級醫(yī)師出診,為被動和輔助式的跟診,并非規(guī)范的門診教學。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地一般都是大型三甲醫(yī)院,尚未建設完善的分級診療制度,醫(yī)療資源分配不均衡,門診診療壓力大,指導醫(yī)師沒有足夠的時間進行教學[3]。當然深層次的原因,一是對教學門診重視程度不夠,二是對教學門診認識不足,何為教學門診、教學規(guī)范?因此,本文結合國內外的教學門診的現狀,就教學門診的標準、規(guī)范應用流程做一介紹。

1 門診教學和教學門診

1.1 門診教學

早在100多年前,著名醫(yī)學教育家William Osier在美國約翰霍普金斯大學提出了應該開展醫(yī)學生門診教學活動[4]。1910年,現代醫(yī)學教育基礎的著名Flexner報告,充分肯定了門診教學這種臨床教學模式[2]。門診教學(outpatient teaching)是根據臨床工作中不同教學場所產生的一種教學方法,相對于課堂教學、病房教學、急診教學等。門診教學是以門診診室為場所制定教學計劃,并通過相關的教學方法,將本身所具備的診療經驗及技巧,有效地傳遞給學員,使學員能透過觀察及實際參與診療行為的過程,學到門診診療所應具備的基本知識與技能。門診教學可能存在于繁忙的診療過程中,有教學資源隨機、教學時間短、教學過程難以掌控的情況,從而影響教學效果,但也是一種值得提倡的工作中去把握教學機會的教學方法[5]。

1.2 教學門診

教學門診(teaching clinic)是能夠提供教學功能的獨立門診,或者說是為教學而設置的門診,與一般門診學習存在很大差別。一般門診的學習是學員跟隨指導醫(yī)師出診,觀摩或作為助手參與診療。教學門診強調以學員為主體,在患者知情同意下直接面對門診患者,需要親自做病史采集、體格檢查、診斷,擬出進一步的檢查和治療計劃,整個過程指導醫(yī)師在旁觀察、監(jiān)測及指導,并于診療結束后提供反饋,能提供學員更加完整的學習過程與確保學習質量[6]。同時,指導醫(yī)師也是患者診治的責任人,把握教學門診的醫(yī)療質量和安全。

因此,教學門診強調的是專門設置為教學功能的獨立門診,強調先有教學目標,再選擇合適的患者,目標是用于學員獨立接診能力的訓練;門診教學是強調在門診完成教學活動,涵蓋教學門診的內容,也擴展到門診的觀摩、示范、跟診等教學方法。因存在廣義、狹義理解的差異,兩者存在互補或通用的情況。

2 教學門診的設置

2.1 教學門診的位置

教學門診的患者來源是門診真實患者,所有就診流程為門診看診流程,因此教學門診必須設置在醫(yī)院的門診區(qū)域內,不能因為空間問題設置在模擬醫(yī)學中心,會導致患者、醫(yī)生非真實感覺的看診,可能增加患者的負擔和醫(yī)生的隨意性,如果是模擬中心的教學門診,屬于應用SP患者的模擬教學。

2.2 教學門診的設施

因為教學需要的關系,可能有多名學員參與、或者有見習者以及攝像機的位置,診室宜大一些,至少符合雙人診查室的要求,開間凈尺寸不應小于3.00 m,使用面積不應小于12.00 m2。診室的設備包括:診察桌、醫(yī)師椅、患者椅、血壓計、五官鏡、壓舌板、檢查臺(床)、遮陽簾、體重計、洗手臺、聽診器、體溫計、電腦等。除了診室外,教學門診設置需要滿足學員獨立接診的要求,因此最好設置教學觀察室,與診療室設門相通,中間是單向觀察玻璃。學員接診,關閉診室間與觀察室之間的門,診間相對獨立,指導老師在隔壁觀察,通過單向玻璃或視頻系統(tǒng)、音頻系統(tǒng)全面觀察學員的表現,這樣對學員和患者的干擾最小,體格檢查或其他操作有必要時,指導教師可以進入診室直接指導。有條件診室可安裝全程音視頻采集系統(tǒng),可全程錄像,用于回顧反饋[7]。診室門口設置教學門診的門牌和告示牌、教學門診患者告知書。

每所臨床學院或教學醫(yī)院根據醫(yī)學生、住院醫(yī)師和研究生的數量及教學門診課程安排需求,一般設置1～2間教學門診,不分專業(yè)或科室,由教學管理部門、門診部和臨床教研室根據教學計劃充分使用。

3 教學門診教學流程

3.1 設定目標

教學門診培養(yǎng)學員全方位的崗位勝任能力,包括:①專業(yè)素養(yǎng),門診服務中表現出的專業(yè)態(tài)度,符合倫理原則,尊重、關懷和幫助患者;②醫(yī)學知識和技能的能力,接診中訓練病史采集、體格檢查、診治思維等基本技能,建立關于生物醫(yī)學、臨床流行病學和社會行為科學的各方面醫(yī)學知識,并能持續(xù)進步,應用到患者的診療中;③患者的照護能力,為患者提供具有共情、憐憫之心、合適而有效的治療,促進患者的健康;④溝通能力,與患者及其家屬建立良好的醫(yī)患關系,尊重不同文化、種族、年齡、層次的患者以及團隊成員;⑤循證醫(yī)學的應用能力,能將循證醫(yī)學結果應用到不同患者的個體化診治;⑥全人醫(yī)療的能力,在門診患者中培養(yǎng)學員的全人觀念,從“身、心、靈、社”的多維角度診治患者[8]。實習醫(yī)師、住院醫(yī)師因學習目標和專業(yè)的不同一般每周至每月至少有一次教學門診訓練,每次每位學員應該接診1～2位患者;全科專業(yè)住院醫(yī)師因未來工作重點在門診,因此要強化教學門診訓練,增加教學頻次[9]。

3.2 選擇合適患者

根據《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容標準》的要求,選擇需要掌握、熟悉和了解的病例病種要求,設定教學的目標,從知識、技能、態(tài)度方面設計教學內容,根據學員已有的能力狀況,設計重點內容和難度?；颊叩膩碓?可以優(yōu)先選擇長期門診隨訪的患者,這樣對于教學目標更容易實現;也可以是近期就診、轉診或出院患者,適合教學目標,有較高的教學價值,預約下次教學門診;指導醫(yī)師用于教學的門診病例有困難時,可請其他醫(yī)師推薦或預約適合于教學目標的初診患者。

一般半天教學門診安排5個左右患者較為合適,教學管理部門需要提前1～3個月做出教學計劃,有利于指導醫(yī)師選擇合適的患者。

3.3 患者簽署知情同意

選擇合適的患者,向患者說明大學醫(yī)院培養(yǎng)人才之責任,教學門診是醫(yī)學人才培訓的重要內容,目的是提高年輕醫(yī)師的臨床診療能力,提升醫(yī)療服務質量。向患者解釋教學門診的診療流程,教學門診是由臨床經驗豐富、醫(yī)療技術精湛的主治以上的醫(yī)師帶領年輕醫(yī)師共同為患者診療,由于診治過程需要配合教學,由下級醫(yī)師先進行診療或者跟診學習,為避免干擾,可能會以視頻方式觀察學員生與患者互動的整個過程(當然嚴格保護患者隱私),然后由上級醫(yī)師親自為患者診治。教學門診限制看診人數,診療過程會特別仔細,跟患者會有非常詳細溝通,因此看診時間會較一般門診長很多,但會有很高的醫(yī)療品質。由于教學門診需要教學演示,選擇時間充裕、耐心好、素質高的患者。患者同意教學門診的要求后,簽署同意書,交門診分診護理人員,做好分診安排。

3.4 住院醫(yī)師準備

根據教學計劃和大綱要求,明確教學目標,學員要提前復習相關病例病種理論知識,對診治方法有足夠的認識。對初次參加的學員,指導醫(yī)師要講解教學門診工作流程,指導醫(yī)師接待患者,學員先進行接診,一般病史采集5～10 min,體格檢查5～10 min,診斷處理、門診病歷5～10 min,一般總時間不超過30 min;然后指導教師接診示范。指導醫(yī)師需要提前培訓住院醫(yī)師教學門診中相關的注意事項。

3.5 住院醫(yī)師接診

患者分診后由護理人員引導到診間,指導醫(yī)師向患者介紹教學門診流程和接診的學員,要注重患者感受,建立信任感,同時也要注重學員感受,建立學員在患者面前的自信。學員開始接診,教師觀察,盡量不要做太多的干預,如果有重要的遺漏或錯誤,做適當的提醒和示范,或進行體格檢查的復核、診治處理的建議,特別強調表達的方式應該最大程度保護學員,不是貶低。

3.6 指導醫(yī)師和學員討論反饋

教學門診的教學效果不僅是基于真實案例的實踐教學,更是有充分的討論反饋。討論反饋可讓學員先發(fā)言,匯報接診療程中的收獲和問題,然后指導醫(yī)師再反饋,可以先對學員的整體表現做客觀評價,采用“三明治”式的反饋模式,突出的優(yōu)點,還指出哪些不足,以及改進的措施。對接診過程中涉及的知識、技能、人文、溝通、倫理、法律法規(guī)、醫(yī)療文書及全人醫(yī)療等相關內容做引導式開放式提問,接診學員和觀摩學員共同討論,也可以根據Mini-CEX項目進行逐項分析,并提出進一步學習的內容和資料。有教學錄像條件的,通過回放接診錄像,學員可以直接觀察到自己在診療過程中的表現,存在的不足,更有針對性地提高。指導醫(yī)師在討論反饋中,要創(chuàng)造真誠友善的教學氛圍,讓學員開放自由發(fā)言,激勵學員的信心[10]。

3.7 患者反饋和整理教學資料

根據共同討論的結果,指導醫(yī)師和學員一起給患者做下一步診治的反饋,可以由學員先反饋,指導醫(yī)師再補充,和患者展開進一步答疑討論,感謝患者診治和教學過程中給予的支持,填寫患者滿意度調查表,以便進一步提高質量。當然,患者反饋也可以調整到學員討論前,由指導醫(yī)師認定診療計劃合適后,患者可以離開,減少患者候診的時間。最后整理教學資料,指導醫(yī)師針對住院醫(yī)師看診的表現、給予指導和建議,填寫教學記錄(也可以填寫Mini-CEX表);住院醫(yī)師填寫教學門診紀錄和學員反饋意見;連同病例修改文書、患者意見調查表歸檔在教研室或教學管理部門,教學管理部門定期進行教學督導和反饋,并做好帶教費的發(fā)放。

4 教學門診注意事項

4.1 提高對教學門診的重視程度

各級教學參與者,包括教育管理者、指導醫(yī)師、學員等都要提高對教學門診的認識,教學門診是培養(yǎng)高質量醫(yī)學人才的重要內容,重點是完整的疾病診治知識和實踐處理能力,尤其住院醫(yī)師階段更為重要。教學門診更是全科醫(yī)師培養(yǎng)的重中之重,因為全科門診具有獨特的臨床思維方式和連續(xù)性醫(yī)療照顧模式,所以要加大全科醫(yī)師教學門診和門診教學力度,大概近一半時間需要在門診學習。

4.2 注重學員臨床能力的提升

教學門診跟理論教學一樣需要做學情分析,重點評估學員能力,甚至要比理論授課更加重要,因為是真實患者的教學,關系到醫(yī)療質量和學員實踐的信心。教學門診可以是團隊式的,可能有實習醫(yī)師、1～3年級的住院醫(yī)師,因此要設計教學流程,教學的先后順序,也就是對于某一學員可能是獨立式的接診,指導醫(yī)師觀察,同時這次接診對于其他學員來說可能是觀摩式的學習。如果是住院醫(yī)師或實習醫(yī)師第一次參加教學門診,需要指導醫(yī)師親自接診,學員以觀摩為主,學習教師如何接診,熟悉門診工作流程,參與診治過程和討論,然后逐漸過渡到指導醫(yī)師指導式接診,最終達到獨立式接診的能力[11]。因此,門診教學是“基于能力的教學(competency-based education,CBE),強調學員綜合能力的培養(yǎng)。

4.3 關注學員職業(yè)精神的培養(yǎng)

職業(yè)精神是住院醫(yī)師的六大核心能力之一,教學門診特別有利于這種能力的培養(yǎng)。門診是社會的窗口,也是社會的縮影,面對不同社會背景、知識文化、宗教信仰、病情輕重的患者,培養(yǎng)學員社會實踐能力,如儀態(tài)、儀表、語言能力、表達能力等,在遇到困難時可以得到指導醫(yī)師的強有力支持,消除膽怯,同時培養(yǎng)“以患者為中心”的職業(yè)精神,教學門診是最好的示范和實踐場所。指導醫(yī)師的言傳身教、討論反饋以及學員的親身體會,有利于學員將醫(yī)學倫理和實踐相結合,從而贏得患者信任,建立良好醫(yī)患關系,增強執(zhí)業(yè)的自信心,激發(fā)學習的熱情。特別是有些預約患者有困難的學科,譬如婦產科,涉及到隱私保護,可能患者選擇困難、配合程度低,除了簽署教學門診知情同意書外,可能還需要簽署患者隱私權保護承諾書,這也是倫理法規(guī)學習的重要內容。當然,這些患者可以通過優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、預約專家門診、優(yōu)先入院等措施,增加參與教學的積極性[12]。

4.4 建立穩(wěn)定的教學門診師資隊伍

因教學門診是真實患者的教學,時間緊、可控性難度大,因此需要臨床和教學經驗豐富的高素質指導醫(yī)師,一般是高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師,具備良好的理論與實踐素質,熱衷于教學,有敏銳的觀察力和良好的反饋能力,既要放手讓學員實踐,又要維護患者利益,在可能影響醫(yī)療質量安全時及時指出并糾正,這樣既能保證教學質量,也能保證醫(yī)療質量。經過教學門診教學效果評估和學員、患者滿意度的反饋,逐漸建立起穩(wěn)定的教學門診師資隊伍,保證患者隨訪管理的連續(xù)性,學員有歸屬感、患者有滿意度[13]。

總之,教學門診是住院醫(yī)師培訓中非常重要的教學培訓模式,不僅提升學員的知識水平、臨床思維和獨立診治能力,更能提高其社會實踐溝通能力,培養(yǎng)良好的職業(yè)精神。規(guī)范教學門診設置和教學流程方法是保障教學門診質量的根本。利用教學門診進行規(guī)范的門診教學在現代醫(yī)學教育中的地位日趨顯現,也已經成為我國目前醫(yī)學教育改革的重要內容。

利益沖突所有作者均不存在利益沖突

作者貢獻聲明王亞軍:研究命題的提出,設計和論文撰寫;朱慶雙、趙妍、陳麗芬教學過程的實施,評價分析,全文審核討論