文 王紅燕（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 感染科）

53歲的李先生一年前開始出現(xiàn)反復(fù)乏力及皮膚鞏膜黃染的癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診肝硬化，也做了肝硬化的病因排查，但一直沒能找到真兇。今年李先生到深圳工作，不定期在肝病門診診治；3天前，他發(fā)現(xiàn)小便顏色跟濃茶一樣，照鏡子眼睛和臉色明顯又黃了，遂緊急又來了醫(yī)院。

李先生肝硬化診斷是明確的，在我們醫(yī)院復(fù)查的彩超明確看到肝臟已經(jīng)縮小、形態(tài)失常。肝硬化相關(guān)病因做過幾次排查，均未能明確背后真正的兇手。國內(nèi)常見的肝炎病毒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院也查過兩次，乙肝兩對(duì)半定性檢測(cè)和丙肝抗體都是陰性。

簡(jiǎn)單掌握乙肝兩對(duì)半的意義主要看首尾兩個(gè)指標(biāo)：

1.HBsAg：表面抗原陽性提示目前正攜帶乙肝病毒；

2.HBcAb : 核心抗體陽性提示既往感染過乙肝。

盡管李先生在老家做的乙肝兩對(duì)半定性檢查和我院更精確更靈敏的定量檢測(cè)均顯示乙肝表面抗原陰性、但都可以看到乙肝核心抗體陽性：這是既往感染過乙肝，免疫系統(tǒng)已清除，目前沒有乙肝的提示。

確診：隱匿性乙肝病毒感染

兩對(duì)半提示曾感染過現(xiàn)在沒有的情況，肝硬化仍然需要考慮乙肝病毒引起，基于以下兩種情況的存在。

一：隱匿性乙肝病毒感染

血清表面抗原陰性，但血清和（或）肝組織中乙肝病毒載量陽性。

二：攜帶乙肝病毒多年，未經(jīng)治療表面抗原自然轉(zhuǎn)陰（自愈）

在免疫系統(tǒng)反復(fù)清除病毒的多次斗爭(zhēng)中，無差別得攻擊肝細(xì)胞，雖然最終取得勝利，兩對(duì)半和病毒檢測(cè)甚至肝組織活檢都顯示沒有乙肝病毒了，但肝臟已經(jīng)千瘡百孔，留下肝組織已經(jīng)硬化甚至癌變的“戰(zhàn)場(chǎng)”。

而李先生后續(xù)檢查結(jié)果也證實(shí)了他是屬于第一種：隱匿性乙肝病毒感染。抽血查高靈敏乙肝病毒載量顯示每ml血清里有29.9IU的病毒載量。

以往對(duì)不能明確病因的肝硬化歸類診斷為：隱源性肝硬化；既往研究顯示，隱源性肝硬化約占5～10%。隨著相關(guān)檢測(cè)水平的提高（包括病理和基因檢測(cè)），病因的明確越來越容易。

對(duì)于反復(fù)肝功能異?；虿幻髟蚋斡不娜巳?，若乙肝兩對(duì)半中核心抗體陽性建議完善高靈敏乙肝病毒載量檢測(cè)，必要時(shí)完善肝臟穿刺明確肝組織中是否存在病毒。

而對(duì)于乙肝病毒攜帶多年，未經(jīng)抗病毒治療自然轉(zhuǎn)陰（包括大三陽轉(zhuǎn)小三陽以及自愈）的人群，因肝組織經(jīng)歷一次或多次無差別攻擊，仍需警惕肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。