于菲菲，顧鵬，鄒朗，王璇，張蓉 (中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037)

2017年是大型公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵之年，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作模式轉(zhuǎn)型，要求完成“三個(gè)轉(zhuǎn)變”。創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)(innovative pharmacy services，IPS)模式使藥學(xué)服務(wù)更加貼近臨床、貼近患者。IPS是醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的重要方向，亦是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新契機(jī)。

1 國(guó)內(nèi)兒童用藥現(xiàn)狀

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)大陸總?cè)丝跒?3.75億人，其中0～14歲人口占總?cè)丝诘?6.5%，而患病兒童人口占總患病人口的比例已超過(guò)20%[1]。我國(guó)兒童用藥緊缺，3 000余種化學(xué)藥品中適宜兒童使用的劑型或規(guī)格不到10%，而兒童專用處方藥物更少。許多兒童藥品說(shuō)明書(shū)不完善，超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象普遍，患兒家長(zhǎng)依從性差，對(duì)藥物知識(shí)的了解甚少，兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)比成人更高[2]。

隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，其體內(nèi)代謝酶不斷變化，藥物在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)也不斷發(fā)生變化，兒童因個(gè)體差異對(duì)藥物的反應(yīng)性也可能不同，兒童用藥錯(cuò)誤往往導(dǎo)致比成人更嚴(yán)重的后果，因此兒童藥學(xué)服務(wù)顯得尤其重要。英國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，女性、慢性病患者、參加體檢的健康人群以及兒童的監(jiān)護(hù)人更愿意接受藥學(xué)服務(wù)[3]。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，86.6%的居民期望社區(qū)提供用藥常識(shí)宣講或用藥咨詢，而現(xiàn)有的居民用藥咨詢途徑主要來(lái)源于醫(yī)師、親朋好友和其他人員，僅有13.1%的居民會(huì)選擇向藥師咨詢[4]。對(duì)某一線城市30家三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的患者及家屬進(jìn)行實(shí)地問(wèn)卷調(diào)查顯示，患者及其家屬對(duì)臨床藥師與藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知不足，47.98%的患者和家屬不知道臨床藥師，56.56%的患者和家屬不知道臨床藥師與藥房藥師的區(qū)別，但仍有91.92%的患者和家屬在遇到用藥問(wèn)題時(shí)，希望得到藥師的專業(yè)幫助[5]。

兒科臨床藥師在兒童安全合理用藥、大眾用藥宣教方面大有可為，臨床藥師以及相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)尤其需要公眾深入了解。一方面，?？婆R床藥師能夠發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，通過(guò)多種途徑進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，幫助患者解決用藥困惑，避免用藥誤區(qū)，減少用藥錯(cuò)誤可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。另一方面，患者對(duì)專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的需求較高，但對(duì)藥師能夠進(jìn)行服務(wù)的范疇和可保障的服務(wù)質(zhì)量不了解，導(dǎo)致有效和被認(rèn)可的服務(wù)較難實(shí)現(xiàn)?；颊呒捌浼覍偈桥R床藥師最主要和最直接的服務(wù)對(duì)象，他們對(duì)臨床藥師和藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知、態(tài)度及評(píng)價(jià)會(huì)直接影響臨床藥師職業(yè)發(fā)展和藥學(xué)服務(wù)工作的開(kāi)展。因此，從患者及其家屬的視角認(rèn)知和評(píng)價(jià)臨床藥師和藥學(xué)服務(wù)工作，了解其社會(huì)需求，具有現(xiàn)實(shí)意義。著力開(kāi)展IPS是改變公眾對(duì)藥學(xué)人員以及藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的傳統(tǒng)認(rèn)知的重要舉措。IPS模式包括且不限于設(shè)立藥物咨詢門(mén)診、患者床旁用藥宣教、線上及線下的藥學(xué)知識(shí)科普等舉措。

2 開(kāi)設(shè)兒童特色的?？扑帉W(xué)門(mén)診

面對(duì)大量的門(mén)診患者，用藥問(wèn)題僅靠窗口短時(shí)間內(nèi)的交代往往不夠詳盡、確切?；颊呒膊☆愋秃陀盟幰草^為復(fù)雜，對(duì)藥師的要求較高，窗口藥師無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)針對(duì)患兒個(gè)體化的用藥問(wèn)題進(jìn)行解答。傳統(tǒng)的藥物咨詢也往往沒(méi)有足夠安靜并能夠保障患者個(gè)人隱私的診室，患者咨詢的問(wèn)題也較隨意，包括很多非專業(yè)性的問(wèn)題。在醫(yī)療體制改革及日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的影響下，傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式已無(wú)法滿足新醫(yī)改的需要，提供IPS勢(shì)在必行。針對(duì)兒童這類特殊人群，傳統(tǒng)的藥物咨詢大多局限于簡(jiǎn)單的用法用量交代[6]，雖然在一定程度上可促進(jìn)合理用藥，提高患兒用藥依從性，但仍較難發(fā)揮兒科專科臨床藥師真正價(jià)值。作為特殊人群和藥學(xué)治療中的孤立群體，開(kāi)設(shè)兒童特殊IPS門(mén)診為兒童患者提供個(gè)性化的用藥咨詢途徑，并不斷設(shè)計(jì)和優(yōu)化服務(wù)模式，讓?？婆R床藥師工作內(nèi)容全面轉(zhuǎn)向“以兒童患者為中心”的工作模式中去[7]。

2.1 人員配置要求

為保證對(duì)患兒及家長(zhǎng)用藥咨詢的服務(wù)質(zhì)量，我院“藥學(xué)門(mén)診”設(shè)置兒童專科用藥咨詢門(mén)診，開(kāi)診時(shí)間與臨床門(mén)診開(kāi)診時(shí)間保持一致。藥師資質(zhì)要求臨床藥學(xué)或藥學(xué)專業(yè)碩士及以上學(xué)歷，主管藥師及以上職稱，經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)小兒用藥?？婆R床藥師規(guī)范化培訓(xùn)并獲得小兒用藥?？茙Ы處熧Y資格；在我院臨床工作經(jīng)驗(yàn)5年以上，了解相應(yīng)兒科常見(jiàn)疾病、疾病治療規(guī)范及我院醫(yī)師用藥習(xí)慣。要求藥學(xué)門(mén)診坐診藥師熱愛(ài)工作，不斷自我學(xué)習(xí)及擴(kuò)展，及時(shí)掌握最新臨床藥物治療進(jìn)展。醫(yī)院及科室也會(huì)為坐診藥師提供較多的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，以保證對(duì)患兒及患兒家長(zhǎng)的藥學(xué)服務(wù)水平和質(zhì)量。

2.2 院內(nèi)宣傳推廣

由于公眾對(duì)藥學(xué)門(mén)診這一新興藥學(xué)服務(wù)類型的認(rèn)知度不夠，因此讓患者知曉藥學(xué)門(mén)診的職能及作用至關(guān)重要。我院藥學(xué)門(mén)診自開(kāi)診以來(lái)，通過(guò)多方媒體包括且不限于醫(yī)院及藥學(xué)部的微信公眾平臺(tái)不斷推廣藥學(xué)門(mén)診的服務(wù)，例如服務(wù)類型、專科方向及門(mén)診時(shí)間。并根據(jù)兒科?？铺攸c(diǎn)，在兒科診區(qū)擺放易拉寶及用藥科普手冊(cè)等宣傳材料推廣藥學(xué)服務(wù)，并定期在門(mén)診大樓科普?qǐng)@地開(kāi)展兒童用藥相關(guān)科普講座，顯著提升門(mén)診患者對(duì)藥學(xué)門(mén)診服務(wù)內(nèi)容的了解。

2.3 實(shí)踐成效分析

2019年1月23日至8月1日實(shí)名記錄的用藥咨詢記錄共163份(含掛號(hào)和未掛號(hào)患者)，其中37.4%的患者來(lái)自醫(yī)師轉(zhuǎn)診，充分體現(xiàn)了醫(yī)師對(duì)于藥師的信任和配合程度。我院兒科藥學(xué)門(mén)診咨詢內(nèi)容主要包括：(1)藥物合理服用方法和正確劑量；(2)用藥后，藥物不良反應(yīng)的鑒別與防范；(3)兒童抗菌藥物使用的指導(dǎo)以及評(píng)估；(4)用藥長(zhǎng)期無(wú)效或療效不佳的原因分析；(5)兒童合理用藥基礎(chǔ)教育和藥物儲(chǔ)存條件指導(dǎo)；(6)吸入性哮喘藥物的用藥指導(dǎo)等。

兒科藥學(xué)門(mén)診用藥咨詢主要內(nèi)容依次為用法用量(31.9%)、藥物不良反應(yīng)(22.7%)、用藥療效不佳原因分析(20.2%)、藥理作用及療程(14.7%)、其他(10.4%)?；純杭议L(zhǎng)咨詢用藥問(wèn)題對(duì)應(yīng)的疾病類型依次為呼吸系統(tǒng)疾病(33.0%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(24.0%)、感染與免疫疾病(17.0%)、新生兒疾病(11.0%)、其他(15.0%)，該數(shù)據(jù)分布同醫(yī)院的臨床學(xué)科有關(guān)。用藥咨詢患兒年齡段構(gòu)成依次為嬰幼兒(42.3%)、兒童(26.4%)、新生兒(24.0%)、青少年(7.4%)，對(duì)于新生兒由于用藥較為局限，主要咨詢服務(wù)內(nèi)容為藥物選擇、藥物安全性分析以及疾病的家庭護(hù)理等相關(guān)內(nèi)容。

藥學(xué)門(mén)診建立藥物咨詢登記和回復(fù)制度，致力于解決兒童用藥相對(duì)專業(yè)的問(wèn)題，如用藥注意事項(xiàng)、出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因分析及應(yīng)對(duì)策略、治療效果不佳的原因及藥物重整。坐診藥師對(duì)咨詢的患兒家長(zhǎng)進(jìn)行登記，填寫(xiě)藥物咨詢?nèi)罩?，若咨詢的?wèn)題較多，短期紙質(zhì)版回復(fù)困難，需要留下患兒家長(zhǎng)的聯(lián)系方式及郵箱，并根據(jù)患兒家長(zhǎng)的意愿，對(duì)需要電子版咨詢報(bào)告的患兒家長(zhǎng)，在承諾的時(shí)間內(nèi)給予回復(fù)并進(jìn)行定期回訪。藥學(xué)門(mén)診的滿意度調(diào)查結(jié)果為滿意度100%。

兒童藥物咨詢門(mén)診記錄表的內(nèi)容包括：就診日期、門(mén)診藥師、患者編號(hào)；項(xiàng)目；基本信息(科室、門(mén)急診或住院、聯(lián)系電話、家庭住址、患兒姓名、年齡、身高、體質(zhì)量)；臨床診斷；用藥史(藥物過(guò)敏史、用藥依從性、是否母乳喂養(yǎng)、是否手術(shù))；對(duì)藥物了解程度(用藥目的、用藥方法、用藥注意事項(xiàng)、合并用藥)；問(wèn)題分類(藥理作用、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物選用、用法、用量、相互作用配伍、不良反應(yīng)、給藥方法、治療方案療程、貯存、服用注意事項(xiàng)、聯(lián)合用藥，藥品基本信息如名稱、價(jià)格、劑量規(guī)格、供應(yīng)情況)；病史簡(jiǎn)述；咨詢內(nèi)容(新生兒疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚免疫、慢病管理、其他)；藥師建議；患者滿意度反饋(您認(rèn)為臨床藥師對(duì)藥物的講解是否詳細(xì)、臨床藥師是否解決了您的問(wèn)題、您對(duì)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的滿意程度)。

3 病區(qū)床旁用藥宣教

兒科臨床藥師通過(guò)醫(yī)療查房、藥學(xué)查房、會(huì)診、治療藥物監(jiān)測(cè)、患者用藥教育、合理用藥干預(yù)等多種方式，開(kāi)展病區(qū)床旁用藥宣教工作。一方面，兒科臨床藥師進(jìn)行查房時(shí)往往會(huì)發(fā)現(xiàn)部分住院患兒在院外曾服用藥物，可能與住院期間給予的藥物出現(xiàn)重復(fù)用藥現(xiàn)象，藥師可以通過(guò)相應(yīng)床旁用藥宣教，避免藥物重復(fù)使用而導(dǎo)致藥物中毒或肝腎功能損害等藥物不良事件的發(fā)生。另一方面，發(fā)熱是兒童常見(jiàn)病的伴隨狀況，家屬往往較緊張，藥師進(jìn)行疾病解釋、退熱藥物使用科普以及教會(huì)家屬如何有效護(hù)理患兒。對(duì)于需要帶藥出院的患兒，藥師對(duì)藥品使用常見(jiàn)誤區(qū)、注意事項(xiàng)以及可能的不良反應(yīng)進(jìn)行床旁用藥交代，相應(yīng)藥物包括且不限于口服鐵劑、活菌制劑、霧化吸入制劑、皮下注射給藥制劑等。交代結(jié)束后，對(duì)接受用藥宣教的患兒家屬對(duì)宣教內(nèi)容了解程度進(jìn)行調(diào)查并簽字確認(rèn)，以保證床旁藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，促進(jìn)兒童用藥更安全、有效、合理。部分患兒家屬也會(huì)通過(guò)這個(gè)過(guò)程了解藥師服務(wù)，進(jìn)一步到門(mén)診進(jìn)行藥物咨詢和隨訪。

4 社區(qū)兒童用藥宣教和線上服務(wù)

4.1 兒科臨床藥師進(jìn)社區(qū)開(kāi)展兒童用藥宣教

兒科?？婆R床藥師作為志愿者，走進(jìn)社區(qū)、幼兒園、學(xué)校及基層醫(yī)院，為社區(qū)居民、幼兒園老師、保育員、兒童及其家屬等提供兒童合理用藥科普講座和現(xiàn)場(chǎng)用藥咨詢，并到基層醫(yī)院進(jìn)行兒童用藥相關(guān)的培訓(xùn)交流。例如，我院舉行的“保障用藥安全，藥師在您身邊”及“兒童合理用藥，家長(zhǎng)‘藥’知道”等活動(dòng)。兒科?？扑帋熗ㄟ^(guò)幻燈片演示關(guān)于兒童用藥安全的相關(guān)知識(shí)，利用淺顯易懂的語(yǔ)言介紹兒童用藥特點(diǎn)、兒童藥物常見(jiàn)劑型、常見(jiàn)藥物使用方法及兒童用藥常見(jiàn)誤區(qū)等。所開(kāi)展的“進(jìn)社區(qū)，下基層藥學(xué)服務(wù)”活動(dòng)獲得老師、家長(zhǎng)、同行的一致好評(píng)。在開(kāi)展科普活動(dòng)的過(guò)程中發(fā)放常見(jiàn)疾病用藥注意事項(xiàng)及生活護(hù)理小手冊(cè)，提供合理就醫(yī)建議，推廣醫(yī)院微信公眾平臺(tái)的便捷預(yù)約服務(wù)等。藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中傳達(dá)合理用藥理念，推進(jìn)兒童安全合理用藥。

4.2 利用新媒體科普及藥師在線咨詢

在全國(guó)科技創(chuàng)新大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記指出：科技創(chuàng)新和科學(xué)普及是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的兩個(gè)重要推動(dòng)力，應(yīng)把兩者放在同等重要的位置。對(duì)于衛(wèi)生行業(yè)來(lái)說(shuō)亦是如此，科技創(chuàng)新保障藥品安全，科學(xué)普及促進(jìn)安全用藥，保障藥品安全不僅需要科技創(chuàng)新，還需要科學(xué)普及[8]。例如，我院創(chuàng)建“新橋藥學(xué)”用藥科普微信公眾號(hào)，?？扑帋煹目破瘴恼卤晃以何⑿殴娖脚_(tái)轉(zhuǎn)載，核心期刊雜志網(wǎng)絡(luò)版特邀約稿，積極進(jìn)行線上科普服務(wù)。并以多種線上平臺(tái)為依托，患兒家長(zhǎng)可以與藥師進(jìn)行“一對(duì)一”在線互動(dòng)，突破地域、時(shí)間限制，實(shí)現(xiàn)藥師職能最大化，滿足大眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求，實(shí)現(xiàn)智能化、全程化、專業(yè)化及個(gè)性化的遠(yuǎn)程IPS。

5 討論

兒童用藥安全已經(jīng)成為一個(gè)被廣泛關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，我國(guó)兒科醫(yī)師的嚴(yán)重不足，再加上“三孩時(shí)代”的來(lái)臨，兒童診療總體上存在“看病難，看病貴”問(wèn)題。隨著兒科疾病譜的變遷，兒童臨床用藥呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，與臨床醫(yī)師加強(qiáng)合作互補(bǔ)，兒科?？婆R床藥學(xué)人員正面臨更高的要求。兒科?？婆R床藥師開(kāi)展IPS服務(wù)，對(duì)醫(yī)師、護(hù)師、患兒及其家屬等進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量，提升兒童合理用藥水平，并在衛(wèi)生醫(yī)療決策中發(fā)揮重要作用。目前，藥學(xué)服務(wù)新模式的創(chuàng)新和實(shí)行仍然處于不斷探索和完善的過(guò)程，開(kāi)展IPS的過(guò)程中需要藥學(xué)部門(mén)、藥師的不斷努力，也需要醫(yī)院、政府、社會(huì)的支持和幫助，加大人才的培養(yǎng)力度，加強(qiáng)?？浦?。目前?？婆R床藥師開(kāi)展IPS的實(shí)踐工作仍有不足，力爭(zhēng)在?？扑帉W(xué)服務(wù)工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，努力尋找適合我院特色的?？扑帉W(xué)服務(wù)模式，共同推動(dòng)兒童用藥安全事業(yè)的共同發(fā)展與提高。