陶玲 王笑笑 賁艷麗

危重急病患者救治難度大、病情較為復(fù)雜，快速建立良好、穩(wěn)定的靜脈通路對該類患者的后續(xù)治療及營養(yǎng)支持具有積極意義[1]。目前因PICC置入后可長時間使用，避免反復(fù)穿刺，另外還具備安全可靠、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為危重癥患者急救過程中必不可少的環(huán)節(jié)[2-4]。但是該種置管方式也存在一定不足，因置管的管徑比中心靜脈內(nèi)徑小，因此流速與其相比相對緩慢，很容易因血栓導(dǎo)致靜脈血管堵塞，發(fā)生非計劃性拔管。研究資料指出，血栓造成的靜脈血管栓塞不僅會影響治療效果，非計劃性拔管還會增加治療花銷，嚴(yán)重時還會影響患者的生命健康安全[5,6]。因此臨床治療中需明確危重癥患者非計劃性拔管的相關(guān)影響因素，依照因素給予對應(yīng)的護理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月我院腫瘤相關(guān)科室收治的危重癥PICC置管患者100例為研究群體。研究時間30 d，其中70例按照治療需求進行常規(guī)拔管，其中男37例，女33例；年齡18～75歲，平均年齡(45.32±4.38)歲；均為貴要靜脈置管，30例為非計劃性拔管，其中男12例，女8例；年齡19～75歲，平均年齡(45.29±4.41)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18歲以上，家屬知情本次研究簽署知情同意問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有PICC穿刺禁忌癥，合并嚴(yán)重性的皮膚疾病，精神系統(tǒng)異常，合并嚴(yán)重性出血性疾病。

1.3 方法 100例患者均使用BARD公司生產(chǎn)的深靜脈穿刺包，穿刺時需嚴(yán)格依照穿刺的對應(yīng)要求進行，對穿刺位置進行常規(guī)消毒后，采用B超引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)完成導(dǎo)管置入，保證為一次性成功，借助回抽是否有回血，注入液體是否穩(wěn)定吸收評定置管是否通暢。隨后對100例患者進行健康宣教與護理干預(yù)，記錄非計劃性拔管的原因。

1.4 觀察指標(biāo) (1)明確非計劃性拔管患者非計劃性拔管原因并進行分類總結(jié)。(2)對非計劃性拔管患者的一般資料、導(dǎo)管留置情況、操作以及維護情況進行分析。(3)明確非計劃性拔管患者Logistic多因素分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 30例非計劃性拔管患者非計劃性拔管原因 30例非計劃性拔管患者拔管原因：堵管無法再通、自行拔管、可疑性感染、皮膚過敏、脫出、滲血、股靜脈置管側(cè)下肢血栓。見表1。

表1 30例非計劃性拔管患者非計劃性拔管原因 例(%)

2.2 30例非計劃性拔管患者單因素Logistic回歸分析 單因素分析顯示，非計劃性拔管患者受自身原因、導(dǎo)管原因、操作以及維護等原因影響(P<0.05)。見表2。

表2 30例非計劃性拔管患者單因素Logistic回歸分析

2.3 30例非計劃性拔管患者多因素Logistic回歸分析 Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、體溫變化、靜脈血管狀態(tài)異常、APACHEⅡ評分等因素與患者非計劃性拔管之間存在密切關(guān)聯(lián)性(P<0.05)，經(jīng)對應(yīng)的護理干預(yù)，30例患者均未發(fā)生靜脈炎、血栓、穿刺點感染等并發(fā)癥。見表3。

表3 30例非計劃性拔管患者多因素Logistic回歸分析

3 討論

本次研究資料顯示，30例非計劃性拔管患者拔管原因：堵管無法再通、自行拔管、可疑性感染、皮膚過敏、脫出、滲血、股靜脈置管側(cè)下肢血栓。單因素分析顯示，非計劃性拔管患者受自身原因、導(dǎo)管原因、操作以及維護等原因影響(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、體溫變化、靜脈血管狀態(tài)異常、APACHEⅡ評分等因素與患者非計劃性拔管之間存在密切關(guān)聯(lián)性(P<0.05)，經(jīng)對應(yīng)的護理干預(yù)，30例患者均未發(fā)生靜脈炎、血栓、穿刺點感染等并發(fā)癥，原因分析具體如下：

3.1 患者自身因素影響：首先受環(huán)境影響，重癥患者很容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，另外患者緊張、焦慮的情緒，進而影響患者的治療依從性及配合程度，很容易發(fā)生脫出、自行拔管等情況[7]。其次是受神經(jīng)系統(tǒng)影響。再次則需要考慮患者的年齡因素。最后需明確患者穿刺點周圍皮膚情況，如果伴隨局部的皮膚過敏，會因插管處周圍皮膚癢、痛等不適感而拔管[8]。

3.2 醫(yī)護人員操作及維護因素：護理人員在監(jiān)護過程中忽視意外拔管高發(fā)時間段的護理工作，很容易在翻身或者起夜過程中引起導(dǎo)管滑脫等意外情況[9]。工作負(fù)荷量過大，護理人員無法完成全程的床旁監(jiān)護工作，另外還會受年資、工作經(jīng)驗以及自身認(rèn)知不足等因素影響[10]。醫(yī)生使用的鎮(zhèn)靜藥物如果不能及時緩解疼痛，疼痛會引起患者情緒波動，發(fā)生自行拔管。最后受宣教因素影響，因患者具有特殊性，患者家屬無法探視照顧，患者的宣教工作無法第一時間進行，以至于護理措施無法得到順利實施。具調(diào)查，多汗患者置管后如局部護理工作不到位也會增加導(dǎo)管脫出可能性[11]。

3.3 導(dǎo)管原因：研究發(fā)現(xiàn)選擇股靜脈作為插管部位雖然成功率高，減少操作難度，但是如下肢屈伸或者股動脈內(nèi)壓增高都會影響導(dǎo)管的使用情況，發(fā)生移位或者導(dǎo)管脫落。

3.4 年齡、體溫變化、靜脈血管狀態(tài)異常、APACHEⅡ評分：資料顯示，年齡與非計劃性拔管發(fā)生率呈正相關(guān)，而體溫變化與患者機體內(nèi)感染之間存在密切相關(guān)性，危重患者病情復(fù)雜多變，使用藥物干預(yù)過程中也會增加感染發(fā)生幾率，以至于影響置管時長，發(fā)生非計劃性拔管，當(dāng)然也進一步提示該指標(biāo)具有一定的特異性，可作為檢測目標(biāo)進行聯(lián)合使用[12]。血管血栓、感染等因素均會造成非計劃性拔管發(fā)生，而患者APACHEⅡ評分越高，發(fā)生率越高[13]。

依照危重癥患者非計劃性拔管的相關(guān)因素，就患者自身情況、操作、維護以及導(dǎo)管情況進行綜合分析，具體如下：(1)提升護理人員自身的綜合素質(zhì)。進行專項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。(2)導(dǎo)管監(jiān)護及維護管理。敷料更換時需在要求范圍內(nèi)盡可能向心端敷，動作保持輕柔穩(wěn)定，可適當(dāng)對固定處進行按壓，增加牢固性。換藥操作則需注意消毒處理，待完全干透后方可加蓋敷貼[14]。(3)強化深靜脈導(dǎo)管維護步驟，避免堵管的關(guān)鍵性操作是借助正壓脈沖式封管。(4)健康宣教。(5)提升患者自身的舒適情況，依照患者的真實反饋，及時嚴(yán)查并處理局部皮膚瘙癢、疼痛。(6)預(yù)防是降低患者非計劃性拔管的主要措施，人力資源需結(jié)合醫(yī)院實際制定對應(yīng)的預(yù)防措施，降低非計劃性拔管發(fā)生率[15]。

綜上所述，自身原因、導(dǎo)管原因、操作以及維護是影響危重癥患者非計劃性拔管的單因素，而受年齡、體溫變化、血管狀態(tài)、APACHEⅡ評分為影響危重癥患者非計劃性拔管的多因素，給予對應(yīng)的護理措施能夠有效降低非計劃性拔管患者的發(fā)生幾率，以及拔管后并發(fā)癥發(fā)生幾率，本研究旨在總結(jié)非計劃拔管相關(guān)因素，制定詳細(xì)、系統(tǒng)的非計劃拔管干預(yù)措施，以便將成功經(jīng)驗推廣應(yīng)用到ICU危重癥患者中。