陳光裕 蔡志剛 閻錫新 魏蘊(yùn)卿 喻昌利 徐鋒 張志華 王瑜玲 樊峰萍 尹福在 崔朝勃 張玲 張慶 劉政 呂廣波

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的一種可以導(dǎo)致被感染者出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)癥狀的疾病。目前仍在全球范圍內(nèi)廣泛流行，已成為當(dāng)前最嚴(yán)峻的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。在感染SARS-CoV-2的患者中，肺為最常見(jiàn)的感染器官，在疾病期通常表現(xiàn)為典型的磨玻璃影。COVID-19出院患者在一段時(shí)間內(nèi)仍存在彌散功能受損(DLCO<80%)，且同非重癥患者相比，重癥患者DLCO損傷發(fā)生率更高[2,3]。在首次癥狀出現(xiàn)后4周內(nèi)為COVID-19急性期[4]；與輕型患者比較，重型患者病毒脫落時(shí)間較長(zhǎng)，傳播傳染性病毒的時(shí)間也更長(zhǎng)[5]。結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果，本研究旨在了解COVID-19患者在恢復(fù)期(3～4個(gè)月)肺功能及胸部CT特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了2021年1月3日～3月2日于邢臺(tái)市第二醫(yī)院救治的COVID-19患者80例，其中部分患者出于自身原因未參與全程隨訪，最終參與胸部CT隨訪67例，參與肺功能隨訪59例。其中男40例(59.7%)，女27例(40.3%);平均年齡(38.5±16.3)歲；根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[6]將COVID-19患者分為4型：(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(2) 普通型：有相關(guān)臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；(3) 重型：符合下列任何一條: ①氣促，呼吸頻率≥30次/min；② 靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；③氧合指數(shù)≤300 mm Hg；④臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示 24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展 > 50%；(4)危重型：出現(xiàn)以下任何情況之一：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需 ICU 治療。依據(jù)患病類型共分為3組，輕型為輕型組，普通型為普通型組，重型和危重型為重型組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)確診為COVID-19；(3)經(jīng)電話隨訪后符合納入標(biāo)準(zhǔn)且愿意參與合作的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情不允許或不愿參與本次研究的患者；(2)無(wú)需胸部CT或肺功能隨訪的患者。

1.3 方法 對(duì)出院患者預(yù)約3～4個(gè)月門診復(fù)診，并對(duì)患者進(jìn)行肺功能測(cè)定及胸部CT掃描評(píng)估。所有患者在評(píng)估前均已提供書面知情同意書。

1.3.1 肺功能測(cè)定：依據(jù)常規(guī)肺功能檢查基礎(chǔ)指南(2018)[7]，由專業(yè)醫(yī)護(hù)操作完成，測(cè)定肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、一氧化碳彌散量(DLCO)。

1.3.2 胸部CT掃描：GE Optima 68064 排CT，患者取仰臥位，吸氣屏息后掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流210 mA，層厚5 mm。重建層厚1 mm。并由2名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究納入COVID-19患者進(jìn)行胸部CT檢查67例，進(jìn)行肺功能檢測(cè)59例。67例 COVID-19患者中，重型5例(7.5%)，普通型44例(65.7%)，輕型18例(26.9%)，重型組年齡平均值較非重型組大(P=0.003)。常見(jiàn)并發(fā)癥為高血壓26例(38.8%)、糖尿病20例(29.9%)、冠心病3例(4.7%)、吸煙32例(47.8%)，且重癥組患者伴基礎(chǔ)疾病比例高，平均住院天數(shù)普通型及重型較輕型多。見(jiàn)表1。

表1 不同臨床類型COVID-19患者臨床資料

2.2 肺功能 與輕型組及普通型組比較，重型組FVC平均值較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(98.9%、97.3%、87.7%，P=0.032)，普通型組及重型組FEV1/FVC較輕型組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(82.8%、82.9%、86.2%，P=0.017)。隨訪過(guò)程中肺功能通氣功能正常53例(89.8%)，且重型組通氣功能正?；颊咚急壤^其余2組少。隨訪過(guò)程中彌散功能正常49例(83.1%)，重型組彌散功能異常患者比例較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。出院后3～4個(gè)月，各分型中均存在彌散功能異?；颊撸瑥浬⒐δ苷系K程度與臨床分型呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.3 胸部CT隨訪結(jié)果 胸部CT在出院3～4個(gè)月隨訪中，仍有26例患者胸部CT殘留異常，重癥患者胸部CT異常比例較高，3組患者出院后隨訪CT中最常見(jiàn)的為條索影及磨玻璃影，且3組患者CT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 肺功能隨訪結(jié)果 例(%)

表3 胸部CT隨訪結(jié)果 例(%)

3 討論

2019年12月以來(lái)由SARS-CoV-2引發(fā)一場(chǎng)全球性大流行，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺部磨玻璃樣改變，伴或不伴實(shí)變[8]，對(duì)于出院患者肺功能隨訪結(jié)果顯示，在出院一段時(shí)間內(nèi)仍殘留肺功能異常[9,10]，其中DLCO損傷最常見(jiàn)，并且損傷程度及持續(xù)時(shí)間同疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[3,9,11]，同時(shí)有研究顯示出院1年后的肺功能隨訪發(fā)現(xiàn)重型組同非重型組之間并無(wú)顯著差異[9]，這表明隨時(shí)間推移患者的肺功能可出現(xiàn)一定程度改善。COVID-19死亡患者尸檢顯示肺小血管及毛細(xì)血管中存在廣泛微血栓形成，并存在彌漫性肺泡損傷[12]，且部分患者出現(xiàn)急性肺臟損傷(ARDS)，最終可導(dǎo)致患者遺留肺組織纖維化，損傷的肺泡單位可導(dǎo)致氣體交換功能受損。

本研究隨訪過(guò)程中約13.9%患者仍有DLCO的損傷，且分型更重的患者DLCO損傷比例更高，患者分型嚴(yán)重程度與FEV1/FVC損傷程度呈正相關(guān)。本研究對(duì)67例康復(fù)期患者的胸部CT隨訪中發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者病灶已基本吸收，這也體現(xiàn)了胸部CT可作為患者出院的指標(biāo)之一。但在本次研究中仍有26例患者肺部遺留不同的病灶，以條索影及磨玻璃影為主，其中條索影的出現(xiàn)可能與肺亞段的不張有關(guān)。對(duì)于肺部病灶仍未完全吸收的患者，我們可以發(fā)現(xiàn)其主要為在院期間分型為重型的患者，且在本次隨訪研究中，分型為重型的全部患者在康復(fù)期隨訪中肺部影像學(xué)提示仍遺留有病灶，這表明需要對(duì)這部分患者繼續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以研究該部分患者的肺部影像學(xué)轉(zhuǎn)歸。

本次隨訪研究中仍存在局限性，首先由于缺乏隨訪前及發(fā)病前患者肺功能及胸部CT等基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)，因此很難與COVID-19康復(fù)后數(shù)據(jù)相比較；其次，隨訪病例數(shù)較少，且涵蓋范圍較為局限，缺乏典型性；此外，本研究隨訪時(shí)間較短，還需長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察。

綜上所述，在本次對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者康復(fù)期的隨訪中，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者的肺功能已達(dá)正常，但仍有部分患者存在肺通氣功能及彌散功能受損，且受損程度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。我們將對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者的肺功能及胸部CT行長(zhǎng)期隨訪。