錢曉 潘蘇京 戴榮兄

壓力性損傷在臨床中被稱之為壓力性褥瘡、潰瘍，由于長時間受到壓迫導(dǎo)致缺氧、缺血發(fā)生潰爛壞死[1]。較為常見的因素有剪力、摩擦力、垂直壓力。其中垂直壓力屬于導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷的主要原因，局部組織在受到持續(xù)性的壓力時，會導(dǎo)致這部分的組織發(fā)生嚴重性壓迫，導(dǎo)致這部分組織缺血、缺氧，同時還會發(fā)生血脈流通受阻，進而出現(xiàn)壞死[2]。剪力是在物體后發(fā)生的反向平滑加重垂直壓力和摩擦力，導(dǎo)致皮膚血液循環(huán)出現(xiàn)壓力性損傷[3]。摩擦力也是導(dǎo)致?lián)p傷出現(xiàn)的一種因素，如果作用在皮膚中，皮膚角質(zhì)層會有損傷[4]。在現(xiàn)代護理中，手術(shù)室護理顯得尤為重要，隨著研究不斷發(fā)展，針對長時間手術(shù)老年的患者實施綜合性術(shù)中壓瘡管理方案，對預(yù)防壓力性損傷有重要意義，在本次研究中，護理效果較為明顯，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年6月我院收治的長時間手術(shù)老年患者102例，隨機數(shù)字表法分為2組，對照組51例，男30例，女21例；年齡28～76歲，平均年齡(52.2±1.8)歲；研究組51例，男31例，女20例；年齡26～74歲，平均年齡(52.0±1.5)歲。2組資料具有可比性(P>0.05)，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①患者壓瘡均需要2007年美國NPUAP壓瘡分期標準實施評價；②患者手術(shù)中的體位需要按照中華護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會頒發(fā)2016版《手術(shù)室護理實踐指南》第二篇章手術(shù)體位規(guī)范要求進行；③手術(shù)時間>3 h；④患者表達流暢，神志清楚；⑤均沒有較為嚴重的腎、肝內(nèi)臟器官疾??；⑥所有患者均知曉本次研究，并簽署同意書表示自愿參與。(2)排除標準：①依從性較差對于效果無法評估；②對藥物、酒精依賴者或者有精神病史；③往期接受過手術(shù)；④過敏體質(zhì)。

1.3 方法

1.3.1 對照組：手術(shù)中需要對患者實施體位健康教育，對相關(guān)的理論實施講解，輔助患者在手術(shù)床上擺放合適的體位，關(guān)注可能會出現(xiàn)的壓力性損傷。

1.3.2 研究組：①建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案。成立手術(shù)室護士長、護理部、壓瘡聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)院壓瘡質(zhì)控組形成的手術(shù)室壓瘡質(zhì)量控制體系，確定每一位成員的責(zé)任[5]。A醫(yī)院壓瘡質(zhì)控組：對質(zhì)量控制和全院壓瘡預(yù)防進行負責(zé)，制定每年的督查計劃和年度培訓(xùn)，展開個案分析和壓瘡定性會診，對于手術(shù)后壓瘡的護理、發(fā)生、轉(zhuǎn)歸觀察[6]。B護理部：壓瘡方面的指導(dǎo)和管理。C壓瘡聯(lián)絡(luò)員：需要和護士長配合，做好手術(shù)中壓瘡管理，負責(zé)相關(guān)知識的培訓(xùn)、指導(dǎo)、宣傳，落實預(yù)防壓瘡情況。D手術(shù)室護士長：對手術(shù)室的質(zhì)量進行控制。制定對應(yīng)的督查、培訓(xùn)工作，對于高?；颊邔嵤函徆芾淼闹笇?dǎo)，申請壓瘡案例分析、定性會診、護理會診等內(nèi)容[7]。②考核和培訓(xùn)：護理部質(zhì)控組需要向手術(shù)室?？茖用婧腿鹤o士進行培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容有：壓瘡的處理方式、壓瘡分期、發(fā)生機制、壓瘡新進展、新理論，手術(shù)中防護措施[8]，管控壓瘡的標準化流程，壓瘡評估、手術(shù)體位的擺放，手術(shù)中處理和觀察，皮膚交接?？己酥杏胁僮骱屠碚搩煞N方式、每月考核1次并記錄。③管控壓瘡標準化操作流程：在進入手術(shù)室時，巡回護士需要對患者交接單進行核查，并對患者皮膚進行檢查。對患者壓瘡情況進行評估，確定防護措施并上報[9]。對手術(shù)床的撐面實施檢查，選擇較為有效的減壓措施：如體位墊、減壓帖、凝膠頭圈、棉花墊；按照從頭到腳的順序檢查；合理的擺放體位；床單受壓位置是否保護到位、是否潮濕和平整、連線理順、皮膚是否受壓。對器械托盤、麻醉架、電極片、螺紋管、牽引架等進行檢查，避免因為醫(yī)療器械導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生。手術(shù)中需要使用加溫輸液儀、變溫毯、溫0.9%氯化鈉溶液等實施保護。在允許的條件下和醫(yī)生進行交流，每小時對患者受壓的位置減壓[10]。手術(shù)結(jié)束后需要對皮膚進行檢查，具體情況需要記錄在交接單上。如果患者出現(xiàn)壓瘡需要立即采用對應(yīng)的處理方式，根據(jù)情況應(yīng)用藥物，避免再次受壓。在管理過程中需要每24小時對護理情況上報。巡回護士到ICU、病房、PACU和護士交接，對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡事件需要在例會上分析，找到不足和原因，制定改進措施。護士長需要填寫壓瘡會診單，請小組成員到患者病房中會診，巡回護士和手術(shù)室護士長共同參與。護理部質(zhì)控組對壓瘡護理過程進行監(jiān)控和指導(dǎo)，追蹤恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標 (1)比較2組壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)評分。PUSH對壓瘡護理愈合情況進行評估，滿分10分，最終得分越高說明傷口愈合較差。(2)比較2組滿意度。根據(jù)醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表實施調(diào)查，同時應(yīng)用Likert 5級評分法，1分代表很不滿意、2分代表不滿意、3分代表一般滿意、4分代表滿意、5分代表很滿意。滿意率=(很滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。(3)比較2組壓瘡事件發(fā)生率。(4)比較2組護理效果。根據(jù)醫(yī)院自制的護理效果調(diào)查問卷實施調(diào)查，從護理記錄、基礎(chǔ)知識、護理技術(shù)3個條目進行評估，各條目滿分100分，最終得分越高說明護理效果越佳。

2 結(jié)果

2.1 2組PUSH評分比較 研究組第二期、第三期PUSH評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組PUSH評分比較 n=51,分，

2.2 2組滿意度比較 研究組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組壓瘡事件發(fā)生率比較 研究組壓瘡事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組滿意度比較 n=51,例(%)

表3 2組壓瘡事件發(fā)生率比較 n=51,例(%)

2.4 2組護理效果比較 研究組護理記錄、基礎(chǔ)知識、護理技術(shù)效果得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護理效果比較 n=51,分,

3 討論

在實施手術(shù)治療時患者會因為局部組織長時間受壓導(dǎo)致壞死，這就是壓力性損傷，一般發(fā)生在患者肌肉層薄弱或者無肌肉包裹或者是缺少脂肪保護的骨隆突出[11]?；颊唛L時間保持仰臥位，容易發(fā)生肩胛、枕骨、骶尾、脊椎、肘部、足跟位置出現(xiàn)壓力性損傷[12]。如果患者長時間保持側(cè)臥位，例如腳踝、髖部、肘部、耳部、膝關(guān)節(jié)、肋骨、肩峰發(fā)生壓力性損傷[13]。如果長時間保持俯臥位，腳趾、女性乳房、臉頰、膝部、肩部、耳部容易發(fā)生壓力性損傷。所以需要建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案提前預(yù)防發(fā)生壓力性損傷[14]。

實施此管理方案可以提高患者的滿意度，減少壓力性損傷的發(fā)生：研究組壓瘡事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；研究組滿意度高于對照組(P<0.05)。制定相應(yīng)的操作流程的主要意義是提高運行的效果和效率。本方案是將信息化系統(tǒng)作為基礎(chǔ)，壓瘡的預(yù)防措施和評估選擇在電腦實行，評估壓瘡分數(shù)自動形成，根據(jù)相關(guān)的內(nèi)容選擇容易發(fā)生的原因，制定出執(zhí)行措施和防護措施，護士需要在短時間內(nèi)完成，節(jié)省時間簡化操作流程，對于實踐經(jīng)驗不足的護士更加容易掌握技巧，屬于良好的學(xué)習(xí)方法。流程化的操作和規(guī)范的培訓(xùn)，可以提高操作技能和護士責(zé)任心，促使日常護理工作有章可循[15]。

手術(shù)中對壓力性損傷進行監(jiān)控需要較多的人員共同完成，其中包含的有ICU、PACU護士、手術(shù)醫(yī)生、病房護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士，需要保持無縫隙鏈條式的管理方式[16]。綜合性術(shù)中壓瘡管理方案的制定和實施，需要手術(shù)室和上下游科室按照相關(guān)的流程進行，各自負責(zé)。在整個護理過程中，醫(yī)院質(zhì)控組成員和護理部需要時刻參與到其中，全方位的指導(dǎo)和監(jiān)督，尤其是新發(fā)壓瘡和術(shù)中帶入壓瘡，壓瘡質(zhì)控組實施進行跟蹤，了解患者病情的轉(zhuǎn)歸，避免各個科室互相推卸責(zé)任，避免降低防治壓瘡的積極性[17]。建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案可以提高手術(shù)床面支撐面，選擇高分子記憶海綿材質(zhì)，并在上方增加凝膠床墊，有效的避免患者壓力性損傷的發(fā)生。

綜合性術(shù)中壓瘡管理方案可以對手術(shù)壓瘡事件的管理進行改進，主要流程經(jīng)過之前壓瘡事件產(chǎn)生的情況找到需要改進的問題，根據(jù)問題對產(chǎn)生的原因進行觀察和分析，制定對應(yīng)的措施進行積極的改進，最后對產(chǎn)生的效果觀察，不斷改進措施達到理想中的效果。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致手術(shù)中壓瘡事件的發(fā)生主要因為：(1)醫(yī)護人員自身操作不熟練，缺少預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的知識，同時部分患者依從性較差，不能及時處理壓瘡后產(chǎn)生的意外情況。(2)患者營養(yǎng)不良、意識不清、肢體功能障礙、家屬不配合護理。(3)手術(shù)過程中擺放的體位不合適，促使部分組織長時間受壓，手術(shù)時間較長等。所以針對以上原因?qū)︶t(yī)護人員加強責(zé)任心教育、培訓(xùn)、宣教、病理討論分析等措施。在檢查階段需要將失敗的案例展示出，總結(jié)教訓(xùn)和遇到的問題，將其納入到下一輪中，不斷控制壓力性損傷發(fā)生，改進護理措施。本文選取我院收治的長時間手術(shù)老年患者102例，隨機分為對照組和研究組。研究組護理記錄、基礎(chǔ)知識、護理技術(shù)效果高于對照組(P<0.05)，建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案對患者產(chǎn)生的效果較為明顯，降低壓力性損傷的發(fā)生，是因為在護理過程中不斷提高醫(yī)護人員的能力，所以效果明顯。研究組第二期、第三期PUSH評分低于對照組(P<0.05)，綜合性術(shù)中壓瘡管理方案可提升醫(yī)護人員的職業(yè)素養(yǎng)，避免相關(guān)事件發(fā)生，所以壓瘡護理愈合情況較好。

綜上所述，長時間手術(shù)老年患者治療過程當(dāng)中，建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案效果理想，可以有效預(yù)防壓力性損傷，臨床上應(yīng)當(dāng)進一步推廣應(yīng)用。