王海波 陳樹偉 劉延軍 武文龍 李風臣 曲崔云 王建峰

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是普外科常見急腹癥，病因與上消化道潰瘍有直接關系，該病具有發(fā)病急、病情重、變化快的特點，嚴重者可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，若不及時治療，甚至會威脅生命安全[1]。手術是臨床治療該病的主要手段，但不同術式的療效存在差異性，因此探討該病的有效術式極有必要。開腹手術為傳統(tǒng)術式，因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢導致臨床應用受限；腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)術式，有效彌補了開腹手術的不足，且在一定程度上提高了手術的有效性與安全性，深得臨床醫(yī)生與患者的青睞[2,3]。本研究為進一步探討不同手術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的療效，就我院102例患者的病歷進行分析，并對比開腹手術與腹腔鏡手術的效果差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2～12月診治的胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者102例，均行手術治療，根據(jù)不同術式將其分為A組與B組，每組51例。A組男29例，女22例；年齡22～67歲，平均年齡(43.2±6.9)歲；穿孔時間3～24 h，平均(11.7±3.9)h；穿孔直徑0.5～2.1 cm，平均(1.2±0.5)cm；十二指腸穿孔27例，胃穿孔24例。B組男30例，女21例；年齡22～68歲，平均年齡(43.0±7.1)歲；穿孔時間3～24 h，平均(11.8±3.7)h；穿孔直徑0.5～2.2 cm，平均(1.3±0.4)cm；十二指腸穿孔28例，胃穿孔23例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)B超、X線檢查等證實，符合臨床診斷標準，出現(xiàn)一定程度的腹部壓痛、反跳痛等癥狀；(3)符合手術指征，順利完成手術；(4)對研究知情、同意；(5)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并其他嚴重臟器疾??；(2)凝血功能障礙；(3)惡性腫瘤；(4)精神疾??；(5)妊娠與哺乳期女性。

1.3 方法 A組行開腹手術：氣管插管全麻，于右上腹直肌作切口，逐層開腹，了解腹腔情況，明確穿孔部位，紗布隔離穿孔部位與臨近組織，全面清理腹腔中的液體、污染物，以4-0絲線縫合穿孔部位，沖洗腹腔，放置引流管，逐層關腹，術畢。 B組行腹腔鏡手術：氣管插管全麻，患者取左側斜位，頭高足低，于臍下作切口(此為觀察孔)，建立CO2氣腹，壓力10 mm Hg，撤出氣腹針，放置腹腔鏡，直視下于左、右兩側鎖骨中線肋緣下分別放置10 mm、5 mm的Trocar，了解腹腔情況，明確穿孔部位，吸除穿孔臨近區(qū)域的滲液、膿苔，行活組織檢查排除癌性穿孔；于腹腔鏡下以4-0可吸收線縫合穿孔部位，腔內打結，覆上大網(wǎng)膜，聚維酮碘液沖洗腹腔，全面清理腹腔中的液體、污染物，留置引流管，排空氣腹，縫合切口，術后24～48 h撤管。2組術后均予以持續(xù)胃腸減壓，并服用胃酸抑制劑，禁食補液，同時根據(jù)患者的具體情況使用抗生素預防感染。

1.4 觀察指標 (1)判定標準：①顯效：癥狀消失，無消化道反應，胃鏡檢查顯示潰瘍完全愈合且未復發(fā)；②有效：癥狀基本消失，消化道反應輕微，胃鏡檢查顯示潰瘍少量存在；③無效：未達上述標準[4]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)臨床指標：手術時間、出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間。(3)胃蛋白酶：胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ?？崭共裳?離心處理后取上層血清，運用日立7180型自動生化分析儀進行檢測，試劑盒來自芬蘭Biohit HealthCare，嚴格參照試劑盒說明書操作。胃蛋白酶原Ⅰ的正常值為70～200 μg/L，胃蛋白酶原Ⅱ正常值0～20 μg/L[5]。(4)并發(fā)癥：切口感染、肺部感染、腹腔膿腫、黏連性梗阻，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 B組總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=51,例(%)

2.2 2組臨床指標比較 B組臨床指標優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標比較

2.3 2組胃蛋白酶比較 B組術后胃蛋白酶水平高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者胃蛋白酶比較

2.4 2組并發(fā)癥比較 B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較 n=51,例(%)

3 討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔的發(fā)病率高，患者年齡主要集中于20～60歲[6]。該病的病因復雜，患者常伴隨幽門螺桿菌感染，且常出現(xiàn)胃酸和胃蛋白酶的過量分泌情況，部分患者會伴有嚴重的胃黏膜侵襲腐蝕，導致病情加重，治療難度加大[7]。目前，臨床針對該病一般是在確診后積極采取外科手術治療。但對于病情輕微，身體狀況良好的患者，可先行保守治療，其指征是：病程<6 h；未出現(xiàn)空腹穿孔；不合并出血、梗阻等并發(fā)癥；腹膜炎已局限，或用水溶性造影劑檢查證實穿孔已閉合。但保守治療6 h內，若患者病情無明顯好轉，尤其是出現(xiàn)病情加重征兆者，則應及時考慮行手術治療。開腹手術是該病的傳統(tǒng)術式，效果尚可，且技術已趨于成熟，能在可視下清除腹腔膿液與分泌物，繼而有效修復穿孔部位，但該術式同時存在諸多不足，如對機體損傷較大、術中出血量多、術后并發(fā)癥多等，不利于患者恢復，尤其對于伴有慢性心肺疾病或糖尿病的患者而言，術中的創(chuàng)傷更為嚴重，并發(fā)癥也較復雜，給患者帶來了較大痛苦，因此導致其臨床應用受限[8,9]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術的優(yōu)勢突顯，主要表現(xiàn)在于：二氧化碳氣腹的建立，明顯擴大了腹腔空間，術野廣，術中觀察清晰，能有效清除腹腔殘留物；可快速、準確定位穿孔部位，有利于術前未診斷病例的及時確診，能減少漏診、誤診，確保手術治療的有效性；不開腹，疼痛輕微，且切口小，外形美觀；術中可避免腹腔臟器與外界接觸，繼而減少并發(fā)癥[10-12]。

在腹腔鏡手術中，患者一般取左側斜位、頭高足低，于左、右兩側鎖骨中線肋緣下放置Trocar，有利于暴露、吸引、縫合穿孔部位，二氧化碳氣腹的建立，并控制氣腹，能夠避免氣腹壓太高而誘發(fā)高碳酸血癥、內毒素血癥等不良后果。本研究中，腹腔鏡探查分為兩個步驟，先是初步判斷，通過置入腹腔鏡探查右側結腸旁溝和盆腔是否有混濁積液，以及肝葉下方是否有膿苔，若觀察闌尾正常，則提示闌尾無穿孔、炎癥等不良情況，其后是置入Trocar后，探查是否存在細小病變，以保證病灶處理徹底、全面。值得一提的是，術中一般不對后壁進行縫合，若患者病程較長，穿孔部位出現(xiàn)水腫，則應利用電鉤采取提拉、擺動等操作以擴大空間，有效暴露視野，直視腹腔進行處理，并保證術后腹腔沖洗徹底，以減少術后并發(fā)癥。在修補方面，腹腔鏡手術以修補穿孔為主，價格相對較低，尤其適合穿孔直徑>0.1 cm者。另外，胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者可能存在一定程度的炎性反應，因此術后應做好感染預防工作，以防炎癥加重，引起術后感染而影響術后恢復。

劉覃等[13,14]的研究報道均指出，腹腔鏡手術的臨床效果與安全性均優(yōu)于開腹手術。本研究結果中，B組總有效率是94.1%，與王瑋[15]報道的92.65%相近，且高于A組的80.4%；說明B組的總體療效優(yōu)于A組。研究結果還顯示，B組手術時間、出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間等臨床指標均優(yōu)于A組，提示B組手術情況及術后恢復效果均優(yōu)于A組，分析原因，與B組患者借助腹腔鏡進行手術，不僅實現(xiàn)了可視化操作，小切口對機體的損傷程度較輕微，術中操作避開了血管豐富的部位，能夠在一定程度上減少了術中出血量，有助于術后恢復，因此能縮短術后肛門排氣、胃腸功能恢復、下床活動以及住院時間。胃蛋白酶是人體胃粘膜分泌的活性物質，臨床根據(jù)其免疫活性的差異，將其分為胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ兩種，胃黏膜出現(xiàn)病變后，血清中的胃蛋白酶會出現(xiàn)異常變化，因此臨床上常將其用于診斷胃疾病的重要參考指標[16]。胃蛋白酶是胃十二指腸潰瘍急性穿孔的危險因素，可作為臨床評價該病治療效果的參考依據(jù)[17]。本研究結果顯示，B組術后胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ均高于A組，與伍貴祥等[18]的報道一致，提示B組患者胃蛋白酶恢復效果優(yōu)于A組。并發(fā)癥對比方面，B組并發(fā)癥發(fā)生率3.9%，低于張磊[19]報道的6%，但高于尚秀清等[20]報道的3.03%，分析原因，與手術醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與技術水平差異有關；B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，提示腹腔鏡手術的并發(fā)癥明顯少于開腹手術，安全性更高。

綜上所述，不同術式對胃十二指腸潰瘍急性穿孔的療效存在明顯的差異性，腹腔鏡手術為微創(chuàng)術式，與開腹手術相比具有手術時間短、出血量少、住院時間短、恢復快等優(yōu)勢，且能促進胃蛋白酶恢復，值得臨床應用。