宋文菊 杜新芝 張耘 張輝 閆燕

據(jù)全球統(tǒng)計糖尿病患者總數(shù)為4.63億，我國作為人口大國，糖尿病患者人口眾多，居全球首位，約占1.144億[1]。隨著糖尿病病史延長，會導致多個并發(fā)癥包括心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病神經(jīng)病變，糖尿病性腎病，糖尿病下肢動脈病變，糖尿病足。糖尿病足作為糖尿病的嚴重并發(fā)癥，嚴重時可導致截肢甚至危及生命。在糖尿病的患者，中國將近25%患者會并發(fā)潰瘍，80%糖尿病患者下肢截肢是由足部潰瘍引起的，糖尿病足潰瘍死亡率高達11%，而截肢患者死亡率高達22%，成為糖尿病患者致殘及致死的主要原因之一[2]。糖尿病足潰瘍創(chuàng)口為中通常有多種微生物，如細菌等。而暴露的無活力的組織為微生物的繁殖提供了良好的環(huán)境。細菌的繁殖可以產生生物膜，其為一種多聚糖-蛋白質復合物，細菌菌群隱藏其中成為細菌生存的保護層，并可導致抗生素抵抗，最終延緩或阻礙了創(chuàng)口的愈合。慢性創(chuàng)口的愈合需要合理的創(chuàng)面處理，包括清創(chuàng)術和控制感染。慢性創(chuàng)口必須轉變成急性的有愈合條件的創(chuàng)口環(huán)境，也就是必須通過清創(chuàng)術清除創(chuàng)口內異物、壞死和缺血組織，減輕創(chuàng)口的感染，從而既有利于臨床醫(yī)師評價潰瘍的嚴重性及深度，也可據(jù)此采取相應的治療措施[3]。清創(chuàng)的次數(shù)、頻率視創(chuàng)口面發(fā)展情況而定，清除變性壞死肌腱，盡量避免損傷正常組織；消滅潛行死腔，排除深部積膿，保持引流通暢為目的。在糖尿病足潰瘍患者的臨床護理中，適當?shù)臎_洗和清創(chuàng)可促進潰瘍創(chuàng)面的愈合，對提高患者的生活質量有積極作用。目前，這項研究已經(jīng)完成，相關成果已經(jīng)匯編。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月我院接受治療的226例糖尿病足患者為研究對象，隨機分為觀察組(n=126)和對照組(n=100)。2組性別比、平均年齡、病史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經(jīng)過臨床診斷及病理檢測確診患有2型糖尿病患者；②癥狀符合《糖尿病足(肢端壞疽)臨床診斷與治療新概念》中關于糖尿病足制定的診斷標準；③年齡：40～80歲；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并肝、腎等器官功能障礙及嚴重營養(yǎng)不良患者；②糖尿病重癥患者；③具有出血傾向患者；④其他原因所致的足部潰瘍疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用蠶食清創(chuàng)術。

1.3.2 觀察組：在蠶食清創(chuàng)的基礎上進行負壓閉式引流。徹底清創(chuàng)后，保持空腔開放，切除壞死組織。根據(jù)患者傷口的形狀和面積，制作合適的VSD泡沫，同時保留引流管的長度，將所構建的半透膜覆蓋在患者潰瘍表面，閉合傷口，連接負壓引流裝置，并附加持續(xù)負壓吸引[4]。在治療過程中，密切觀察患者在VAD材料下的肉芽生長情況，以確定是否進行下一次皮膚移植。對于深部感染和大傷口的患者，需要根據(jù)分泌物的多少更換VSD材料，直到傷口愈合[5]。

1.4 觀察指標 (1)觀察不同Wagner分級，入選患者血紅蛋白(Hb)、C-反應蛋白(CRP)，紅細胞沉降率(ESR)、白蛋白(Albumin)水平變化；Wagner分級將患者病足程度分為0～5級，其中出現(xiàn)潰瘍危險，但當前還未出現(xiàn)潰瘍視為0級；而皮膚淺表出現(xiàn)潰瘍，但目前未受到感染視為1級；皮膚出現(xiàn)深部潰瘍，并有筋膜，無腫膿和骨受累情況視為2級；皮膚有深度潰瘍及膿腫，骨受累導致骨髓炎視為3級；而皮膚表面有局限性壞疽，足尖及遠端有較大范圍感染視為4級；而出現(xiàn)全足壞疽，病變情況嚴重則判斷為5級[6]。(2)統(tǒng)計2組患者治療后換藥次數(shù)、抗生素使用時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間，并以創(chuàng)口表面干結，無須換藥為愈合標準。(3)采用免疫組織化學染色法測定創(chuàng)面中轉化生長因子-β(TGFβⅠ)和其Ⅱ型受體(TβRⅡ)陽性指數(shù)，其數(shù)值越高表示生長因子生成越多。

2 結果

2.1 不同Wagner分級患者實驗室數(shù)值比較 隨著Wagner分級增加，WBC、CRP，ESR等各項炎癥指標隨之升高；Hb、Albumin等營養(yǎng)指標隨著Wagner分級的增加而減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同分級患者的實驗室數(shù)值分析

2.2 2組治療效果比較 觀察組治療后換藥次數(shù)、抗生素使用時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間均優(yōu)于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療效果比較

2.3 2組生長因子水平比較 治療前，2組TGFβⅠ指數(shù)、TβRⅡ指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7 d后，觀察組TGFβⅠ指數(shù)、TβRⅡ指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

糖尿病患者有下肢感染、潰瘍和(或)深部組織損傷，病因有：(1)神經(jīng)病病變：感覺、運動和自主神經(jīng)病變；(2)血管病變；(3)循環(huán)障礙；(4)免疫障礙；(5)皮膚中促進皮膚生長的胰島素生長因子-1(IGF-1)減少有關。糖尿病足潰瘍是葡萄糖代謝紊亂的前因和多因素作用的結果[7，8]。臨床表現(xiàn)為不同程度的足部潰瘍、感染、壞疽，甚至破壞骨關節(jié)系統(tǒng)。如果不及時積極治療，會導致潰瘍面擴大，骨關節(jié)系統(tǒng)嚴重受損，病程長且反復，肢體病變引起局部壞死時，組織修復困難。導致截肢、死亡等各種嚴重后果。因此，有效促進潰瘍創(chuàng)面愈合，對預防潰瘍的持續(xù)發(fā)展，降低截肢率具有重要意義[9]。

表4 2組生長因子水平比較

糖尿病足部潰瘍是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。潰瘍是一種經(jīng)久不愈的傷口，表現(xiàn)為皮膚缺損，皮膚下面的脂肪、肌肉和骨外露。我國糖尿病患者接近1.4億人，每10個糖尿病患者中就有1個人發(fā)生過足部潰瘍[10]。

清創(chuàng)術是一種常用的外科技術，除去創(chuàng)面內的異物及血凝塊，切除創(chuàng)面內失活組織，對創(chuàng)緣做必要的修整，保證排液通暢，力求使新鮮污染創(chuàng)面轉變?yōu)樾迈r手術創(chuàng)面，以達到清潔傷口、降低感染率等目的，爭取一期愈合[11]。但糖尿病足潰瘍因血糖長期控制不好，局部組織缺血和神經(jīng)病變變得難以愈合，常規(guī)清創(chuàng)更具侵襲性，且易導致清創(chuàng)過度或其他機械損傷，出現(xiàn)創(chuàng)面擴大，進行性壞死，這不利于傷口上新肉芽的生長、傷口愈合，并在一定程度上增加了感染機會。蠶食清創(chuàng)術是一種分階段進行的清創(chuàng)方法[12]，在臨床上，清創(chuàng)是根據(jù)患者受影響區(qū)域的特點進行的，如血液供應、潰瘍面積和潰瘍程度。遵循由軟至硬，從周邊至中央，少量多次清除壞死組織。延緩壞死組織向深部肌腱及肌肉組織擴散，避免了一次性大清創(chuàng)造成損傷過大而不利于傷口愈合的缺點。待血供恢復后再進行全面清創(chuàng)，確保清創(chuàng)效果不致使傷口擴大，而血供恢復更有利于肉芽再生，從而促進傷口愈合。

封閉式負壓引流技術又稱負壓創(chuàng)面治療技術，是指用內含有引流管聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(VAD輔料)來覆蓋或填充皮膚，軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種治療方法[13，14]。對治療難愈合的創(chuàng)面或傷口，對治療潰瘍、褥瘡、糖尿病足、化膿性感染、手術后切口感染、血腫及積液等具有重要意義，效果顯著。封閉式負壓引流技術治療過程包括清創(chuàng)、控制水腫，減少滲出，減少局部細菌數(shù)量，以及改善局部血供將創(chuàng)面大量的滲出持續(xù)引流，從而減輕了局部的水腫[15]，因這些滲出液中存在大量感染壞死物質，以及細菌，因而能同時有效的降低局部細菌的數(shù)量，進而促進局部血液循環(huán)，使創(chuàng)面條件得到改善，通過負壓產生的機械牽拉物理效應，替代了正常的細胞外基質，刺激細胞增殖的作用局部細胞的增殖標志著機體重新開始了創(chuàng)面愈合的過程，創(chuàng)面的滲出液中存在大量的蛋白水解酶，特別是金屬蛋白和細胞因子，這些物質消弱了細胞外基質對于創(chuàng)面愈合的作用，封閉式負壓引流技術能夠及時清除此類毒素物質，為創(chuàng)面愈合提供了條件[6，16]。

良好的清創(chuàng)引流是治療糖尿病足潰瘍的關鍵[17]。蠶食清創(chuàng)比傳統(tǒng)手術清創(chuàng)更有效。結合閉式負壓引流，可加速血液供應恢復，降低感染風險。其協(xié)同作用對糖尿病足潰瘍的治療具有重要意義。余文林等[18]研究表明以156例糖尿病足潰瘍患者為研究對象，在常規(guī)綜合治療的基礎上，根據(jù)不同患者的血供、創(chuàng)面及組織壞死特點，采用蠶食清創(chuàng)進行清創(chuàng)治療，并輔以閉式負壓引流技術和植皮或皮瓣修復。結果4例失訪患者行手術切除，152例潰瘍經(jīng)治療痊愈，平均治療時間僅56 d。結果表明，蠶食與清創(chuàng)聯(lián)合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍。階段性、漸進性清創(chuàng)結合閉式負壓引流能有效防止清創(chuàng)過度導致潰瘍擴大，建立良好的創(chuàng)面微環(huán)境。有利于肉芽再生和創(chuàng)面愈合，為以后的修復治療提供良好的依據(jù)，從而提高臨床治愈率。

TGFβ在創(chuàng)傷愈合、纖維化癥、胚胎發(fā)育、免疫調節(jié)及腫瘤發(fā)生中起重要作用[19]。在傷口愈合過程中，轉化生長因子TGFβ是最重要的細胞因子，TGFβ參加了炎癥期、肉芽組織形成期、瘢痕形成期[20]。TGFβ是一種多功能的蛋白多肽，增加基質合成，阻止已合成的ECM降解，亦可對MMPs和TMPs進行調控，他們的表達調控和定時釋放與糖尿病足潰瘍愈合直接相關[21]。本研究表明與對照組相比，觀察組的TGFβⅠ指數(shù)為(5.3±1.3)，TβRⅡ指數(shù)為(13.5±1.1)，對照組的TGFβⅠ指數(shù)為(5.1±1.2)，TβRⅡ指數(shù)為(13.4±1.8)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7 d后，觀察組的TGFβⅠ指數(shù)為(35.2±1.8)，TβRⅡ指數(shù)為(42.4±2.9)，對照組的TGFβⅠ指數(shù)為(6.5±1.3)，TβRⅡ指數(shù)為(15.1±2.3)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

由本研究的結果可知，對于治療效果進行對比分析，觀察組治療后換藥次數(shù)為(2.2±0.3)次、抗生素使用時間為(5.6±3.1)d、創(chuàng)面愈合時間為(28.5±10.1)d及住院時間為(25.6±3.3)d，對照組治療后換藥次數(shù)為(5.1±0.2)次、抗生素使用時間為(12.9±2.9)d、創(chuàng)面愈合時間為(62.4±9.8)d及住院時間為(46.1±2.7)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由研究結果可知，蠶食清創(chuàng)法聯(lián)合封閉負壓引流術換藥次數(shù)少、抗生素用藥時間短、創(chuàng)面愈合時間短，促進糖尿病足的潰瘍愈合。

蠶食清創(chuàng)結合封閉負壓引流治療糖尿病足潰瘍療效顯著，有利于改善血液循環(huán)和創(chuàng)面微環(huán)境，促進肉芽生長和創(chuàng)面愈合，降低潰瘍惡化和截肢的風險，減少臨床醫(yī)生工作強度，不用每日換藥，可5～7 d換藥1次。減少醫(yī)療費用。此外，糖尿病足潰瘍是多種因素共同作用的結果，血糖控制不良是主要原因[22]。因此，在糖尿病足潰瘍的治療中，需要加強血糖管理，避免糖尿病足潰瘍的持續(xù)惡化或復發(fā)。

綜上所述，在糖尿病足患者中應用清創(chuàng)術聯(lián)合負壓封閉引流術治療，效果顯著，在臨床應用及推廣具有很大意義。